基于校企合作模式的“健康保险核保理赔”课程案例库建设探索

摘 要 课程案例库建设是案例教学的基础和前提。校企合作模式因注重学生知识与技能、理论与实践的深入融合，为案例库建设及案例教学实施提供了科学的方法论，必将促进健康保险核保理赔人才素质的显著提升。

关键词 校企合作 核保 理赔 案例库

中图分类号：G642 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.10.032

Exploration on the Construction of Case Library of "Health Insurance

Underwriting Claims" Course Based on School-enterprise Cooperation Mode

JIANG Lesheng

（School of Economics and Management， Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang， Jiangxi 330004）

Abstract The construction of the course case library is the basis and premise of case teaching. The school-enterprise cooperation model provides a scientific methodology for the construction of case bases and case teaching because of the in-depth integration of students' knowledge and skills， theory and practice， and will certainly promote the significant improvement of the quality of health insurance underwriting claims.

Keywords school-enterprise cooperation； underwriting； claims； case library

健康保險是指以被保险人的身体为保险标的，被保险人在遭受疾病或者因意外事故受到伤害时发生的医疗费用支出和收人损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。[1]

1 健康保险核保理赔人才培养的现状

1.1 核保与理赔

核保与理赔是健康保险经营的关键环节，掌控保险现金流的入口和出口，并最终决定着保险企业的风险控制水平、盈利能力以及企业信誉。核保是对可保风险的选择和分类，以达成承保条件与风险状况相匹配的过程。简言之，核保就是审核承保条件。理赔是受理报案、现场查勘、责任认定、赔款理算等过程，是对保险合同的履行。保险公司要赔付得快速、准确、合理，离不开规范的理赔流程、高超的理赔技术和高素质的理赔人才。

1.2 健康保险核保理赔人才培养的现状

我国健康保险经营已由附加险业务向主险业务转化，并走向专业化发展之路，经营主体不断增多，市场规模不断扩大。随着健康保险业的快速发展，保险市场对核保理赔人才需求的数量和质量明显提升，健康保险能否实现可持续发展，核保理赔人才培养显得尤为重要，而目前健康保险核保理赔人才培养远远落后于行业发展的步伐。表现在：校企合作力度不够，高校注重自身人才数量的扩张，而对保险企业所需人才质量重视不够；高校教师缺乏核保理赔优质案例库，并很少接受来自全行业高水平的核保理赔案例培训，在一定程度上显著制约人才素质的提升；健康保险核保理赔相关教材奇缺，教材采用的案例未体现知识性、典型性和时效性，难以适应核保理赔岗位实际需求。

2 校企合作人才培养与案例库建设

2.1 校企合作人才培养

校企合作是由高校和企业利用各自的优势资源，以市场需求为导向，注重知识和技能相结合的人才培养模式。校企合作不仅有效地解决了学生顶岗实习和就业问题，也为“双师型”教师培养提供了现实保障。国外校企合作培养人才取得了许多成功的经验。德国的“双元制”模式，是由企业和职业学校共同制定培训大纲，以企业定向培养为主。美国的“合作教育”模式，是由学校根据市场需求开办专业，并与企业签订合作合同，突出企业实践的重要性，学生一半左右的教学时间在企业劳动。英国的“工读交替”模式，是一种“理论-实践-理论”的人才培养模式。日本的“产学官相结合”模式，不仅有企业和学校两个教育主体参加，政府也通过颁布法规促进校企合作的实现。澳大利亚TAFE体系，是“以能力为本位、以职业化为导向”，TAFE的终身教育和立交桥形式的教育体系在招生中没有年龄限制，[2]有利于保障劳动者知识和技能的适时更新。

校企合作以其独特优势受到现代高等教育的青睐，成为高等教育人才培养和创新的重要方向。[3]通过采取该模式，达到学生、企业、学校与行业多方共赢。[4]国外校企合作培养人才的成功经验也为我国“健康保险核保理赔”课程案例库建设提供了有益的借鉴。

2.2 课程案例库建设及其意义

案例教学法因具有高度的仿真性、能动性和创造性，可全面激发师生的创新能力，已成为世界范围内培养高层次人才的重要方式。[5]案例库建设是案例教学的基础和前提，是联系健康保险理论教学与实务操作的桥梁和纽带，也是提升核保理赔人才职业技能的关键。迄今为止，我国已有40余所医学院校开办健康保险或医疗保险专业，其中就有开设“健康保险核保理赔”课程。而目前该课程仅有的教材是，由科学出版社2015年出版的《健康保险核保与理赔》教材。这本教材在相应章节列出了一定数量案例，对教学内容起到充实作用。但案例数量仍显不足，案例质量参差不齐。其中不少案例要么过于陈旧，偏离了健康保险发展实际，要么案例与教学内容联系不够紧密，案例不具有代表性、典型性，难以收到应有的效果。

校企合作模式的案例库建设的意义。“健康保险核保理赔”课程是健康保险专业的核心课程，关乎保险学、医学、法学等多学科知识融合，课程学习跨度大、难度深。核保理赔的实践性、复杂性、综合性等特点迫切要求推行案例教学，而案例教学的基础在于案例库的建设。校企合作模式的案例库建设，通过来自保险实务的典型案例及时更新、添加到案例库中，成为鲜活的教学资源；有利于实现了教学资源共享，教师可以根据各自的教学风格，从案例库中各取所需；有利于丰富核保理赔课程教学内容，提升案例教学质量和水平，促进学生主动投入实践案例。校企合作模式的案例库建设，将有效强化知识与能力并重、理论与实践结合，从而增强学生的核保理赔职业技能，促进复合型、应用型健康保险人才综合素质的提高。

3 案例库建设的思路及其核心指标体系

3.1 案例库建设的思路

首先，案例库建设是一个系统工程，应牢牢把握校企合作这一重要抓手。案例编写的师资构成既要包括学界的健康保险教育专家学者，又要涵盖业界的健康保险实务能手，确保案例库建设既有理论高度，又有实务根基；既能体现健康保险发展前沿，又能落实岗位技能需要。其次，案例来源应体现校企合作内涵。案例库建设的重要工作内容之一，就是对原始案例的收集、整理与分类。案例来源渠道的多元化，有利于丰富案例的构成。常见的案例来源渠道有行业实践、网络、学术期刊、教科书、电视、报纸等，而健康保险行业实践中的众多典型案例，因其时效性强且紧扣保险实务，经过精选、加工，这些案例往往能够成为案例库中的优质案例。再次，注重案例编写的规范性。案例编写的根本目的是服务教学需要，促进人才综合素质的提高。案例应涵盖该课程所有知识点和的重难点，案例数量为30个左右比较合适。案例编写必须遵循统一的体例和提交格式，包括每个案例内容的字体、字号、行距等的具体规定。案例的构成包括哪些基本要素，如案情简介、核保/理赔分析、核保/理赔结论、本案思考等。最后，案例的编写应体现案例的知识性、典型性和时效性。案例的知识性即案例编写应把握专业知识、课程理论的深度，一定难度的案例和系统的知识更能吸引学生参与课堂的探究热情。案例的典型性即案例收集、精选、编写时应注重具有现实意义和代表性强的案例。案例的时效性即在案例编写中，因“健康保险核保理赔”课程涉及保险学、医学和法学等多个学科，故案例编写应紧跟保险行业的发展动态、现代医学的最新进展和核保理赔相关法律法规的修订删减，[6]这些变化应及时反映到案例内容之中。

3.2 案例库建设的核心指标体系

核心指标体系是案例库建设质量和评价判断的客观依据。通过以上案例库建设的思路分析，结合与教学一线的核保理赔资深教师座谈与沟通，并走访保险业界核保理赔岗位能手和部门领导，同时借鉴已有的研究成果，[7]設计出“健康保险核保理赔”课程案例库建设的核心指标体系（见表1）。

综上，校企合作模式因注重学生知识与技能、理论与实践的深入融合，为课程案例库建设及案例教学法的开展提供了科学的方法论，并促进复合型、应用型健康保险核保理赔人才培养质量的提高。

基金项目：本文系江西中医药大学教学改革重点课题资助项目的阶段性研究成果（项目编号：2016JZZD-5）

参考文献

[1] 王萍.我国商业健康保险的发展困境及对策初探[J].上海保险，2014（3）：9-11

[2] 周强，姜向阳，高艳红.保险行业校企合作的路径选择[J].中国电力教育，2011（31）：25-27.

[3] 李海军，高书杰.医疗保险专业校企合作共赢与长效机制[J].经管研究，2013（4）：128-130.

[4] 曹云波.保险专业人才培养之校企合作模式探讨[J].时代金融，2010（11）：130-132.

[5] 李变兰，田琳，肖荣等.案例教学法的支持系统——案例库建设[J].中国高等医学教育，2008（10）：108-109.

[6] 江乐盛，金志英，吴海波.法医学在保险理赔中的实践与探索[J].中国卫生事业管理，2015（4）：271-272；278.

[7] 周梅妮.张振威.高校案例库建设评价指标体系研究[J].西南交通大学学报.2008（3）：101-104.