慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的危险因素分析

邢鸣，魏民，柴伟，黄清玲，何洪泉，胡新华

慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的危险因素分析

邢鸣，魏民，柴伟，黄清玲，何洪泉，胡新华

目的探讨慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)钻孔引流术后复发的危险因素。方法2015年1月～2016年12月手术治疗的176例CSDH患者，其中复发患者12例。对比两组患者的年龄、血肿的影像学特征、服药情况，术后头颅CT表现等可能的危险因素；并结合有关文献进行分析。结果未复发患者的平均年龄(54.3±19.2)岁，复发患者的平均年龄(73.2±17.4)岁(P=0.01)。37例双侧血肿患者中复发4例(P=0.04)。服用抗凝药物27例患者中，复发4例(P=0.03)。39例术前CT示血肿密度不均一患者中复发9例(P=0.01)；术后CT复查脑复张不全患者27例中，有7例复发(P=0.02)；15例大量颅内积气患者中复发3例(P=0.04)。117例术中引流管置于血肿腔前部患者中复发5例，49例引流管留置于血肿腔后部患者中复发7例(P=0.008)。结论高龄、双侧血肿、服用抗凝药物、血肿密度不均一、引流管留置于血肿腔后部、术后颅内积气和脑复张欠佳是CSDH患者钻孔引流术后复发的危险因素。

慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;复发;危险因素

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见疾病之一，发病率约1/10万～7/10万；男性比女性多见，且发病率随着年龄增长而增高[1-2]。钻孔引流术作为一种创伤小、风险低的手术，已经成为临床最常用的治疗方法。文献报道钻孔引流术后复发率在9.2%～26.5%[3-4]。本研究分析南京市高淳人民医院神经外科2015年1月～2016年12月收治的，行钻孔引流手术治疗的176例CSDH患者的临床资料；并结合有关文献探讨CSDH钻孔引流术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男134例，女42例；年龄35～93岁，平均(66.313.5)岁；病程3周～15个月，平均(3.41.7)个月。其中>60岁者143例(81.3%)，有明确外伤史者116例(65.9%)；术前服用抗凝药物者27例。临床表现为头痛、恶心、呕吐等高颅内压症者123例，肢体不同程度偏瘫75例，认知功能障碍36例，性格改变14例，意识障碍9例。所有患者均行头颅CT检查，单侧血肿139例，双侧血肿37例；血肿呈多房分隔8例；病灶呈低密度111例，等密度到混杂密度39例，高密度26例。127例患者行MRI检查，T1WI呈均匀高信号者94例，混杂信号者33例。

1.2 手术方法 所有患者均采用钻孔引流术治疗。157例患者局麻下，19例患者局麻加基础麻醉下手术。钻孔位置依据血肿的部位和血肿量大小选择，144例患者在顶结节处钻孔，32例患者在额部血肿最厚的部位钻孔。术中将引流管置于血肿腔内，引流出液态血肿液后，用温生理盐水反复冲洗血肿腔，直至引流液清亮。术毕引流管留置于血肿腔前部者117例，留置于血肿腔后部者49例；引流管连接封闭式引流袋，引流管留置时间2～7 d，平均4.3 d。术后所有患者均复查CT，术后复查CT示脑复张不全者27例，大量颅内积气者15例。

2 结 果

本组176例患者中，术后未复发者164例，复发者12例，复发率为6.8%。未复发患者的平均年龄(54.319.2)岁，复发患者的平均年龄(73.217.4)岁；两组年龄比较，差异有统计学意义(P=0.01)。37例双侧血肿患者中，4例患者(10.81%)出现复发，与单侧血肿患者的复发率相比，差异有统计学意义(P=0.04)。服用抗凝药物的27例患者中4例患者复发(P=0.03)。39例术前CT示血肿密度不均一患者中，9例患者(23.07%)复发(P=0.01)；第一次钻孔引流术后复查CT示脑复张不全的27例患者中，有7例患者复发(P=0.02)；15例大量颅内积气患者中，3例患者复发(P=0.04)。117例术中引流管置于血肿腔前部患者中，5例复发；49例引流管留置于血肿腔后部患者中，7例复发；两组复发率比较，差异有统计学意义(P=0.008)(表1)。12例复发患者中，9例患者再行手术钻孔引流，3例患者口服阿托伐他汀(立普妥)治疗，随访均经CT复查证实血肿治愈(图1)。

A:引流管置于血肿腔后部；B:术后1个月，血肿复发；C:立普妥治疗1个月图1 患者颅脑CT检查

表1 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发风险的单因素分析(例)

3 讨 论

本研究176例行钻孔引流手术治疗的CSDH患者中，术后复发12例，复发率6.8%；与其他研究相比，复发率略低，可能与本组患者的平均年龄和平均随访时间短有一定关系。既往的研究发现，影响CSDH术后复发的因素众多，包括了患者的临床表现、影像学检查结果和治疗策略的差异等。本研究结果表明，高龄、双侧血肿、术前影像学检查血肿混杂密度、术后CT示脑复张不全和颅内大量积气、引流管置于血肿腔后部，以及服用抗凝药物是导致钻孔引流术后复发的危险因素。

众所周知，双侧血肿是一种复发的高危因素[5-7]。最新的一项单中心研究数据显示，759例CSDH患者行钻孔引流手术，血肿复发导致需要重新手术者85例，分析认为双侧血肿是独立复发相关因素[6]。Andersen-Ranberg等手术治疗了264例双侧CSDH患者，57例因复发需要再治疗(21.6%)，证实双侧血肿确实复发率高；其中128例两侧均行血肿钻孔引流的患者复发率为14.1%；仅行一侧血肿钻孔引流手术的136例患者中，复发率高达28.7%，两者之间有显著差异(P=0.002)[8]。虽然仍有很多病理生理机制不明，但对于双侧血肿的患者两侧均行钻孔引流，可能是减少CSDH术后复发的重要措施。

既往研究表明CSDH钻孔术后复发患者脑复张程度明显低于未复发者[9]。高龄，术后颅内大量积气均在患者脑复张过程中起着至关重要的作用。高龄患者多伴有脑组织不同程度萎缩，或因神经系统原发疾病导致颅内空腔扩大，从而导致桥静脉被牵拉破裂出血引起术后复发[4,10]。因此，对于高龄CSDH患者的治疗选择应更加慎重[11]。张忠等在对52例CSDH患者术后引流管末端位置和脑复张相关性的研究中发现，成功将引流管末端置于血肿前部区域的30例患者，术后血肿腔残余空气明显减少，其中仅1例患者复发；而引流管末端置于血肿后部的22例患者，残余空气量较多，其中有5例患者复发；两者比较差异有统计学意义(P<0.05)[12]。引流管留置位置不同导致复发率显著差异的重要原因可能是，引流管留置于后部易出现引流不畅，并且空气不能完全置换。因此在钻孔引流术中注意硬脑膜切开不要过大，冲洗过程中尽量密闭，手术结束时引流管留置于血肿腔前部，将有利于置换空气，减少术后颅内积气的发生[13]，从而降低血肿复发的可能。张建宁等研究发现，硬膜下血肿的术前血肿量与术后复发的风险呈负相关，即术前血肿量越多者，术后复发的风险越高[14]，这与Bartek等的研究结果一致[6]。但也有研究得出了相反的结论，在单因素分析中术前血肿体积这一因素有统计学意义(P<0.05)，而在多因素分析其无统计学意义(P>0.05)；表明术前血肿体积不是独立的危险因素[15]。本组176例患者术前并未评估血肿量，因此未能分析其与术后血肿复发的关系。

随着人口进入老龄化，有心脑血管疾病的患者越来越多，大量的患者服用抗凝药物；但抗凝药物的使用与CSDH的发生和术后复发是否有关联一直存在争议[16,19]。Sim等将290例患者分为3个时期，分别有71例、98例和121例患者；近期的121例患者中，有15例患者服用抗凝药物(14.7%)；表明相对于过去，抗凝药物已成为CSDH发生的重要因素[16]。多项研究表明，使用抗凝药物患者的术后复发率远高于不使用抗凝药物的患者[18-19]，更关键的是研究发现，停用抗凝药物后第1 d立即手术的患者术后更容易复发[18]。抗凝药物可因直接原因促使血肿的复发，也可能通过间接影响患者全身情况而使血肿复发的风险增大。本研究发现，服用抗凝药物患者术后的复发率明显高于未服用抗凝药物患者(P=0.04)。因此，对于高龄合并需要药物进行心血管疾病一级预防时，应选择适当的时机重新服药[19]。

CSDH的发病机制尚不明确，治疗方法亦有多种选择。本研究针对目前临床最常用的钻孔引流手术，从患者自身的因素(年龄，使用抗凝药物)、CSDH相关的因素(双侧血肿，影像学上血肿的密度)、手术相关的因素(术后颅内积气，引流管放置位置，脑复张情况)分析了CSDH患者术后复发的原因；为术前准确评估手术风险，更加个体化的选择治疗方法提供了重要的参考。

但本研究尚存在诸多不足，(1)未对患者是否合并高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肝功能障碍等进行分析；(2)对术前血肿的影像学特点分析不够全面，如血肿量、血肿对脑组织的压迫程度等；(3)未设置同其他治疗方式临床疗效的对照研究(目前正在进行立普妥治疗CSDH的对比性研究)；(4)样本量小，随访时间不够长，且为回顾性研究。今后应进行前瞻性随机、对照研究，以期得到更为准确的CSDH患者钻孔引流术后复发的危险因素。

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Analysisofriskfactorsforrecurrenceafterchronicsubduralhematomadrillinganddrainagesurgery

XINGMing,WEIMin,CHAIWei,etal.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofGaochunDistrict,Nanjing211300,China

HUXin-hua

ObjectiveTo investigate the risk factors for recurrence after chronic subdural hematoma (CSDH)drillinganddrainagesurgery.MethodsA retrospective review was conducted in 176 patients with CSDH operated with drilling and drainage surgery between January,2015 and December,2016.Recurrence was observed in 12 patients.The difference between the two groups in age,imaging characteristics of the hematoma,medications,postoperative CT performance and other possible risk factors were analyzed with review of previous releated literatures.ResultsThe average age of patients without recurrence was (54.319.2) years old,recurrence patients’ average age was (73.217.4) years old(P=0.01).Of 37 cases,4 relapsed in with bilateral hematoma (P=0.04).Of 27 patients who took anticoagulant drugs,there were 4 of recurrence (P=0.03).Among the 39 cases of preoperative CT showed hematoma uneven density,9 relapsed (P=0.01).There were 7 of recurrent in 27 patients with postoperative CT showed insufficient brain re-expansion (P=0.02), 3 of 15 patients with the subdural severe pneumocephalus relapsed (P=0.04).Of 117 cases,the drainage tube was placed in the anterior segment of the hematoma,and 5 were relapsed.49 of drainage tube were left in the posterior of the hematoma,7 were recurrence (P=0.008).ConclusionThe risk factors of recurrence after drilling drainage surgery in CSDH patients are advanced age,bilateral hematoma,taking anticoagulant drugs,inhomogeneity of hematoma,drainage tube were left in the posterior of the hematoma，postoperative severe pneumocephalus and poor brain re-expansion.

chronic subdural hematoma;drilling and drainage surgery;recurrence;risk factors

江苏省青年医学人才项目(QNRC2016047)，南京市卫计委重点项目(ZKX15035)

211300 南京市高淳人民医院神经外科(邢鸣，魏民，柴伟，何洪泉)；南京医科大学附属脑科医院放射科(黄清玲),神经外科(胡新华)

胡新华

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.017

R651.12

D

1672-7770(2017)06-0472-03

(收稿2017-08-23 修回2017-10-22)