超脉冲CO2点阵激光治疗儿童汗孔角化症九例

王忱 韩晓锋 徐子刚 马琳

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

·研究报道·

超脉冲CO2点阵激光治疗儿童汗孔角化症九例

王忱 韩晓锋 徐子刚 马琳

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科

目的探讨超脉冲CO2点阵激光治疗儿童汗孔角化症的有效性及安全性。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月就诊于北京儿童医院皮肤科9例汗孔角化症患儿的临床资料。超脉冲CO2点阵激光治疗，采用动态浅表剥脱治疗（Active FX）模式，起始能量分别为100、200、300 mJ/cm2，频率100～300 Hz。治疗前后及随访时，采用激光共聚焦扫描显微镜评估患儿的病变程度及恢复状况。结果9例患儿中男7例、女2例，年龄（4.19±3.97）岁。应用超脉冲CO2点阵激光治疗后，均达到临床治愈标准。治疗后即刻9例均发生红斑、水肿、糜烂等轻度不良反应，3～7 d内均完全消退。治疗后3、6、12个月随访，无瘢痕形成及色素异常发生。平均随访时间1年，最长2年4个月，未见复发。结论超脉冲CO2点阵激光治疗儿童汗孔角化症安全、有效。

汗孔角化病；激光疗法；激光，气体；显微镜检查，共焦

汗孔角化症（porokeratosis，PK）目前尚无统一的治疗方案。我科借鉴超脉冲点阵激光治疗表皮痣等的成熟经验，使用超脉冲CO2点阵激光治疗儿童PK，探索其治疗参数，随访患儿治疗疗效及不良反应。

一、病例资料

2014年1月至2015年12月于北京儿童医院皮肤科就诊并诊断为PK的患儿。入选标准：①皮损表现、组织病理符合PK诊断标准［1］，同时激光共聚焦扫描显微镜（皮肤CT，美国Lucid公司）下可见典型表现［2］（图1）；②患儿家长或监护人签署知情同意书，并能够完成随访。排除标准：①3个月内外用过维A酸、卡泊三醇搽剂、咪喹莫特乳膏、氟尿嘧啶乳膏、3%双氯芬酸钠凝胶、各种糖皮质激素制剂等；②皮损表面有细菌或其他微生物感染；③过去6个月内接受过其他激光治疗；④增生性瘢痕病史或家族史；⑤其他系统性疾病；⑥不同意接受超脉冲CO2点阵激光治疗或无条件完成随访。本研究通过北京儿童医院伦理委员会批准。

图1 汗孔角化症患儿皮损处激光共聚焦扫描显微镜图像1A：低折光的隆起（红色箭头），其内可见角化不全，颗粒层消失（绿色箭头）；基底层黑素细胞胞质中大量强折光圆形颗粒，排列于真皮乳头，形成帽状或花环状结构（黄色箭头）；1B：治疗后12个月随访时，镜下低折光隆起消失，颗粒层恢复正常，局部皮肤厚度恢复正常，帽状或花环状结构消失

入组9例，男7例，女2例，发病年龄29 d至6岁。9例均符合临床诊断标准，且皮损边缘皮肤CT图像上可见典型的PK特征性表现。6例行组织病理检查，符合PK表现，另3例患儿家长拒绝组织病理检查。临床分型：斑块型5例，浅表播散型4例。9例中8例既往接受冷冻、CO2激光或外用药治疗，7例复发，1例无效。患儿临床资料见表1。

表1 汗孔角化症患儿的临床资料及超脉冲CO2点阵激光治疗参数

二、治疗方法

1.治疗前准备：每次治疗前均由专人用同一相机，在同一光源、同一角度上对治疗区拍照并存档。根据患者年龄、性别、皮损角化程度、病灶面积和部位，参照表皮痣治疗经验设置超脉冲CO2点阵激光治疗仪（美国Lumenis公司）治疗模式及参数，使用动态浅表剥脱治疗（Active FX）模式治疗，起始能量分别为100、200、300 mJ/cm2，频率100 ～ 300 Hz。计算机扫描图形发生器（computer profile generator，CPG）参数设定：治疗光斑的形状、大小、密度分别为1、2～7、5。患处外用复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司）表面麻醉1 h或2%利多卡因注射液局部浸润麻醉。

2.治疗：医生及患儿均戴护目镜。治疗至眼周时，调低能量及密度。皮损孤立、面积较小者一般单次治疗即可，皮损面积较大者可多次治疗。第1次治疗一般从低密度、低能量、低频率开始，渐进到适宜密度、能量及频率，从小面积渐进到大面积。治疗终点：治疗剥脱程度为气化、剥脱表皮层病灶；擦拭掉剥脱物后见湿润创面呈现沿真皮乳头浅层分布的点状渗血为宜（图2）。凡士林纱布覆盖或湿润烧伤膏外用保护创面。治疗后24 h内保持清洁，不接触水，外用莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）每日3次治疗1周，避免日光曝晒，外出时涂抹防晒霜（防晒指数SPF30、PA＞++）。

3.疗效评定标准：术后1个月复诊，评价疗效。①主观评价：2名皮肤科医师应用盲法原则比较未按顺序排列的治疗前后照片评价疗效，皮损完全消退为治愈，肉眼可见皮损为复发；②客观评价：以皮肤CT表现低折光隆起、表皮明显增厚、基底层黑素细胞帽状或花环状结构完全消失为治愈。

4.随访：分别在治疗后1、3、6、12个月复诊，观察并记录皮损去除情况、有无复发等。由医生和患儿家长在术后共同观察记录不良反应，包括红斑、水肿、水疱、渗出等，记录皮损表现。每次复诊同时复查皮肤CT。

图2 患儿治疗前后皮损表现 2A：治疗前可见两片淡褐色环状角化皮损，皮损中央萎缩，边缘呈嵴状隆起；2B：治疗终点时皮损角化物剥脱后浅表凹陷，可见少量点状渗血；2C：随访时皮损完全消退

三、结果

1.临床疗效：术后9例患儿治疗部位皮损完全消退（图2C），均治愈。1、3、6、12个月随访时均未出现复发。随访时，皮肤CT镜下低折光的隆起消失，颗粒层排布渐恢复正常，局部皮肤厚度渐恢复正常，帽状或花环状结构消失，PK典型影像特征（图1B）均已消失。

2.不良反应：9例患儿在治疗后即刻出现治疗部位红斑、水肿、糜烂、渗出，均在3～7 d内完全消退，未出现水疱。2例患儿在治疗后1个月随访时见治疗部位色素减退，治疗后3个月已完全复色。随访期间9例患儿均未发现色素沉着、瘢痕形成等其他远期不良反应。

3.术后复发：平均随访时间1年，最长2年4个月，均未出现复发。

四、讨论

目前常用治疗PK的手段（外用或口服药物、物理治疗、连续CO2激光等）未有能让人满意的疗效，且以停药或治疗停止后复发及治疗过度遗留瘢痕等问题最为突出［3］。而点阵激光能够提高操作者对激光作用形状、范围大小、密度的精确控制，疗效更为确切、安全。该技术已应用于光老化性皮肤病、色素异常、瘢痕和汗管瘤、脂溢性角化病及表皮痣等浅表性皮肤病等的治疗［4⁃8］。

本研究中，8例常规手段治疗未取得满意疗效的患儿及1例初治患儿，给予超脉冲CO2点阵激光治疗后，无论主观评估皮损外观还是客观皮肤CT影像复查均达到治愈标准，且随访过程中均未见复发，在一定程度上肯定了超脉冲CO2点阵激光应用于儿童PK、尤其是儿童难治性PK的治疗效果。不良反应方面，虽然所有患儿均在治疗后即刻出现局部红斑、水肿、糜烂、渗出等，但程度不重，均在3～7 d内完全消退；2例患儿在治疗后1个月随访时局部发生色素减退，治疗后3个月已完全消退，未发现其他不良反应。提示该技术应用于儿童PK治疗是安全的。但由于本组治疗观察病例数量较少，尚需扩大样本量进一步观察疗效及不良反应的发生情况。

虽然超脉冲CO2点阵激光用于治疗儿童PK在理论上可行，但至今尚无治疗参数设定的文献报道，是目前该技术治疗儿童PK的技术难点。我科自2013年开始应用超脉冲CO2点阵激光治疗表皮痣患儿近百例，积累了丰富的临床经验，有成熟的治疗参数设定方案。在治疗PK参数的设定上我们借鉴超脉冲CO2点阵激光技术治疗表皮痣的经验。治疗中，当治疗能量设定过高时（200～300 mJ/cm2），因激光穿透深度增加，易致真皮层损伤，不良反应发生率明显增高；治疗能量密度过低时（100～200 mJ/cm2），为了达到治疗疗效，往往需要在同一部位反复多次治疗，不仅增加了治疗过程中痛苦，还易导致热量累积造成真皮层损伤致瘢痕形成［9］。因此，我们设定的起始能量密度为200 mJ/cm2，对皮肤CT提示病变角化过度增厚明显的患儿，提高能量密度至300 mJ/cm2。在激光发射频率设定上，适当加快治疗频率可以缩短治疗时间，但治疗频率过快同样可能通过热传递、累积效应致真皮层损伤，增加不良反应发生的风险，故最终治疗过程中激光发射频率定为100～300 Hz。

本研究还发现，皮肤CT不仅能够在一定程度上取代有创的皮肤组织病理检查，还可对皮肤角化过度增厚进行定量测定，进一步为儿童PK的超脉冲CO2点阵激光参数设定提供定量基础；能实时动态监测皮损，观察其发展变化、治疗后的改善状态。与皮肤组织病理检查比较，皮肤CT在儿童PK治疗效果及安全性观察方面可能起更大的作用。

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Ultrapulsed fractional CO2laser for the treatment of nine cases of porokeratosis in children

Wang Chen,Han Xiaofeng,Xu Zigang,Ma Lin
Department of Dermatology,Beijing Children′s Hospital,Capital Medical University,Beijing 100045,China

Ma Lin,Email:bch_maleen@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of ultrapulsed fractional CO2laser in the treatment of porokeratosis in children.MethodsClinical data were collected from 9 children with porokeratosis in the Department of Dermatology of Beijing Children′s Hospital from January 2014 to December 2015,and analyzed retrospectively.These patients were all treated with ultrapulsed fractional CO2laser in a dynamic superficial stripping（Active FX）mode.The initial energies were 100,200 and 300 mJ/cm2,and the frequencies ranged from 100 to 300 Hz.Before and after the treatment,as well as during the follow⁃up,confocal laser scanning microscopy was used to evaluate the severity and recovery of skin lesions.ResultsOf the 9 patients,7 were male,and 2 were female.Their average age was 4.19±3.97 years.After the treatment with ultrapulsed fractional CO2laser,all of the patients were considered to be cured based on the clinical standard.Some adverse reactions such as erythema,edema and erosion occurred in the 9 patients immediately after the treatment,but all completely regressed within 3-7 days.At 3,6 and 12 months after the treatment,no scars or skin discoloration was observed.The average duration of follow⁃up was 1 year,and the longest duration of follow⁃up was 2 year and 4 months.No relapse occurred during the follow⁃up.ConclusionUltrapulsed fractional CO2laser is effective and safe for the treatment of porokeratosis in children.

Porokeratosis;Laser therapy;Lasers,gas;Microscopy,confocal

Fund program:Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding Support（ZYLX201601）

马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.11.017

北京市医院管理局临床医学发展专项（ZYLX201601）

2017⁃04⁃26）

颜艳）