部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术对股骨远端骨巨细胞瘤的疗效评价

马建国 阴彦兵

部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术对股骨远端骨巨细胞瘤的疗效评价

马建国 阴彦兵

目的探讨部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤的疗效。方法选取股骨远端骨巨细胞瘤患者60例，给予部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗，术后2年内，对患者进行随访，观察记录复发情况，并参照Mankin评定标准对手术效果进行综合评定。结果术后2年，仅出现1例复发，手术效果的综合优良率为81.67%。结论部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤是有效的，其在清除肿瘤的基础上，最大程度地保存了关节功能，降低了术后复发率。

部分边缘外肿瘤切除；病灶内刮除术；股骨远端骨巨细胞瘤；瘤壁的灭活及填充

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone,GCT)是常见的原发骨肿瘤。我国GCT的发病率约占原发骨肿瘤的10%～15%，较西方国家(5%～8%)要高[1-2]。股骨远端为GCT常见的发病部位[3]。临床治疗股骨远端骨巨细胞瘤的主要手段是手术治疗，方法有病灶外切除以及病灶内刮除术。采用病灶内关节面下刮除，复发率较高；采用病灶外瘤段切除，对局部复发可有效控制，但对关节功能会有严重的影响。因此，在GCT的治疗里，手术方案的设计占有重要地位。手术方式的恰当选择，既可降低复发率，又可最大限度的保留关节功能，对治疗来说极为关键。本文采用部分边缘外肿瘤切除+病灶内刮除术治疗股骨远端近关节面的骨巨细胞瘤，探讨评价该种手术方式对治疗效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2005年至2016年收治的股骨远端骨巨细胞瘤患者60例，其中男性32例，女性28例，年龄12～59岁，平均年龄28.2岁，患肢左侧34例，右侧26例，所有诊断均由病理组织学证实。所有患者术前影像学检查包括膝关节X线、CT和MRI检查。Campanacci分级为Ⅰ级5例，Ⅱ级24例，Ⅲ级31例。

1.2 方法

所有患者均采取常规入路手术治疗，术中使病变区域充分显露，以直视下肿瘤腔壁无死角为宜。若病变区域有软组织受累，要在正常软组织外切断、分离，以达到边缘外显露病灶。以术前膝关节X线、CT和MRI检查为准，于病灶近端、外侧或内侧边缘切除病灶，以使股骨远端关节面得到显露，在距股骨髁远端关节1 cm处，用锯截骨。之后，以各型号刮匙刮除股骨远端残留部分，以高速磨钻去除硬化骨脊。术中注意保护关节软骨，尽可能的使关节面得到保留。瘤壁的灭活及填充：对瘤腔进行脉冲清洗，清洗之后，以酒精、氯化锌等化学性辅助治疗来进一步杀灭瘤腔可能残存的肿瘤细胞。切除的瘤段用液氮浸泡，时长为20 min，再原位植入，并做适当刮除，之后用蒸馏水冲洗，以厚度至少1 cm的同种自体颗粒骨植入软骨下缺损区，用异体骨或自体骨填充其余骨缺损区。根据瘤腔大小，选取合适的内固定进行固定，首选螺钉接骨板系统进行辅助固定。术后拔出引流，早期可在床上进行下肢功能锻炼，约3周，可下床锻炼。在术后3个月内，患肢不负重。

1.3 随访情况

术后第1年每2个月对患肢进行一次复查。第2年，半年复查一次。复查包括影像学检查，记录评估患者的膝功能情况。其他时间对患者进行电话随访。

1.4 观察指标

1.4.1 复查判断标准 患者出现局部疼痛，下列影像学显示可考虑肿瘤复发。X线影像学检查显示：在肿瘤的边缘，有筛孔样改变，出现局限性的骨膜反应，以及植骨区域有溶骨现象发生，在软组织内，囊性肿块与骨相连。CT检查显示：植骨区域有溶骨现象发生。MRI检查显示：原病变区域出现异常信号，且侵犯了软骨周围组织。

1.4.2 肢体评定标准 参照Mankin[4]评定标准对手术效果进行综合评定。优：肿瘤切除后，未发生复发和并发症，肢体或局部功能基本恢复正常；良：未发生复发，术后无明显疼痛和并发症发生，肢体活动稍受限，但患者不用支具即可负重，不影响日常活动；中：未发生复发，但肢体活动受限；差：因肿瘤复发，需要再次手术以及其他治疗。

2 结果

2.1 术后2年复发情况

2年随访期间，1例Campanacci分级为Ⅲ级的患者肿瘤边缘有筛孔样改变，植骨区域有溶骨现象发生，考虑为复发。2年期间复发率为1.67%,见表1。

2.2 肢体功能

参照Mankin等评定标准对手术效果进行综合评定。结果显示，部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤的综合优良率为81.67%，见表2。

表1 术后2年患者复发情况/例

表2 Mankin 评定标准评价手术效果/例

3 讨论

骨巨细胞瘤是常见原发骨肿瘤，介于良，恶性肿瘤间，具有术后易复发，侵袭破坏力大，潜在恶性，可发生恶变及转移等特点[5-8]。世界卫生组织肿瘤分类对GCT的描述是“具有侵袭性的潜在恶性病变”。而膝关节是人体里主要的负重关节，对其治疗的关键在于彻底清除肿瘤的同时，防止其复发，以最大限度的保留膝关节的功能[9-10]。

有学者认为病灶内刮除术治疗GCT后，复发率在40%～60%[11]，加用一些辅助治疗，如化学试剂浸泡或涂抹(50%氯化锌，无水酒精，双氧水等)，高温灭活(电烧，微波等)，低温冷冻(如液氮冷冻)等可有效地降低单纯刮除术的复发率(降低5%～15%)[12]。但尽管加以辅助治疗，单纯刮骨术的复发率仍然明显高于瘤段切除术(0 ～5%)[13]。若采用瘤段切除术进行治疗，边缘外切除临近关节软骨面的肿瘤，会破坏正常的关节解剖结构，导致术后肢体功能的部分丧失，降低了患者的生活质量。同时，重建关节会使手术难度增加，术后并发症也会明显增高，且花费较高。为了尽可能地保留肢体功能，对预后进行判断，很多学者提出了分级的方法。Campanacci影像学分级以临床表现及预后为依据，提出骨巨细胞瘤外3级分期系统，用以指导治疗[14-15]：Ⅰ级，良性，肿瘤无局部侵袭性，生长状态显示静止，为隐形骨巨细胞瘤；Ⅱ级，良性，有临床症状显示，为活动性骨巨细胞瘤；Ⅲ级，临床症状明显，且发展迅速，经常有病理性骨折伴随，是具有侵袭性的骨巨细胞瘤。本次研究采用部分边缘外肿瘤切除+病灶内刮除术治疗股骨远端近关节面的骨巨细胞瘤，是在最大化边缘外切除瘤段的基础上，尽可能地使关节软骨面得以保留，进而最大程度地保护关节功能。除了邻近关节面侧的肿瘤组织，其余均做切除，邻近关节面侧的做病灶内刮除，近关节面侧残留的少量肿瘤组织，给予辅助治疗，以达到灭活的效果，使复发率降至最低。同时，在截骨后，刮除区域会得到清晰的显露，对刮除术及辅助治疗来说极为有利。且手术中邻近关节侧面采用病灶内刮除，尽可能地使关节软骨面得以保留，并将至少1 cm同种自体骨颗粒植于软骨下，使软骨供血尽快恢复正常，减少了关节损伤，保护了膝关节正常结构。本文研究显示，部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤，复发率仅为1.67%，特别是针对Campanacci影像学分级为Ⅰ级和Ⅱ级的患者，均未发生复发，联合治疗更为有效；综合优良率达到81.67%，大部分患者关节功能基本恢复正常，不影响患者的日常生活，改善了患者的生活质量。

综上所述，部分边缘外肿瘤切除联合病灶内刮除术治疗股骨远端骨巨细胞瘤是有效的，降低了单独使用瘤段切除术与病灶内刮除术的不足，结合了两者的优点，在清除肿瘤的基础上，最大程度地保存了关节功能，降低了术后复发率。本研究的不足之处在于，样本量较小，且联合治疗的远期疗效以及并发症还需进一步观察和评价。

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ClinicalEfficacyofPartlyWideResectionCombinedwithCurettageforGiantCellTumorinDistalFemoral

MAJianguo,YINYanbing.

BaotaDistrictPeople’sHospitalofYan’an,Yan’an,716000

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of partly wide resection combined with curettage for gaint cell tumor in distal femoral.MethodsSelected 60 patients with giant cell tumors located in distal femoral.Partly wide resection combined with curettage was applied for all the patients.The patients were followed-up for 2 years.Observed and recorded the post-operation recurrence.Assessed the clinical efficacy by the assessment standard of Mankin.ResultsIn the following 2 years,only 1 case recurred,the excellent and good rate was 81.67 % based on comprehensive evaluation.ConclusionPartly wide resection combined with curettage is effective.Based on the removal of the tumor,it fully preserved the joint function,reduced the recurrence rate.

Partly wide resection;Curettage;Giant cell tumor in distal femoral;Inactivate and fill the aneurismal wall

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1901～1903)

716000 陕西省延安市宝塔区人民医院(马建国)；716000 延安大学附属医院(阴彦兵)

阴彦兵

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.048

R738.1

A

1001-5930(2017)11-1901-03

2017-05-24

2017-08-25)

(编辑：吴小红)