经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血

李建， 刘惠祥， 沈鸟松，季东凯， 孙晓峰

经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血

李建， 刘惠祥， 沈鸟松，季东凯， 孙晓峰

目的探讨采用经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效。方法回顾性分析采用经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗的35例基底节区高血压脑出血患者的临床资料。结果本组患者中，死亡3例，存活32例；术后随访3～6个月，根据日常生活能力分级评定，其中Ⅰ级者8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级6例、Ⅳ4例、Ⅴ级3例，本组患者总的良好预后率为71.4%(25/35)。结论采用经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血(血肿量>30 ml)，是较为安全有效的治疗方法。针对不同的患者选择合适的手术时机，个体化、精准化治疗，有助于手术安全有效及患者神经功能的恢复，改善患者的预后。

基底节区脑出血；显微手术；颅内压监测

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是临床上较为常见的疾病，多发生于基底节区，具有较高的致残率及病死率。对于出血量较多的基底区高血压脑出血患者，如何选择合适的手术方式，尽可能清除血肿，减少对正常脑组织的损害，保护脑功能，减少脑出血术后的并发症，一直是神经外科医师努力的方向。张家港市第一人民医院神经外科自2011年1月～2015年12月，采用经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血患者35例，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男19例，女16例，年龄43～75岁，平均56.28岁。患者发病后均经头颅CT检查证实为基底节区脑出血(图1A、D)。对于未脑疝的患者术前均行头颅CTA检查排除颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病等脑血管疾病。其中左侧基底节区脑出血16例，右侧基底节区脑出血19例；基底节区血肿破入脑室9例；所有患者的中线结构均有不同程度的偏移；按多田公式计算，血肿量为30～80 ml。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分，13～15分者2例，9～12分者11例，4～8分者22例。术前一侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大4例；所有患者均有不同程度偏瘫症状。手术距发病时间<6 h的患者19例，7～24 h者13例，>24 h 者3例。

1.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻。无脑疝患者采用扩大翼点入路，于耳屏前2 cm向上至顶结节水平向前至发迹处，采用患侧额颞部骨瓣开颅，颅骨钻孔后用铣刀铣下直径约4 cm的骨瓣，骨窗尽量接近中颅底。脑疝患者采用患侧额颞顶部大骨瓣开颅。悬吊硬脑膜后，剪开硬脑膜在显微镜下分开外侧裂的后1/3至岛叶，于大脑中动脉M2或M3分叉部切开岛叶即可进入血肿腔，边清除血肿边止血(图1B)。所有患者均找到明确的出血动脉。当脑组织压力下降满意及血肿腔无活动性出血后，血肿腔予以止血纱覆盖，生理盐水冲洗血肿腔至冲洗液清亮后，缝合硬脑膜；无脑疝患者予以骨瓣复位，脑疝患者予以去除骨瓣减压，分层缝合肌肉及各层皮肤。同时作额部切口行侧脑室额角穿刺，将带颅内压监测的脑室引流管置入侧脑室额角。

1.3 术后处理 患者术后均常规复查头颅CT；以及严密控制血压，血压一般控制在140～100/90～60 mmHg；去骨瓣减压患者颅内压控制在15 mmHg以内，骨瓣复位患者颅内压控制在20 mmHg以内；脑灌注压(CPP)维持在60～70 mmHg。术后适当镇痛镇静，使用抗生素预防感染；观察凝血功能、心功能、肾功能及血糖的控制；维持水电解质平衡等。术后24～48 h予以鼻饲胃管，根据肠内营养耐受性评分评估启动肠内营养的时间，如肠内营养无法满足需求，则考虑肠外营养与肠内营养交替或同时应用。术后昏迷时间较长的患者尽早行气管切开术。

2 结 果

2.1 手术结果 术后即刻复查头颅CT(图1C、E)示,血肿清除>80%者31例，70%～80%者4例；仅有1例患者术后再次出血。对于基底节区出血破入脑室引起脑室铸型者，予以局部注入尿激酶1～3万U引流；颅内压监测引流管留置7～10 d。

2.2 术后并发症 术后并发肺部感染者21例，其中行气管切开者8例；消化道出血1例；心脏改变，包括心电图改变(传导阻滞，心律失常，缺血性改变)5例；泌尿系统感染6例。

2.3 预后 至术后1个月时本组35例患者中，存活32例，存活率为91.4%。死亡3例，其中1例患者术前双侧瞳孔散大，术后继发大面积脑梗死，于术后2周内死亡；1例患者术前曾服用华法林，术后24 h内再次出血，其家属拒绝再次手术治疗而死亡；1例患者因严重肺部感染死亡。根据日常生活能力(ADL)分级法评定预后，Ⅰ级：独立活动，无需帮助指导；Ⅱ级：能活动，但需帮助指导；Ⅲ级：需具体帮助方能完成活动；Ⅳ级：无活动能力，需靠他人搬动或操持代劳；Ⅴ级：植物状态；Ⅰ～Ⅲ级为良好预后，Ⅳ～Ⅴ级为不良预后。本组存活患者随访3～6个月，其中ADL分级为Ⅰ级者8例、Ⅱ级11例、Ⅲ级6例、Ⅳ级4例、Ⅴ级3例。本组患者总的良好预后率为71.4%(25/35)。

A：术前头颅CT，左侧基底节区出血； B：术中所见，扩大翼点入路，从侧裂后1/3处进入血肿腔； C：术后头颅CT，血肿清除； D：术前头颅CT，左侧基底节区出血破入脑室伴脑室铸形； E：术后头颅CT，血肿大部清除图1 手术前后头颅CT检查及术中所见

3 讨 论

高血压脑出血是由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂，所致的原发于脑实质内的、非外伤性出血[1]。基底节区是高血压脑出血中最常见的出血部位。目前认为无明显意识障碍的高血压脑出血患者，无论采用何种治疗方法效果均好；存在明显意识障碍尚未脑疝的患者，外科手术治疗优于内科保守治疗；深昏迷、双侧瞳孔散大固定、生命体征不稳定的患者内、外科治疗效果均不理想[2]。对于基底节区高血压脑出血需要手术的患者在手术方法的选择上有多种，大骨瓣开颅手术，小骨窗开颅手术，锁孔入路手术，立体定向血肿引流术，神经导航、B超引导下显微手术，神经内镜手术等[3-7]。采用何种手术方式治疗目前国内外尚未达成统一，应根据患者的病情和头颅CT上血肿的形态采用个体化的手术策略[8]。本组患者均采用经外侧裂-岛叶入路显微镜下清除基底节区高血压脑出血(血肿量30～80 ml)；其中无脑疝患者采用扩大翼点的手术切口开颅，脑疝患者采用患侧额颞顶部标准大骨瓣切口开颅。采用经外侧裂-岛叶入路显微镜下清除基底节区血肿有以下优点，(1)解剖分离外侧裂时可以释放部分脑脊液降低颅内压，便于手术操作；(2)不用切开大脑皮层，利用蛛网膜自然间隙分离外侧裂，通过岛叶即达血肿，容易暴露，对脑组织损伤相对较小；(3)显微手术提供了良好的照明，可以直视下解剖辨认大脑中动脉各分支，减少对大脑中动脉穿支动脉的损伤，可以找到出血的责任动脉，避免术中盲目止血及术后发生脑梗死；(4)显微手术可降低术后脑水肿，并缩短水肿持续时间[9]；术中去除部分蝶骨嵴可以防止颅内压增高时，外侧裂血管受压影响静脉回流引起的脑水肿。

对于手术时机的选择，大多数术者主张早期或超早期(6～8 h内)手术，清除颅内血肿降低颅内压有助于血肿周围半暗带脑组织的血流恢复，减轻继发性损害，保护半暗带组织细胞[10-11]。也有术者认为，应选择在发病7～24 h后进行手术，其手术疗效较好，术后颅内再出血的风险，以及全身其他系统并发症发生率较低，为最佳手术治疗窗[12]。本研究结果显示，基底节区出血患者只要存在手术指征，无明显手术禁忌证应尽快手术，不宜观察等待；及时清除血肿不仅可以解除血肿对脑组织的压迫，缓解严重颅高压及解除脑疝，同时还可以减轻血肿压迫导致的继发性脑损害。如患者平时服用华法林等抗凝药物，则需使INR降至1.0以下，维持凝血酶时间正常后方可手术。术前可使用凝血酶原复合物50 U/kg、维生素K 10 mg(缓慢静脉推注10 min，监测血压及过敏反应)及新鲜冰冻血浆15 ml/kg，快速纠正凝血功能异常；必要时使用重组因子Ⅶa。本组有3例患者术前曾长期服用华法林，通过上述方法治疗后，手术前INR及凝血酶原时间(PT)均在正常范围后手术治疗；术后2例患者长期存活，另1例患者术前已脑疝，术后24 h内发生再次出血而死亡。对术前曾口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物的基底节区出血患者，术中可予以醋酸去氨加压素0.3 μg/kg(20 μg加入50 ml生理盐水)15～30 min 内静脉滴入，输入血小板5～6 U治疗[13]。本组有5例术前口服阿司匹林等抗血小板药物患者，采用上述措施治疗后，术后未发生再次出血。但有研究报道，长期服用阿司匹林增加高血压脑出血患者术后再出血的几率,增加致残率和死亡率[14]。

对于经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血，尚需注意以下手术细节。(1)手术切口的选择，对于血肿量大于30 ml而未脑疝患者，可以选择扩大翼点入路开颅，对于术前已脑疝患者可选择标准大骨瓣开颅，尽管有报道基底节区血肿脑疝患者也可采用翼点入路术中骨瓣复位[2]，但术后可能存在残留血肿较多、再出血、继发脑水肿及脑梗死，导致严重颅高压影响患者的存活；(2)解剖分离外侧裂，对于无明显脑肿胀者，先打开侧裂池释放部分脑脊液以降低颅内压，从侧裂静脉的额侧中间进行解剖分离；对于脑内压过高的脑肿胀者，分离外侧裂困难时血肿穿刺有利于外侧裂的解剖分离[15]，可先在侧裂偏额侧避开侧裂血管用脑针穿刺血肿，抽出部分血凝块减压后，再行解剖分离外侧裂；(3)对于基底节区出血破入脑室引起脑室铸型者，可先行脑室外引流术再行基底节区血肿清除术；(4)术中清除血肿时操作要轻柔细致，尽可能在显微镜下操作，注意脑组织保护，牵拉脑组织的力度适度，尽可能轻牵拉或无牵拉。从岛叶大脑中动脉分支的间隙中进入血肿腔后，可先从血肿的中心部位开始清除血肿，当血肿减少血肿腔压力降低后，伴随着脑组织的搏动，视野之外的血肿由于存在压力差多会被挤压至术野而容易清除。而血肿粘连较为紧密的部位往往就是原始的出血部位，要格外注意，在处理责任动脉的同时，注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支和未出血的豆纹动脉，避免术后脑梗死的发生；(5)颅内压监测的必要性，目前虽然没有研究表明有创颅内压监测能改善预后，但脑出血术后监测颅内压能及时反映病情变化，早期发现术后可能出现的继发性出血及脑水肿，术后根据颅内压变化决定是否再次手术；另外颅内压监测能减少术后甘露醇的使用时间和使用量，有利于治疗方案的优化调整，有利于患者的恢复；同时使用带颅内压监测的脑室外引流管，术后可以通过注入尿激酶来廓清脑室内血肿，有利于缩短病程[16-18]。

综上所述，采用经外侧裂-岛叶入路显微手术结合颅内压监测治疗基底节区高血压脑出血，是较为安全有效的治疗方法。针对不同的患者选择合适的手术时机，个体化精准化治疗，保证手术安全、有效，有助于患者神经功能的恢复，改善预后。

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Microsurgeryvialateralfissureinsularapproachcombinedwithintracranialpressuremonitoringintreatinghypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia

LIJian，LIUHui-xiang，SHENNiao-song，etal.

DepartmentofNeurosurgery,theFirstPeople’sHospitalofZhangjiagang，Zhangjiagang215600，China

s：LIUHui-xiang

s：ObjectiveTo explore the effects of microsurgical treatment through lateral fissure and insular lobe approach and ICP monitoring for hypertensive basal ganglia hemorrhage.MethodsThe clinical data of 35 patients who

microsurgical treatment through lateral fissure approach for hypertensive basal ganglia hemorrhag were analyzed retrospectively.ResultsOf 35 patients，3 were dead and 32 were survival after the follow-up from 3 to 6 months，and according to the ADL classification，8 belonged in the grade I,11 in grade Ⅱ,6 in the grade Ⅲ,4 in the grade Ⅳ and 3 in the grade Ⅴ.The ADL was good in 25 patients(71.4%).ConclusionThe microsurgical treatment via lateral fissure insular approach combined with intracranial pressure monitoring in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage (hematoma volume> 30 ml) is safe and effective,according to different patients to choose the appropriate operative opportunities and individualized accurate treatment,ensure the operation is safe and effective,can help the recovery of neural function in patients and improve the prognosis of patients.

basal ganglia hemorrhage;microsurgery;intracranial pressure monitoring

苏州市卫生局科技项目(LCZX201318)

215600 张家港，张家港市第一人民医院神经外科

刘惠祥

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.013

R743.34

D

1672-7770(2017)06-0460-03

(收稿2017-05-09 修回2017-08-20)