不同时机注射玻璃酸钠对膝骨关节炎关节镜清理术疗效的影响

李晖，彭丹

（河南省南阳市中心医院骨三科，河南 南阳 473000）

不同时机注射玻璃酸钠对膝骨关节炎关节镜清理术疗效的影响

李晖，彭丹

（河南省南阳市中心医院骨三科，河南 南阳 473000）

目的：探讨不同时机注射玻璃酸钠对膝骨关节炎（KOA）关节镜清理术疗效的影响。方法：120例KOA患者按随机数字表法分为A组和B组，各60例。两组患者均行关节镜清理术，A组术后立即注射玻璃酸钠注射液（25 mg，qwd）；B组术后2周开始注射玻璃酸钠注射液（25 mg，qwd），两组均注射5次。比较两组首次注射后6周以及术后3个月Lequence评分与Lysholm评分。结果：首次注射后6周及术后3个月，两组Lequence评分均显著下降（P＜0.05），Lysholm评分均显著升高（P＜0.05），A组首次注射后6周和术后3个月的Lequence评分显著低于B组；A组首次注射后6周和术后3个月的Lysholm评分显著高于B组。A组患者术后3个月的治疗总有效率有高于B组的趋势，但差异无统计学意义（z＝0.88，P＞0.05）。结论：KOA关节镜清理术后即刻注射玻璃酸钠更有利于改善患者的临床症状。

膝骨关节炎；关节镜清理术；玻璃酸钠；注射时机

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床的常见病、多发病，病情反复，经久不愈，重者可导致关节畸形、功能丧失，具有较高的致残、致畸率。随着我国社会老龄化进程的不断推进，流行病学调查显示，KOA发病率呈逐渐上升的趋势[1]。KOA患者进行关节镜清理术后，患者的关节疼痛、功能障碍等临床症状会得到明显改善。玻璃酸钠（sodium hyaluronate，SH）作为黏多糖的一种，是关节滑液、关节软骨等的组成成分，研究表明[2]，SH能够润滑关节，减轻组织间摩擦，保护受损软骨，快速、有效缓解关节疼痛，此外，还能抑制局部炎症，延缓关节软骨退行性变的病理进程，有效维持关节的生物力学特性。但有关清理术后不同的SH注射时机目前尚未达成一致。本研究旨在探索不同注射时机对KOA的疗效影响，以期为进一步改善KOA患者的临床疗效提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月－2016年5月四川省骨科医院膝关节科收治的KOA患者120例，所有入选患者均符合美国风湿病学会2001年膝骨关节炎诊断标准[3]其中，男64例，女56例，年龄53～78岁，平均年龄（66.2±7.4）岁，病程1～10年，平均病程（4.2±1.5）年。单侧88例，双侧32例。纳入标准：符合上述诊断标准，治疗后能够定期复查和配合随访，自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：严重的心肺肝肾功能不全者；合并膝关节肿瘤，患有类风湿关节炎、痛风等风湿免疫系统疾病者；感染性疾病，精神疾病患者；正在接受其他相关治疗者；对治疗药物过敏者。120例随机分为A组和B组，各60例。A组男31例，女29例，平均年龄（67.5±6.8）岁，平均病程（4.4±1.4）年，单侧46例，双侧14例。B组男33例，女27例，平均年龄（65.6±7.0）岁，平均病程（4.1±1.2）年，单侧42例，双侧18例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行史塞克关节镜系统治疗，具体如下：患者麻醉时取仰卧位，髌上外侧采用无菌生理盐水灌注，髌下内外侧设置关节镜，并对患者的髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌股关节等部位进行关节镜检查，依次移除增生的滑膜与骨刺，取出游离体，对破损的半月板进行修切，冲洗关节腔，吸净关节腔内积液。

关节镜下清理术完成后，A组选择髌骨下内或下外侧入路，采用5号注射针向中、向上倾斜穿刺进入关节腔，有落空感以后回抽无血，推注时无阻力，证明此时在关节腔内，注入玻璃酸钠注射液25 mg（明治制果药业株式会生产，批号：H2012050，规格25 mg/支）。B在清理术后2周回医院，首先将膝关节积液抽吸，再向关节前内注射SH，操作方法、给药剂量与对照组相同。拔针后采用无菌敷料覆盖穿刺部位，适度缓慢屈伸患者膝关节10～20次，使药液均匀分布于关节腔内。两组患者首次注射后，均每周注射1次，共注射5次。嘱咐患者减少膝关节负重及屈伸活动，尽量避免上下楼梯和蹲起活动。两组患者均首次注射后6周、3个月到医院复诊。

1.3 观察指标

术后3个月，对两组患者的临床疗效进行比较。临床疗效分为优、良、可、无效。优：步行能力不受限，运动及安静时膝关节无疼痛，关节周围无压痛，无肿胀，关节活动度＞130°，能够正常下蹲。良：步行能力不受限，运动时有轻度疼痛，安静时无疼痛，关节周围按压时轻度疼痛，关节无肿胀，关节活动度＞130°。可：步行不足400步，运动及安静时均疼痛，关节周围定点按压有痛感，关节活动度＜100°。无效：临床症状无改善，功能同治疗前。

采用Lequence膝骨关节炎严重性指数分别测定两组患者治疗前、首次注射后6周、术后3个月的膝关节功能评分，从卧床休息疼痛，晨僵、起床疼痛，持续站立疼痛，步行疼痛，坐位起立疼痛，最大步行距离，日常生活疼痛以及性生活障碍8个方面进行评分，评分越低，提示患者的膝关节功能越好，反之，则提示患者膝关节功能受损越严重[4]。

采用Lysholm评分分别测定两组患者治疗前、首次注射后6周、术后3个月的膝关节功能评分，对患者跛行、是否需要支撑物、是否有交锁别卡感、关节不稳定、关节疼痛、关节肿胀、爬楼梯和下蹲障碍等几个方面进行测评，评分越低，提示患者的膝关节功能越差。评分越高，提示患者的膝关节功能越好[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后Lequence评分比较

首次注射后6周及术后3个月，两组Lequence评分均显著下降（P＜0.05）。组间各时间点比较，A组首次注射后6周和术后3个月的Lequence评分显著低于B组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后Lysholm评分比较

首次注射后6周及术后3个月，两组Lysholm评分均显著升高（P＜0.05），组间各时间点比较，A组首次注射后6周和术后3个月的Lysholm评分显著高于B组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后3个月的临床疗效比较

A组患者术后3个月的治疗总有效率有高于B组的趋势，但差异无统计学意义（Z＝0.88，P＞0.05）。见表3。

表1 两组治疗前后Lequence评分比较

表2 两组治疗前后Lysholm评分比较

表3 两组术后3个月的临床疗效比较

3 讨论

KOA是临床常见的慢性疾病，发病隐匿、病程较长，是一种累及骨质、滑囊、关节囊等部位的全方位、多层次、长期、渐进式的病理过程，最终可能导致关节功能丧失。对KOA患者进行关节镜清理术最早是20世纪30年代由Burman等[6]提出，由于具有微创、并发症少、住院时间短、患者恢复快等优势，目前在临床广泛使用。SH是一种具有独特理化特性的大分子酸性黏多糖，由于其高度卷曲的结构，当受到突然外力时，可充分发挥弹力体和分子屏障的作用。多项研究表明[1-2]，SH关节腔注射已经成为KOA的重要保守治疗方法之一，能够阻断KOA病理进程的恶性循环，疗效显著，作用持久，不良反应较少。但有关KOA患者行膝关节镜下清理术后注射SH的时机目前尚存在争议。刘俊阳等[7]认为术后2周时注射比较好，原因是术后2周注射时，首先要抽出关节积液再注射SH，因此可以提高关节腔内的SH药物有效浓度，提高药效，但该观点缺乏确切的临床数据证明。

本研究通过比较两组治疗前、首次注射后6周和术后3个月的Lequence评分和Lysholm评分，研究发现，两组治疗前Lequence评分和Lysholm评分差异无统计学意义；随着治疗后恢复时间的延长，两组Lequence评分均显著下降（P＜0.05），Lysholm评分均显著升高（P＜0.05），两组比较，术后即刻注射组各时间点改善程度均优于术后2周注射组。两组术后3个月的临床疗效比较，术后即刻组的总有效率有高于术后2周注射组的趋势。分析原因，可能是术后即刻注射SH，能使其立即黏附在修复后的滑膜表面，形成保护层，立刻发挥关节润滑和屏障作用，抑制软骨基质中蛋白多糖的进一步脱失，此外，由于立即覆盖在滑膜表面，能够更有效地抑制炎症因子的扩散，降低关节液中氧自由基的含量，而这种抗炎、抗氧化作用既是生物性的、化学性的，也是物理性的隔绝。而术后2周注射组则相反，首先推迟了SH对软骨、滑膜的即刻保护作用，更重要的是术后2周时膝关节内滑膜炎症可能已经发生，炎症因子及氧自由基已经扩散。此外术后2周，可能会有反应性关节积液的产生，而抽吸关节积液时存在一定的技术难度，患者仰卧位还是坐位，积液易聚集在膝关节后关节腔内，无论是从髌上囊还是膝眼处刺入注射器将积液完全抽吸干净都比较困难，对注入的2 mL左右的SH药物浓度也会产生稀释作用，因此，降低和延迟了SH的药物作用。

综上所述，KOA患者关节镜清理术后即刻注射SH更有利于改善患者的临床症状，缓解关节疼痛，改善关节功能。

[1] 于清波,邓剑锋,高大新,等.膝骨关节炎关节液中丙二醛、超氧化物歧化酶在玻璃酸钠注射前后的变化[J].中国组织工程研究,2014,18(46):7528-7532.

[2] 张传明,温彩琼.不同分子量玻璃酸钠关节腔注射治疗轻中度膝骨关节炎疗效比较[J].山东医药,2010,50(41):95-96.

[3] 姜军,倪磊.膝骨关节炎关节镜清理后即刻与2周后注射玻璃酸钠的比较[J].中国组织工程研究,2013,17(35):6375-6380.

[4] Ozgen M,Flrat S,Sarsan A,et a1.Short and long-term results of clinical effectiveness of sodium hyaluronate injection in supraspinatus tendinitis[J].Rheumatol Int,2012,32(1):137-144.

[5] 陈辉,王群,燕双喜,等.不同剂量玻璃酸钠关节腔内注射辅助关节镜下关节清理术治疗膝骨关节炎的临床效果分析[J].中国医药,2015,10(5):676-679.

[6] Burman MS，Finkelstein H, Mayer L. Arthroscopy of the knee joint[J].J Bone Joint Surg Am.1934; 16(2):255-268.

[7] 刘俊阳,张卓,马连君,等.关节镜术后玻璃酸钠关节内注射治疗半月板损伤伴骨关节炎的疗效[J].中国老年学杂志,2012, 32(23):5327-5328.

Effect of Injection of Sodium Hyaluronate at Different Time on the Curative Effect of Arthroscopic Debridement of Knee Osteoarthritis

Li Hui, Peng Dan
(Orthopedics Department, Nanyang Central Hospital of Henan Province, Henan Nanyang 473000, China)

Objective：To investigate the effect of injection of sodium hyaluronate at different time on the curative effect of arthroscopic debridement of knee osteoarthritis(KOA). Methods：120 cases of KOA were divided into group A and group B according to random number table, 60 cases in each group. Two groups of patients were treated with arthroscopic debridement, A group was injected with sodium hyaluronate (25 mg, qwd) immediately after surgery; B group was injected with sodium hyaluronate(25 mg, qwd) 2 weeks after surgery. Two groups were injected 5 times. The Lequence score and Lysholm score were compared between the two groups 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation.Results：Lequence scores in both groups were decreased signi fi cantly at 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation (P＜0.05) while the Lysholm scores in both groups were increased signi fi cantly (P＜0.05). Lequence scores in group A were signi fi cantly lower than those in group B while the Lysholm scores were signi fi cantly higher than those in group B at 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation. The total effective rate of A group has a trend above group B at 3 months after the operation, but the difference was not statistically significant (z＝0.88,P＞0.05).Conclusion：Injection of sodium hyaluronate immediately after arthroscopic debridement is helpful to improve the clinical symptoms of KOA.

Knee Osteoarthritis; Arthroscopic Debridement; Sodium Hyaluronate; Injection Time

R684.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.017

2017 - 08 - 22

李晖，男，硕士，主治医师。研究方向：骨关节。通讯作者E-mail：394447248@qq.com

鲁守琴