良性阵发性位置性眩晕诊治进展

张天琪 马大勇 刘岑

北京中医药大学东直门医院神经内科(北京100700)

良性阵发性位置性眩晕诊治进展

张天琪 马大勇 刘岑

北京中医药大学东直门医院神经内科(北京100700)

良性阵发性位置性眩晕是常见的外周性前庭疾病，近年来，国内外对其研究发展、病因、诊断标准、治疗手段等认识越来越多。对此本文将逐一综述。

良性阵发性位置性眩晕；前庭疾病；耳石复位法；新进展

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）又称耳石性眩晕症，是一种特发性、由头位改变激发的、伴有眼震的短暂阵发性眩晕的前庭器疾病，具有自限性，是前庭周围性眩晕最常见的一种[1]。Adler[2]于1897年最先提及此病，随后1921年Barany[3]报道了1例右侧卧位突发眩晕眼震的患者，症状持续30秒后消失，Barany认为是这种现象是由于耳石器受损引起的。人们对该病认识的脚步并没有停下，1952年Dix和Hallpike[4]首次提出了良性发作性位置性眩晕这一病名，并系统阐述了本病，提出了本病的诊断金标准Dix—Hallpike变位试验。随着人们认识的不断深入，也产生了不同的治疗手段。

1 流行病学

BPPV是导致眩晕的常见疾病之一，Von Brevern等[5]研究发现该病发病率高，终生患病率为2.4%，年患病率为1.6%，年发病率为0.6%，女性较男性多发，发病率是男性的2～3倍，该病发病高峰年龄是50～60岁。BPPV的发病率居周围性眩晕单病首位，可自行缓解，复发率高，研究发现其复发率为20%～30%，10年复发率高达50%[6]。该病中年开始发病，且与年龄密切相关。高血压、偏头痛和高脂血症与BPPV呈相关性，代谢性疾病也是该病好发因素，骨质疏松通过影响钙代谢，可能导致耳石成分异常，进而影响耳石脱落，而糖尿病通过小血管病变，进一步影响外周前庭功能，以上都是BPPV的影响和发病因素[7]。

2 病理机制

BPPV发病机理目前还没有统一的认识，产生了多种假说，其中认可度比较高的是壶腹嵴帽结石假说和半规管结石假说[7,8]。1969年Schuknecht[8]在进行颞骨解剖病理切片时发现了壶腹嵴顶的结石后提出了壶腹嵴顶结石理论，该学说成为近三十年来的主导理论，1979年Hall等[9]提出了半规管结石假说，为BPPV的诊疗提供较为完善的理论，成为目前学术界BPPV公认的两种假说。前者认为附于半规管壶腹嵴的耳石颗粒增加了嵴顶的比重,使嵴顶与内淋巴液间的比重差发生了变化,对重力及直线加速度的敏感性升高,当头部空间位置发生变化时,因重力作用而偏离壶腹,产生刺激而发生眩晕和眼震[7]。后者则认为耳石结晶来源于椭圆囊碎片并部分移行进入半规管，引起眩晕和眼震并且在位置变化时诱导内淋巴液流动[8]。两种假说的基础都是耳石学说，最根本的区别在于耳石沉积的位置是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。

近年来，学者对其机制也提出了一些不同看法。如张素珍[10]认为BPPV的发生也可能与有双侧前庭功能不对称有关，当正常侧与病变侧向中枢传递的神经冲动不对称时，也会导致位置性眩晕。Gacek[11]则认为耳石脱落是正常的老化现象，半规管中的耳石器的抑制机制缺乏是其发病机制。通过研究正常人和5例BPPV患者的颞骨连续切片，发现在正常人后半规管中也存在脱落的耳石，相反在某些BPPV患者的后半规管中并没有发现脱落的耳石。因此Gacek认为BPPV的根本原因是双侧传入信号不对称，这与耳石器抑制功能缺失有关。

表1 4种已确立的BPPV亚型的诊断标准对比Table 1 Comparison of diagnostic criteria for four kinds of established BPPV subtypes

3 诊断进展

良性阵发性位置性眩晕经过国内外专家数十年的研究，有了较为深入的认识，诊断标准也在逐渐完善发展。2007年，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华耳鼻咽喉学科分会制定发布了BPPV的诊断依据和疗效评估[1]；2008年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会和美国神经病学会也分别制定了相应的BPPV临床诊疗指南[12]，这些指南性文件一直沿用至今，对BPPV的临床诊疗及研究工作起到了积极有效地指导作用。2015年，巴拉尼协会（Barany Society）前庭疾病分类委员会在J Vestib Res杂志上发布了其共识性文件—BPPV诊断标准[13,14]。

该标准指出：BPPV的完整诊断应包括受累半规管的确定，也包括所涉及病理生理学机理即管石症还是嵴帽结石症。BPPV的确定性诊断需通过诊断性试验以观察不同半规管的特异性位置性眼震，包括眼震潜伏期、方向、时间过程及眩晕持续时间等基本特征。理论上讲，3个半规管中每个半规管均可发生管石症或嵴帽结石症，这样每侧耳可出现6种BPPV亚型（不包括累计多个半规管的BPPV），除了前半规管嵴帽结石症外，其他亚型均已通过眼震记录得到确定。在这一标准中，根据目前临床研究进展，将BPPV分为两大类8种亚型，第一类为已确立的4种较为常见的BPPV亚型，第二类则为新近出现的或尚有争议的4种BPPV亚型，临床较为少见。（BPPV 8种亚型比较见表1、表2）。在确诊疾病的过程中，诊断试验是必须要完成的一步，垂直半规管的试验包括Dix-Hallpike试验(DH试验)和侧卧试验（即Side-Lying试验），水平半规管BPPV的诊断有赖于水平滚转试验（即Roll Test）。

表24 种有争议的BPPV亚型的诊断标准Table 2Diagnostic criteria for four controversial subtypes of BPPV

4 治疗进展

（1）耳石手法复位

1980年Brandt和Daroff[15]首先报道耳石复位法，并取得了良好的疗效；1988年Semont[16]设计了管石解脱治疗法,1992年Epley[17]提出管石复位治疗法并得到了认可和应用。目前，耳石手法复位治疗是公认有效的治疗方法，有研究显示其有效率可高达71%～92%[18]，其复位机制是通过头位变动使漂浮于半规管的耳石回归到椭圆囊。对于复位时机的选择，有研究表明，尽早行复位治疗，可有效地减少BPPV复发[19]。而延迟复位治疗可使耳石累积，影响内淋巴循环及吸收，使内淋巴水肿，近而影响囊斑的功能，使得耳石反复进入半规管[20]。

对于复位手法的选择，近年来也有了长足发展，除了Epley手法（图1）、Barbecue复位手法（图2）外，还出现了一些改良手法。后半规管性BPPV是BPPV的最常见类型，治疗上可采用改良的Epley管石复位法或改良Semont管石解脱法。水平半规管BPPV有向地性和背地性两种眼震类型，向地性水平半规管BPPV一般用Barbecue旋转法治疗,也可用Vannucchi′s法治疗（患者强迫体位，健侧耳朝下卧床约12h，对于症状严重且随着连续的体位变动症状加重者，可采用该方法）。如果长时间向一侧卧无效，患者可尝试向另一侧卧12h[21]。背地性眼震的水平半规管BPPV患者先行耳石重置，分为2种方法。①Gufoni法[22,23]以右侧为患侧为例，患者向右侧迅速躺倒呈右侧卧位，保持该体位、头位1min后，治疗者迅速协助患者向下转头45°到60°，保持该头位2min,治疗者协助患者恢复至端坐位。（图3）②改良Nuti[24,25]法改良Nuti法在Nuti法平卧反复侧转头法基础上将患者头垫高30°,使水平半规管纵轴与地面垂直，更便于管石的沉降[21]。目前国内针对前半规管BPPV治疗的方法很少报道，主要应用改良Epley手法复位，没有专门针对的治疗方法，直到2009年Yacovino等[26]提出了深头悬位（deep head hanging maneuver，DHH）复位法。首先患者取端坐位，面向前方，然后迅速平卧，头悬垂30°～45°，然后保持平卧位，抬头约与水平面呈30°，最后缓慢坐起，恢复至端坐位。

图1 Epley复位法：引自参考文献[16]Fig.1 Epley Maneuver:Adapted from reference16.

图2 L empert maneuver(以右侧为例):通过A到F一系列步骤360°实现耳石复位。引自参考文献[29]Fig.2 Lempert maneuver:This maneuver involves rolling the patient 360 degrees in a series of steps from A to F to achieve particle repositioning[29]

图3 Gufoni's法：引自参考文献[30]Fig.3 Gufoni's:Adapted from reference30.

此外在实际临床操作中还出现了其他改良复位手法，如李进让等[27,28]依据半规管结石快速旋转解脱复位法原理，设计了一套治疗不同半规管BPPV的快速手法复位法，命名为李氏手法复位法。

（2）耳石机器复位

作为手法复位的补充，机器复位仅适用于颈腰部疾病，不适合扭转或悬垂的患者。

（3）前庭康复治疗

适合耳石复位后仍有前庭症状的患者。

（4）手术治疗

对于手法复位后，疗效不佳反复发作即难治性BPPV患者，可采用手术疗法。目前BPPV手术治疗主要包括2种手术方式：后壶腹神经切断术和半规管阻塞术[31]。前者是由Richard 1974年首次提出，通过切断支配后半规管的后壶腹神经来治疗BPPV，该手术可能会出现感音神经性聋、脑脊液漏、面瘫等严重并发症。后半规管阻塞是由Parnes和Mc-Clure在1990年首次提出，其目的在于通过封闭嵴顶与阻塞部位间的液体腔隙，使嵴顶处于生理学固定状态。目前其疗效已经得到肯定，术后可能出现短暂眩晕或听力下降，约在术后6个月时消失[32]。

（5）中医药治疗

中医药治疗BPPV主要是通过调整肝、脾、肾功能，采用化痰通络、平肝熄风、补肾益精、活血化瘀等方法，改善内耳血液循环，减轻手法复位时的自主神经症状，提高疗效，降低复发率。如郝大慰等[33]通过中医辨证治疗BPPV患者，发现中药联合手法复位能有效提高BPPV患者的生活质量，缓解相关症状。何乾超等[34]应用手法复位结合半夏白术天麻汤治疗该病，与单纯手法复位相比较，平均病程有明显缩短，复位时眩晕、眼震、恶心、呕吐、心慌、汗出等自主神经症状轻。近年来，中医中药治疗残留症状的研究也越来越多，如邹忆怀等[35]按照“有是证用是方”的原则，在BPPV复位后残留症状的治疗中使用泽泻汤，方证相合，取效良好，能较好地针对残留症状的功能性特点。仓志兰等[36]用中药止眩饮治疗良性阵发性位置性眩晕复位后残留症状疗效确切，且总体疗效优于西药倍他司汀。除了传统的中药治疗，针灸推拿、耳穴压豆、拔罐等,配合手法复位，均取得了良好的临床疗效。

5 发展展望

BPPV的诊断与治疗技术均已比较成熟，但是当前仍然存在一些问题。目前国内对该疾病的认识尚不足，尽管耳石学说已被大家接受，BPPV确切的发病机制仍在探讨之中[37]。此外难治性BPPV以及手法复位后残余症状的原因及治疗方法尚需要进一步研究探讨,此外BPPV常合并突发性耳聋、梅尼埃病,它们之间到底关系如何,需要进一步的基础理论研究和突破[38，39]。随着人们对BPPV认识逐渐深入，我们也看到中医药在治疗BPPV的独特优势，中医药在提高本病的疗效、缩短病程、降低复发率及有手法复位禁忌证患者的治疗方面有广泛的应用前景,但是目前尚缺乏大样本临床观察。因此如何科学合理地选择目前的治疗手段，实现治疗方案的最优化，减少复发率，也是我们接下来需要探索的问题。

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Advances in DiagnosisAnd Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

ZHANG Tianqi,MA Dayong，LIU Cen
Department of Neurology,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100700,China
Corresponding author:MA DayongEmail:ponymdy@126.com

Benign paroxysmal positional vertigo is a common peripheral vestibular disease.In recent years,there has been increased understanding of benign paroxysmal positional vertigo regarding its development,mechanisms,diagnostic criteria and treatment.This article will review these topics.

BenignParoxysmalPositionalVertigo;VestibularDisease;CanalithRepositioningProcedure;Advances Funding:supporting by the Fundamental scientific research project of Beijing University of Chinese Medicine Declaration of interest:The authors report no conflicts of interest.

R764

A

1672-2922（2017）05-580-6

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.016.

北京中医药大学基本科研业务基金资助项目

(No.2016-JYB-JSPY-033)

张天琪，研究生，研究方向眩晕疾病的基础研究。

马大勇，Email:ponymdy@126.com

2017-01-24审核人：吴子明）