耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术的解剖研究

王博琛 赖彦冰 虞幼军 侯昭晖 陈抗松 柴斌 王跃建

1佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（佛山528000）

2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

3贵阳市第一人民医院耳鼻咽喉科（贵阳550002）

·技术与方法·

耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术的解剖研究

王博琛1赖彦冰1虞幼军1侯昭晖2陈抗松1柴斌3王跃建1

1佛山市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科（佛山528000）

2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100853）

3贵阳市第一人民医院耳鼻咽喉科（贵阳550002）

目的介绍一种新的耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入手术方式，探讨各种植入方式的优缺点。方法在3例甲醛固定的成人正常颞骨标本开展新手术方式，并测量相关参数。结果所有标本均在耳内镜下显露圆窗龛，并植入电极，未开放乳突气房和损伤鼓索神经、面神经。圆窗膜外侧缘到鼓索神经出骨性鼓环处距离（a）5.47±0.11mm；圆窗下缘到外耳道下壁6点电极骨槽骨性鼓环端距离（b）5.62±0.43mm；外耳道下壁长度（c）12.63±0.99mm；面神经乳突段到外耳道下壁电极骨槽的最短距离（d）4.65±0.50mm；外耳道上壁长度（e）17.02±1.52mm。结论耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术是一种微创、安全、快捷且容易学习的具有可行性的新手术方式，对显微镜下圆窗显露不满意等复杂病例更具有其优势，但其具体效果尚待临床上进一步验证，并且对于其存在的局限性和并发症风险等问题仍需进一步的研究改进。

耳蜗植入；耳内镜；外耳道

人工耳蜗植入术(cochlear implantation，CI)是治疗重度-极重度且助听器效果不佳的感音神经性聋的重要外科技术手段，为降低其手术并发症，国内外学者已进行了耳内镜下微创入路CI的初步探索[1]。与传统的显微镜下手术相比，耳内镜的优势在于对圆窗龛的识别和显露比显微镜更为容易、清晰，同时不破坏乳突气房等重要中耳结构[2,3]。随着耳内镜微创技术的发展，为了更安全微创地进行人工耳蜗植入，作者设计了新的耳内镜下经耳道下入路CI并在颞骨标本上尝试进行相关解剖研究，以探讨该手术方法的可行性和优缺点。

1 材料和方法

1.1 研究对象以及材料

3例甲醛固定的成人正常颞骨标本，Storz内镜显示系统（Storz image 1摄像平台、POWER LED 175光源），ZEISS显微镜（S100/OPMI Pico），杭州诺尔康人工耳蜗（CS-10A），测量工具：制图用带长针头分规、游标卡尺（精确度0.01mm），耳科电钻（上海光电XSZ-G-1型），Storz耳科显微手术器械和诺尔康人工耳蜗植入器械。

1.2 本研究设计的经耳道下入路人工耳蜗植入术的解剖步骤：

①切口：做耳后直切口（同常规人工耳蜗手术），切开皮肤及皮下组织，制耳后肌骨膜瓣，显露骨性外耳道口。②分离并抬起耳道鼓膜瓣，上达锤骨短突，下至前方咽鼓管鼓口下缘，进入鼓室并耳内镜下识别圆窗龛。必要时用金刚钻在鼓索神经前下方开放少许后鼓室外侧壁，以便更好地显露圆窗龛和利于开放圆窗龛。③在骨性鼓环6点位置向外沿外耳道轴磨制外耳道下壁电极骨槽，深约3-5mm、宽1.2mm。④在切口后方骨膜下剥离软组织，磨制植入体骨槽；⑤开放圆窗龛(图A)。⑥安装并固定植入体，挑开圆窗膜，经耳道经圆窗植入电极(图B)，封闭圆窗，向下弯转电极线并纳入外耳道下壁骨槽(图C)，取软骨或乳突骨片将电极线与鼓膜分隔，富余电极线盘置于乳突骨表面。取条形软骨片或骨粉封闭骨槽(图D)，且将外耳道下壁软骨可压盖于电极线上方防止电极弹出；⑦填塞外耳道。

图A：削磨圆窗龛，显露并挑开圆窗膜；图B：植入电极；图C：将电极线纳入外耳道下壁骨槽；图D：用软骨片封闭骨槽。1，鼓膜；2，圆窗龛；3、圆窗；4，圆窗膜；5，电极骨槽；6，鼓索神经；7，电极线；8，软骨片。Fig.A:The round window niche have been removed.The reveal and open the round window membrane;Fig.B:Implanted electrode;Fig.C:The electrode line was inserted into the lower wall of the external auditory canal;Fig.D:The bone grooves are closed by cartilage plates.1.Tympanic membrane,2.Round window niche,3.Round window,4.Round window membrane,5.Electrode groove,6.Chorda tympani nerve,7.Electrode line,8.Cartilage plate.

1.3 测量点的选择

术后开放部分外耳道后壁，测量相关结构间距离。测量项目：（a）测量圆窗膜外侧缘到鼓索神经出骨性鼓环处距离。圆窗膜外侧缘测量点为圆窗膜外侧缘最外侧，鼓索神经测量点为鼓索神经出外耳道后壁骨性鼓环处；（b）圆窗膜下缘到外耳道下壁6点处电极骨槽骨性鼓环端的距离。圆窗膜下缘测量点为圆窗膜下缘的最下点，外耳道下壁电极骨槽骨性鼓环端测量点为骨性鼓环6点处；（c）外耳道下壁长度。即为骨性鼓环6点处到骨性外耳道口6点处；（d）面神经乳突段到外耳道下壁电极骨槽的最短距离，为二者相互垂直的距离；（e）外耳道上壁长度。即外耳道后上嵴与鼓上切迹的距离。以上数值取两点直接多次测量的数据均值。abc三组数据测量了圆窗膜外侧缘到鼓索神经出骨性鼓环处的距离、圆窗膜下缘到外耳道下壁6点处电极骨槽骨性鼓环端的距离以及外耳道下壁长度，为此入路设计专用人工耳蜗的电极设计提供参数，以减轻术后弯曲的电极对鼓膜的压力。数据d：由于本研究最易损伤面神经部位为外耳道下壁骨槽处，故测量了外耳道下壁骨槽距离面神经的最短距离

2 结果

3例标本共6耳均在耳内镜下识别和开放圆窗龛，并顺利植入电极，未开放乳突气房、鼓窦和损伤鼓索神经、面神经。测量项目结果见表1

表1 中耳相关解剖结构的测量结果（测量值为三次测量后均值，单位：mm）Table 1Anatomical measurements of the middle ear(Measured value is the average value after three measurements,unit:mm)

3 讨论

传统的手术路径是经乳突-面神隐窝入路,自1961年House首次开展以来，该术式已在世界各地广泛应用。其优势在于：①乳突开放后可以保证手术过程中有良好的视野，直视下进行手术操作；②乳突腔内可安放长度富余的电极导线，保证术后电极无较大张力；③对鼓膜和外耳道无损伤。其缺点在于：①面神经隐窝处操作空间较窄，有时圆窗显露困难；②对于部分内耳畸形患者，需再经耳道入路进行相关处理；③可能损伤鼓索神经和面神经；④可能损伤外耳道后壁；⑤破坏乳突腔、鼓窦，对中耳通气功能有影响[4]。

3.1 经耳道入路的优势

国内张道行[5]对其1068例经乳突-面神经隐窝入路人工耳蜗患者手术回顾分析：术中因面神经与鼓索神经间距狭小，打开面隐窝困难而牺牲鼓索神经或造成鼓索神经损伤7例，占0.66%；面神经电钻灼伤，术后出现面瘫2例，占0.19%。其他文献报道的成人面瘫发生率分别为0.56%、1.98%、2．41%；而儿童为0.27%[6]。本研究中的耳道入路避免了开放面神经隐窝，从而防止了上述风险的发生，并大大节省了时间。同时由于外耳道下壁电极骨槽与面神经乳突段的最短距离为：4.65±0.50mm（最小值4.25mm），其距离明显较文献报道的面神经隐窝宽度2.73±0.20mm或(2.94±0.32)mm[7,8]大，又进一步降低了在外耳道下壁磨制骨槽时面神经损伤的机率。另外，由于保留了乳突和鼓窦的正常结构，减少了对中耳的搔扰，避免了中耳的通气功能的影响[4]。本研究外耳道后壁并未消磨，面神经前移少见面神经前移突破鼓环显露于外耳道或鼓室，如有术前CT可判断是否使用该方法，大大降低了损伤面神经的可能。

3.2 耳内镜下鼓室手术的优势

随耳内镜手术的发展，耳内镜微创技术越来越多地应用于临床中耳手术[9-12]。耳内镜下经耳道人工耳蜗植入而无需开放乳突气房的手术已在临床中应用，并验证了术中术后的安全、可靠性[3，13-17]。与传统的显微镜下人工耳蜗植入相比，由于耳内镜具有直接抵近术野的广角视野优势，耳内镜下可经耳道直观地显露和识别圆窗龛等其他鼓室内结构。耳内镜下经耳道人工耳蜗植入具有耳蜗开窗范围较小、更加精确等优点[2]。在颞骨畸形和内耳、中耳变异的情况下，耳内镜下的CI可更好地辨别解剖标志，使手术更安全以及更具操作性[13，18]。耳内镜下的CI对耳蜗骨化的患者也有很好的帮助[19]。同时耳内镜下的视野共享性好，更易于人工耳蜗植入手术的推广学习。本研究中6耳标本均能很好地识别和开放圆窗龛也证实了这一点。

3.3 经耳道下入路的优势

柴慈曼与戴朴[20]曾介绍了国内外目前常见的无需开放乳突的人工耳蜗植入三种手术方式，即外耳道后上径路、外耳道径路和耳内径路，三者均具有良好的手术效果：①面神经损伤的几率非常小；②缩短了手术时间；③经外耳道可获得更好视野，并发症发生率更低；④骨质创伤小、愈合快。目前临床上的经耳道手术入路均为电极从上向下植入，且电极线均位于鼓索后上方，仍是经开放的面神经隐窝植入。本研究的电极位于鼓索前下，走行于外耳道底壁，与传统手术方式以及耳内镜下外耳道后上入路相比，具有以下优势：①在后鼓室外侧壁鼓索前下方磨除少许骨质便可识别和开放圆窗龛，相对于开放鼓索神经后上的面神经隐入路更直接、更容易和更安全。对于圆窗下、圆窗前下或开放鼓岬入路的CI甚至可无需开放后鼓室外侧壁；②本研究中外耳道下壁长度约12.63±0.99mm，其长度明显短于外耳道后上壁17.02±1.52mm，且其外耳道软骨部有软骨保护，使显露于外耳道皮瓣下的骨槽相对更短。另外，除颈静脉球高位的病例外，外耳道下壁下无其他重要的毗邻结构，可磨制3-5mm深的骨槽，利于收纳电极线，这些解剖特点进一步降低了电极外露机率；③耳道下入路电极线在圆窗下方，和其他的耳道入路相比对鼓索神经、盾板、前后鼓峡、面神经隐窗、听骨链搔扰甚微；④远离面神经鼓室段，与面神经鼓室段无接触。同时也距离面神经乳突段较远，对面神经损伤机率极低；⑤操作空间更大。

本研究中发现新术式也有需要进一步解决的问题。由于电极从外向内直接植入后电极线需要略向下弯曲，置于后下鼓室（图C），解剖中发现此处电极线的硬度和电极标记对电极线弯曲有一定影响。本研究中所有电极均修剪电极标记，以利于电极弯曲，故建议厂家对此段鼓室内电极（即圆窗下缘到外耳道下壁6点电极骨槽骨性骨环端的距离，长度为5.62±0.43mm）进行改进以利于弯曲，且不要设置电极标记。本研究同时测量了圆窗膜外侧缘到鼓索神经出骨性鼓环处的距离（5.47±0.11mm，最小值为5.33mm），可为此入路专用人工耳蜗的电极设计提供参数，以减轻术后弯曲的电极对鼓膜的压力；另外，由于本解剖研究的骨槽位于外耳道底壁，对于颈静脉球高位病人，存在损伤颈静脉球的可能，需要对术前CT进行认真细致地评估。经外耳道人工耳蜗植入存在外耳道骨槽内电极线脱出几率，本研究骨槽位于外耳道底壁，不同于外耳道上后入路，需避免损伤面神经从而骨槽深度较浅。本研究骨槽位于外耳道底壁深度可更深，且术后取条形软骨片或骨粉封闭骨槽以及耳道底壁软骨位于电极线上方可以压盖电极线防止弹出。

微创入路人工耳蜗植入术，不仅指微创的小切口，还应包括对机体正常结构的微创伤，对正常功能的微影响，其效果应能在保障植入设备长期正常工作前提下，尽可能地保留患者的原有功能。本术式解剖研究均为成人标本，研究证明耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术在成人病例中是一种微创、安全、快捷且容易学习的手术方式，对显微镜下圆窗显露不满意等复杂病例更具有其优势，但其具体效果尚待临床上进一步验证，并且对于耳内镜下经耳道下入路人工耳蜗植入术存在的局限性和并发症风险，比如耳道皮瓣损伤、增加中耳感染风险进而影响植入体、电极从耳道皮瓣或鼓环拖出等问题仍需进一步的研究改进。对于小儿病例经耳道人工耳蜗植入术，因涉及颞骨乳突部、鼓部的发育和外耳道狭小等问题，还需进一步研究。

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Anatomical Basis for Endoscopic Cochlear Implantation Via a TransmeatalApproach

WANG Bochen1,LAI Yanbing1,YU Youjun1,ZOU Zhaohui2,CHEN Kangsong1,CHAI Bin3,WANG Yuejian1
1 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,First People's Hospital of Foshan,Foshan 528000
2 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,China PLA General Hospital,Beijing 100853
3 Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,First People's Hospital of Guiyang,Guiyang 550002
Corresponding author:YU YoujunEmail:y200076@163.com

ObjectiveTo describe a new endoscopic technique for cochlear implantation via a ear canal approach,as well as its advantages and disadvantages.MethodsThree human temporal bone specimens(6 ears)were used to simulate cochlear implantation and to measure relevant anatomical parameters under a surgical microscope.ResultsThe round window niche was exposed,and implant electrodes implanted without opening the mastoid cells or damaging the chorda tympani nerve or facial nerve,under an endoscope in all cases.The distance was 5.47±0.11 mm between the lateral margin of round window and the junction of the chorda tympani nerve and the tympanic ring;and 5.62±0.43 mm between the inferior margin of round window and the groove for the inferior wall of the external auditory canal.The length of the inferior wall of the external auditory canal was 12.63±0.99 mm.Distance between the mastoid segment of facial nerve and the groove for the inferior wall of the external auditory canal was 4.65±0.50 mm.The length of the upper wall of the external auditory canal was 17.02±1.52 mm.ConclusionEndoscopic transmeatal approach for cochlear implantation is minimally invasive,safe,time saving and easy to learn.Its advantages in complicated cases include easier exposure of the round window,although its efficacy needs further clinical verification.Further research is needed to define its limitations and risk of complications.

Cochlear Implantation;Endoscopic;ExternalAuditory Canal

虞幼军，Email:y200076@163.com

R764

A

1672-2922（2017）05-595-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.019.

王博琛，硕士，主治医师，研究方向:耳科学

王博琛和赖彦冰为共同第一作者

2017-08-27审核人：赵宇）