颌后入路治疗下颌升支部骨折疗效分析

卢迪



·临床经验·

颌后入路治疗下颌升支部骨折疗效分析

卢迪

目的：探讨经颌后切入路行治疗下颌骨升支部骨折不同程度以及不同类型骨折的临床效果。方法：对收治的36例经颌后入路行治疗下颌骨升支部骨折切开复位内固定术患者资料进行回顾性分析，评价患者张口度、开口型、咬牙合关系、面部表情肌功能等临床指标。结果：36例患者术后张口度、咬牙合关系、开口型均可恢复正常，均无面瘫、畸形病例出现。手术后3个月复查CT片显示下颌升支部复位，骨折断端无畸形生长或裂开。结论：经颌后切入路治疗下颌骨升支部不同类型及不同程度骨折，能充分保护面神经分支，最大程度减轻对腮腺腺体创伤.且能达到下颌升支部复位和坚固内固定的疗效。

下颌升支骨； 骨折固定术，内； 颌后入路

下颌骨分为体部以及升支，两侧的体部在正中联合，升支部下缘与下颌骨下缘相联合的地方称为下颌角，升支部上缘后方的骨性凸起是髁状突。下颌骨升支部骨折中，髁状突和下颌角骨折比较常见，而且其解剖特点，在临床诊断中，常常采取X线和CT检查来判定骨折的部位及类型，对于下颌骨升支骨折由于其骨折深度与部位及角度的特殊性[1]，一般手术治疗时，传统口外入路不仅切口长，而且对于神经下领缘支和腮腺体有一定的损伤。因此我院使用颌后入路对于下颌骨升支部的骨折进行手术内固定术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2013年9月-2016年3月我院收治的接收颌后入路行内固定术的36例下颌骨升支部骨折患者为研究对象,其中男20例，女16例，年龄20～69岁,平均年龄(53.5±2.36)岁。其中粉碎性骨折为9例，一般完全性骨折为27例。其中又分为对位良好未成角的为12例，骨折断端不同程度成角畸形与断端分离及断端嵌入的共24例。36例患者均无精神异常，无陈旧性骨折，无孕期妇女，无感染性疾病，无严重的吸烟与吸毒史，无慢性疾病。

1.2 方法 采用改良设计后颌后入路方法由耳垂下经胸锁乳突肌前缘续而向下前行，开口长约4.3cm，切开皮肤以及皮下组织，为保护耳大神经，将于耳大神经前向颈深筋膜作一条斜形开口。并向后牵拉固定胸锁乳突肌、耳大神经，使颌后静脉、腮腺下极充分显露出来[2]，再向前上牵拉固定颌后静脉，将腮腺下极向上牵开。这样面神经下领缘支、颊支等分支便可以保护在前方被牵引的组织里面。其余组织下个上端轻轻牵拉，这样将下颌骨完全暴露，骨折情况一目了然。将骨折两断端对其并检查无缝隙以及咬牙合关系是否正确。待确定好对位无异常后，将骨折两个断端使用小型的钻4孔4钉固定钛板，若是上肢部中段及上肢角一般性完全骨折复位术与上述无异，只是需要注意其是否对位良好以及固定板孔数以及钉术要由骨折大小作相应的改变，且注意分离断是否存在旋转移位。上肢角骨折还需注意在固定术时孔钉的深浅以及角度，否者将使患者在术后无法正常咬合及张口，将对患者的生活造成二次伤害。若是粉碎性骨折患者在手术时应注意小骨片的探寻，避免漏诊的分离骨片对患者的康复造成不必要的影响。还需重点注意小骨片的复位，其对位对线相对一般性骨折要仔细，寻找到其剥离的部分还需注意是否旋转移位[3]。术中所有类型、程度的骨折都应检查周围是否有波及性的不完全以及完全尚未分离的骨折。术后包扎于无菌护理也是手术恢复的重点，将采用无菌加压包扎1星期左右。术后应提醒患者留院观察，根据不同患者固定术后的恢复情况建立医嘱，随时观察患者咬牙合情况，根据稳定程度可让患者进食清淡流食。

1.3 术后的康复 在患者实施颌后入路行下颌升支固定术后的15d，30d，3个月进行康复调查，记录期间不同患者的开口型，咬牙合度以及面部肌肉运动态。复查还应进行CT扫描，平片拍摄，了解其术后康复情况以及固定板是否脱离。

1.4 评价指标 15d均观察伤口愈合情况，手术疮面是否化脓、感染[4]。30d检查固定术后患者咬牙合是否正常，骨折端骨痂是否生成，断端对位是否良好。3个月检查患者是否能自主运动面部肌肉以及咬牙合关系，观察其张口型，腮腺是否正常。检查患者生理机能恢复的同时注意重点检查其术后骨折断端的愈合情况是否产生对位不良以及畸形愈合。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0软件进行数据处理，计数资料以(n，%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组36例患者中手术成功率为99%，其中手术中难度较大的移位以及粉碎性骨折患者在6例。6个月后患者康复情况轻度骨折以及完全性对位良好性骨折恢复后无面部机能活动障碍的21例，轻度活动障碍的11例，中度活动障碍及待恢复的4例。患者各个时期张口度、开口型、咬牙合关系、面部肌肉活动恢复情况，见表1。

表1 患者术后2周恢复情况 (例)

表2 患者术后1个月恢复情况 (例)

表3 患者术后3个月恢复情况 (例)

从表1～表3可看出，在后期恢复情况中2周～1个月期间是恢复增长期，3个月后患者恢复情况良好未存在太大面部生理机能困难。同时也是恢复关键期，其间患者的护理情况以及平时的恢复情况医生应该重点关注，以确保其恢复到最佳。

3 讨论

下颌骨升支部骨折中，髁状突和下颌角骨折比较常见[5]，而且其解剖特点，在临床诊断中，常常采取X线和CT检查来判定骨折的部位及类型，对于下颌骨升支骨折由于其骨折深度与部位及角度的而特殊性，一般手术治疗时，传统口外入路不仅切口长，而且对于神经下领缘支和腮腺体有一定的损伤。且多发生于骸突颈部。颌后入路行下颌升支骨折内固定术是面部骨折常见的固定术，其优势在于可避开面部神经对面部骨折处进行手术复位，由于伤害小，风险较小,应用较为普遍。但我们在基本颌后入路行下颌升支骨折内固定术的基础上研究出了改良的切口方法，使其伤害降到了最低，风险也达到最小。但手术中伤口面积大小仍然是值得深究的一个问题，尽可能将骨折较轻的患者的伤口缩到最小。

颌后入路行下颌升支骨折内固定术是目前对于下颌骨升支骨折治疗的最为安全以及恢复最为快速的手术的治疗方法。对于颌后入路行下颌升支内固定术后的成年患者来说咬牙合关系的轻度障碍是最常见的问题，X线平片显示髁突骨折断端严重成角、错位的患者，一般采取开放性手术治疗，使其咬牙合关系恢复正常以及提升正常的升支高度[6]。在本资料中发现不同年龄阶段的患者在手术后恢复期间有不同的效果，年纪相对较大的患者由于骨质疏松的关系在本次术后恢复期恢复效果仍存在很大的难度。对于部分下颌升支无松质骨结构的患者，临床医生工作中对于此类患者应该高度重视，因为单纯的密质骨结构使长距离的隧道制备难度增大，并且这样一类患者的下颌升支部相对较短小，骨板较薄，容易发生侧穿及劈裂，大大影响手术效果，所以不主张这类患者采用这种手术方法，若一定要采用必须由经验相当丰富的医师严谨执行[7]。另有部分下颌升支在下颌孔水平即升支中份含有松质骨结构，而在其上方或下方无松质骨结构[8]，此类患者治疗需谨慎。

[1] 薛桂平，周正炎，郑少强.下颌升支骨折的影像学检查[J].复旦学报(医学版),2004,31(2)：197-198.

[2] 田荣祥，滕海燕，任玉峰，等．经颌后切口入路治疗骸突骨折[J]．口腔颌面外科杂志，2015,25(1):66-67.

[3] 冯振明．小切口入路治疗下颌升支骨折23例分析[J]．山西医药杂志(下半月刊)，2011，40(3)：261-262.

[4] 刘云涛，宫大连，王洪云．成人下颌升支骨质结构的应用解剖研究[J]．海军医学杂志，2001,22(3):205-207.

[5]MORREYF.骨科标准手术技术丛书[M].屠冠军，译.2版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005:49-64.

[6] 邱蔚六．口腔颌面外科理论与实践[M]．北京:人民卫生出版社，1998：499-502.

[7]WILSONIF,LOKEHA,BENJAMINCI，etal.Prospectivecomparisonofpanoramictomography(zonography)andhelicalcomputedtomographyinthediagnosisandoperativemanagementofmandibularfractures[J]．PlastReconstrSurg,2001,107(6)：1369-1375.

[8]BYNOERP,KERWINAJ,PARKERHH,etal.Maxillofacialinjuriesandlife-threateninghemorrhage:Treatmentwithtranscatheterarterialemholization[J]．JTrauma,2003,55(1):74-79.

广西壮族自治区贵港市人民医院 口腔科，537100

卢迪(1979-)，男，主治医生，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.018

R 782.4

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1008-7044(2017)01-0047-03

2016-07-21)