胸腔镜手术治疗肺磨玻璃结节16例

随着影像计算机断层扫描技术的发展和人们对于健康体检的重视，肺部磨玻璃结节(ground-glass opacity,GGO)检出率逐年递增[1]，根据其内成分及密度不同又可分为纯磨玻璃结节(pure GGO,pGGO)和实性结节(mixed or part-solid GGO,mGGO)。GGO恶性病变比例较高，mGGO恶性病变比例更高，手术切除有积极意义[2]。本研究回顾性分析16例肺GGO患者实行胸腔镜手术切除的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月至2017年10月安徽中医药大学第一附属医院胸外科行胸腔镜手术切除的16例肺GGO患者的相关资料，其中男性7例，女性9例，年龄52～79岁，平均(61.4±10.7)岁；结节位于右肺上叶5例，右肺下叶3例，左肺上叶2例，左肺下叶6例；结节直径7～27 mm，平均(12.5±2.5)mm；除1例患有直肠癌恶性肿瘤外，其余均无恶性肿瘤病史。

1.2 术前评估 患者均无手术禁忌证，无明显胸腔粘连，适合腔镜手术。影像学检查未见其他部位可疑病变，多为单发病灶，其内均有实性成分，部分病灶有毛刺及胸膜凹陷征像，行肺窗多平面三维重建以定位。

1.3 手术方法 患者入手术室后均行双腔气管插管静吸复合全麻，健侧卧位，进胸后阻断患侧肺通气。依据术前影像定位及术中手指探查，对于结节邻近脏层胸膜的病例行胸腔镜(video-assisted thoracic surgery,VATS)下直线切割缝合器楔形切除肺结节，而对于位置较深的微小结节直接行结节所在肺段切除，标本送检行快速冷冻切片病理检查，根据病理结果及心肺功能状况再选择相应的肺及淋巴结切除方式。

2 结果

2.1 手术方式 2例炎性病变及1例转移性腺癌采用VATS肺楔形切除；9例直径>10 mm的恶性结节采用VATS肺叶切除和系统性淋巴结清扫；4例直径<10 mm的恶性结节采用VATS肺段切除和选择性淋巴结采样(淋巴结采样为第10、11、12组)，其中，左肺上叶前段1例，左肺上叶尖后段1例，左肺下叶背段1例，右肺上叶后段1例。

2.2 病理结果 16例GGO中炎性病变2例，浸润性腺癌11例，微浸润腺癌1例，原位腺癌1例，转移性腺癌1例，恶性病变占87.5%，清扫的淋巴结均未出现转移。

2.3 治疗效果 16例患者术后均未出现严重并发症，术后随访1～30个月，平均(14.7±9.8)个月，除1例直肠癌肺部转移性腺癌术后4个月出现椎体转移外，其余无复发和转移情况。

3 讨论

肺部GGO多为患者体检时发现，CT上多表现为边界模糊且密度轻度增高的磨玻璃影，或可见血管及支气管影。日本一项肺GGO的前瞻性研究[3]表明，pGGO多为良性病变，病理类型为炎症、出血灶及非典型腺瘤样增生。而伴随实性成分增多的mGGO恶变比例明显增高[4]，病理类型多为原位腺癌、微浸润腺癌及浸润腺癌。本研究中，患者术前影像检查结果显示以mGGO居多，术后恶性病变占87.5%，说明GGO尤其是mGGO,常提示肺腺癌[5]，应引起临床高度重视，尽早手术切除。肺部GGO是否均应手术治疗，目前观点不统一，具体需结合患者身体状况、年龄及结节大小，有无毛刺、分叶、充气征、血管集束征等综合判断。对于GGO患者应定期随访，在危险因素存在下，GGO可能会发生恶变，具体表现为pGGO发展为mGGO[6]。

胸腔镜手术因对胸壁的损伤小，术后疼痛轻，对患者心肺功能的保护优势明显[7]，目前在胸外科肺癌治疗中已广为普及，而肺叶切除+系统性淋巴结清扫仍被认为是肺癌的标准术式[8]。但随着以肺GGO为表现的早期肺癌病例不断增多,传统的肺叶切除手术方式受到挑战。有研究[9]表明，肺GGO病灶可采用肺段切除，其治疗效果不亚于肺叶切除。Yoshida等[10]对101例GGO患者行肺段切除并追踪随访88个月，未出现复发和转移的病例。GGO直径较小，范围相对局限，对于高龄、心肺功能不佳的患者，肺段切除能最大限度的保留健康肺组织，有助于术后肺功能的恢复，提高患者的生活质量[11]。但相对于肺叶切除，肺段切除对术者有更高的要求，关键在于：①术前需精准定位，可借助CT多平面三维重建以明确GGO位置；②熟悉肺段的解剖结构，尤其是血管和支气管的走行及毗邻关系；③保证切缘距离GGO≥2 cm；④严格解剖肺段切除，通过“膨肺萎陷法”明确肺段边界。

淋巴结转移是影响肺癌手术患者预后的重要因素，对术中病理检查为恶性病变的GGO如何行淋巴结清除尚无统一认识。研究[12]认为，以GGO为早期表现的肺癌不易出现淋巴结转移，预后较好。章智荣等[13]研究也显示，对于表现为GGO的Ⅰ期肺癌患者来说，淋巴结转移率极低，47例患者中仅1例出现肺门淋巴结转移。Lee等[14]对GGO 样肺癌进行研究并提出，术中没有进行系统淋巴结清扫的患者，5年生存率达100%，与已进行淋巴结清扫的患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对于肺GGO患者的手术治疗，虽不必进行系统性淋巴结清扫，但需行淋巴结采样，尤其是对肺门(第10组)、叶间(第11组)、肺叶(第12组)、段间(第13组)淋巴结常规送检，一旦出现淋巴结转移，需变更手术方案为“肺叶切除+系统性淋巴结清除”。

综上所述，肺GGO恶性病变比例高，早期选择胸腔镜微创手术有积极治疗意义，手术损伤小,恢复快,预后好,值得临床推广。

[1] 韦诗友,赵珂嘉,郭成林,等.肺磨玻璃结节的外科诊断和治疗分析-附663例报告[J].四川大学学报(医学版),2017,48(3):359-362．

[2] 王通,闫天生,万峰,等.胸腔镜治疗肺部微小结节(129例报告)[J].中国肺癌杂志,2017,20(1):35-39.

[3] KAKINUMA R,NOGUCHI M,ASHIZAWA K,et al.Natural history of pulmonary subsolid nodules:a prospective mul-ticenter study[J].J Thorac Oncol,2016,11(7):1012-1028.

[4] 初向阳,侯晓彬,张连斌,等.CT引导下Hook-wire定位肺磨玻璃样微小结节微创切除的临床研究[J].中国肺癌杂志,2014,17(12):845-849.

[5] SAKAIZAWA T,YOSHIZAWA A,NISHIMURA H,et al. A case of pulmonary squamous cell carcinoma revealed ground glass opacity on computed tomography[J].J Thorac Oncol,2015,10(8):1229-1230.

[6] 刘耀波,冯涛,李京玉,等.直径≤3cm肺磨玻璃结节的临床相关研究进展[J].大连医科大学学报,2017,39 (3):300-304.

[7] 张艳娇,高禹舜.肺癌胸腔镜肺叶切除、胸腔镜肺段切除与开胸肺叶切除术后对肺功能影响的研究[J].中国肺癌杂志,2016,19(10):700-704.

[8] 翁贤武,梁诚之,林培峰,等.单孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效分析[J].中华全科医学,2017,15(6):977-979.

[9] PEDERSEN J H,SAGHIR Z,WILLE M M,et al.Ground-glass opacity lung nodules in the era of lung cancer CT screen-ing:radiology,pathology and clinical management[J].Oncology (Williston Park),2016,30(3):266-274.

[10]YOSHIDA J,ISHII G,HISHIDA T,et al.Limited resection trial for pulmonary ground-glass opacity nodules:case selection based on high-resolution computed tomography-interim results Jpn[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(7):677-681.

[11]毛宇,郭伟,黎明,等.计划性亚肺叶切除术的肺功能的影响[J].中华胸部外科电子杂志,2017,4(2):101-106.

[12]HEUVELMANS M A, WALTER J E, OUDKERK M.Management of subsolid pulm onary nodules in CT lung cancer screening [J]. Expert Rev Respir Med,2018,12(1):1-3.

[13]章智荣,毛友生,赫捷,等.临床I期非小细胞肺癌淋巴结转移规律和清扫方式的探讨[J].中华肿瘤杂志,2014,36(7):536-540.

[14]LEE H Y,CHOI Y L,LEE K S,et al.Pure ground-glass opacity neoplastic lung nodules:histopathology, imaging,and management[J].AJR Am J Roentgenol,2014,202(3):W224-W233.