成人脑积水术后脑室-腹腔分流管断裂的原因及处理策略(2例报告并文献复习)

马冕,丁志良,吴刚,阮文华，成之奇,邓朋,唐晓宇,吴建东

成人脑积水术后脑室-腹腔分流管断裂的原因及处理策略(2例报告并文献复习)

马冕,丁志良,吴刚,阮文华，成之奇,邓朋,唐晓宇,吴建东

目的探讨成人脑积水术后脑室-腹腔分流管断管的原因及处理策略。方法回顾性分析2例成人脑积水术后分流管断裂患者的临床资料。并结合文献分析术后分流管系统连接中断的相关因素，以及对分流管连接中断的预防、诊断及处理方法。结果1例患者女性，36岁；1例患者男性，33岁；分别于术后5年、3年发生断管(均在颈部活动时)；主要表现为头痛及颈部包块。经腹部X线片或CT检查示，腹腔端引流管脱落。均予以腹腔镜下取出原有引流管，重新置入分流管；术后患者症状均消失。结论成人脑室-腹腔分流管连接中断的发生率低，但可导致严重的并发症。其与生长发育、颈部活动、宿主反应、分流管系统退化、手术操作、外伤等因素相关，通过X线片、CT重建、放射性核素以及手术探查等方式明确断管位置，并及时采取相应的处理。

脑积水;脑室-腹腔分流管;连接中断

脑积水是一种由于各种颅脑疾病导致的脑脊液循环通路受阻，脑脊液分泌异常所致的脑室系统脑脊液过多为主要特征的神经外科常见疾病[1]；主要的治疗方式有脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、三脑室底造瘘术、中央导水管松解术等；其中脑室-腹腔分流术是目前国内外治疗儿童及成人脑积水的最主要方式。脑室-腹腔分流术应用于脑积水的治疗已有近100多年的历史,但受多种因素影响,仍有较高的并发症发生率,如引流管梗阻、引流过度、感染、出血以及断管等。大量回顾性研究表明，脑室-腹腔分流术后1年内并发症的发生率高达40%，2年内高达50%[2]；即使由于分流装置的改进，各种预防感染和手术技术的进步，该手术的并发症发生率仍然较高，其中引流管断裂导致分流失败的发生率相对较低。既往文献报道在脑室-腹腔分流术或者在硬膜下-腹腔分流术后，通常会出现分流管连接中断(堵管或断裂)现象，发生率约15%[3]。由于分流管已悄无声息地断裂或脱落(没有任何临床症状的出现，在常规的神经影像对照检查中证实)，故分流管连接中断的精准时间很难确定[4]。既往的文献主要对儿童存在的分流管断裂做过报道，成人脑积水术后分流管断裂的报道相对较少。本研究报道2例成人脑积水术后分流管断裂患者，并结合文献分析，探讨分流管系统连接中断的相关因素及其处理策略。

1 临床资料

1.1 病例1 患者女性，36岁。因“脑积水术后5年，头痛伴右颈部发现包块2个月”于2011年10月入院。患者在2006年10月因外伤性脑积水在我院行右侧三角区穿刺脑室-腹腔分流术，术后恢复良好。2011年6月患者坐在凳子上扭头拾物时，闻及可疑颈部分流管断裂声音，未予以重视。2011年8月患者出现头痛，伴颈部发现包块，再次到我院就诊。头颅CT检查示脑积水复发。查体：神志清楚，头颅未见畸形，右枕部见手术疤痕；腹部无肌紧张，未见肠形及蠕动波；双侧瞳孔等大、等圆(直径3.0 mm),对光反应灵敏，四肢肌力5级、肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性；右颈部见一大小约3 cm×4 cm的包块，质地软；按压阀门示通畅，颈部阀门以下皮下未触及分流管。腹部立位X线片示，腹腔端引流管脱落，游离在腹腔(图1)。2011年10月15日在全麻下行探查术，术中发现阀门近端连接良好，远端已断裂，滑入腹腔，断裂处位于阀门流出口，形成皮下囊肿，右颈部挤压阀门，见脑脊液通畅流出，遂决定保留阀门，腹腔镜下取出原有腹腔端引流管，重新置入脑室-腹腔分流管腹腔段，手术顺利。术后患者头痛消失。

1.2 病例2 患者男性，33岁。因“脑积水术后3年，头痛头昏1个月”于2012年6月入院。患者2009年5月因外伤性脑积水,在我院行后三角区穿刺脑室-腹腔分流术(不可调压分流管)，术后恢复良好。患者2012年4月在打羽毛球扭头时，闻及颈部可疑引流管断裂声。1个月后患者出现头痛、头昏，伴行走不稳及言语不流利。在外院头颅CT检查示脑积水，腹部CT及三维重建示分流管已滑入腹腔。查体：神志清楚，呼吸平稳，头颅未见畸形，右枕见手术疤痕；腹部无肌紧张，未见肠形及蠕动波；双侧瞳孔等大、等圆(直径3.0 mm),对光反应灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性，无颈抵抗；按压阀门示通畅，颈部阀门以下皮下未触及分流管，未见明显积液性包块。在全麻下行探查术，术中发现阀门近端连接良好，远端已断裂，断裂处位于阀门流出口，挤压阀门，见脑脊液通畅流出，遂决定保留阀门。因分流管腹腔端已完全滑入腹腔，予以腹腔镜下取出原有腹腔端引流管，重新置入脑室-腹腔分流管腹腔段；手术顺利。术后患者的头痛症状消失。

图2 病例2患者腹部CT检查，断裂的分流管腹腔端扭曲在腹腔内

2 讨 论

作为治疗脑积水的脑室-腹腔分流术的并发症，已有大量文献报道。并发症主要有感染、堵管、引流不当(引流过度或引流不足)、术后出血、分流管断管等，其中成人分流管断裂导致分流失败在脑积水术后并发症中很少见，容易被临床医师忽略。对脑室-腹腔分流术后分流管断裂的机制目前尚有争议。既往Epstein和Raimondi等[5-6]强调，应用一件套分流管系统是避免引流管连接中断的最重要方法；如果多件套分流管系统各部件彼此连接并没有十足把握，那么分流管连接中断的并发症就有可能发生。由于现代整体的分流管系统的应用，脑积水断管导致分流失败很少见；其中断管最可能发生在阀门与腹腔端导管之间[7]；分流管断裂出现的部位最常见的是锁骨上区域和下位助骨区域，分流管断裂通常发生时间比较晚，往往发生在植入引流管数年以后；主要因患者的运动、生长发育和自身宿主反应、分流管退化、其他外伤等因素[8]所致。

对于成年人行脑室-腹腔分流术，一般生长发育已定型，因生长发育导致相关的张力较小，运动可能是成人脑室-腹腔分流术后分流管断裂的主要原因[9]。两例患者通过询问病史，都有因扭头导致颈部过度运动，并闻及腹腔端引流管异常断裂的声音。当分流管系统被纤维组织包裹导致与皮下组织粘连，分流管的各部件的移动是微小的，因此纤维组织可以减少分流管部件的自由移动从而保护分流管不被拉断。但由于颈部持续活动会出现分流管被拉断的情况，而且有时管道被疤痕组织所固定与颈部阀门之间形成张力[10]，增加了断裂的风险。

2.1 生长发育 特别是儿童，由于阀门进出口连接处固定松散和生长发育是导致分流系统连接失败的主要原因[11]。同时阀门与分流管结扎得太紧形成线性切割，且由于生长发育导致分流管张力过高，会使分流管在阀门远端断裂。手术中引流管与腹部结扎太紧，导致阀门与腹腔之间形成两个盲端；当生长发育时或伸展运动时，腹腔端与阀门之间形成张力导致腹腔段断裂。由于发生分流管断裂的时间在手术数年以后，甚至在术后10年以上，部分儿童患者在分流管断裂发生时已为成年人；因此，生长发育也是成人是分流管系统断裂的重要因素之一。

2.2 宿主反应与引流管退化 随着患者的生长发育，引流管逐渐慢慢钙化、僵硬、易碎[12]。当观察断管时可以发现微小钙化和积累的蛋白物质附着在管腔表面；当于引流管自身缺陷(如裂隙，继发于材料的老化后表面的不规则和硅烷醇基的形成)，以及机体宿主反应导致细胞生长在分流管表面促进钙化的形成[13]。如果钙化的分流管组件通过纤维组织与周围组织发生粘连，在活动时会增加分流管断裂风险。因此，有学者建议避免使用宜形成钙化粘连的浸钡管，而选择嵌钡管。嵌钡管是在管壁内嵌入一条可显影的钡丝，表面光滑，不易形成粘连，可减少断裂的风险[14]。当运动的颈部与相对固定的胸部使分流管产生反复的牵拉，也是导致颈胸部分流管退化的原因之一[15]。

2.3 手术方式 本研究2例断管患者均行枕部三角区穿刺，断端均在阀门流出口附近，流出口均可见腹腔端引流管断裂的残端，而并非阀门出口处结扎线不牢导致分流管脱出。其原因考虑主要是阀门放置位置较低，被纤维组织包裹固定不易移位，且阀门远端流出口质地较硬，当颈椎活动时导致阀门流出口与分流管连接处形成折角，并反复牵拉导致断管。也有学者[16]认为，安装腹腔段分流管与泵阀接头时，可能反复用止血钳夹持，导致该分流管损伤或薄弱。故手术当中应正确评估阀门放置位置，并操作要轻柔，避免血管钳夹持分流管等问题，防止意外断管的发生。

2.4 外力因素 因分流管在锁骨处比较表浅，当此处受到外力时有断裂的风险。国外也有报道，因关汽车电动窗户或汽车突然刹车时安全带强力牵拉等外因，导致远段断管的个例报道[17]。术后应告知患者这些相关危险因素，避免分流管断裂的发生。

在脑积水术后患者随访过程中，如果出现脑积水复发，断管处皮下积液，则较容易发现。如本研究例1患者，因腹腔端分流管断裂导致颈部脑脊液淤积、颈部囊性包块形成，很容易确诊为引流管断裂。如果患者无脑积水复发、断管处皮下积液，以及分流管断裂导致腹腔穿孔的临床症状时，则很难发现断管的存在；此并发症很可能被忽略。当术后患者随访中怀疑可能有断管存在时，应即行头颈及胸腹部X线检查，并对分流管的位置仔细观察，不能仅根据放射科的检查报告而遗漏诊断；因为在放射科的检查报告中常不会关注分流管的连续性问题。对仍然不能诊断的患者，可采用核素显像监测脑室-腹腔分流管，为临床判断脑室-腹腔分流管是否通畅提供可靠依据[18]。做放射性核素分流造影能清楚地显示脑脊液的流动方向，在断裂处有渗漏显影，可获得明确诊断，但是患者接受的辐射量较高。

本研究2例患者皆有因突然的扭头导致颈部过度运动，并听见分流管断裂的可疑声音。因此对脑积水术后患者，要注意提醒其避免过度的颈部运动，并尽量避免外力作用在引流管通过的锁骨这种位置较表浅处；当闻及分流管断裂的可疑声音时，需及时就医检查明确诊断；避免引流管断裂导致脑积水复发；从而影响患者的预后。

当断裂的导管落入腹腔后有肠穿孔、刺破膀胱和从肛门脱出的风险；虽然这些并发症较罕见，但却是非常严重的并发症[19]。如肠穿孔的发生率只有0.1%～0.7%，但是一旦发生其致死率高达15%[3]。以及患者和家属对于断裂分流管的过度担心，使手术处理断裂的分流管成为必要[20]。因此，一旦引流管断裂诊断明确，如断裂的管道未完全脱落入腹腔，且与阀门距离较近，可去除残端后重新结扎引流管；若断裂的引流管与阀门距离较远，或完全脱落至腹腔，应根据患者的病情早期用腹腔镜或微创技术取出断裂的导管，必要时重新植入脑室腹腔分流管。因为疤痕组织的形成，所以当重新植入腹腔端引流管时，不建议用原来的皮下隧道。

总之，早期预防、诊断和处理脑脊液分流失败是保证患者长期康复质量的有效方式[21]。成年人脑室-腹腔分流术后断管作为非常罕见的并发症容易被忽略；对患者术后随访时，应意识到有这种并发症发生的可能；并通过采取相应合理的诊断、治疗策略及时处理并发症，以保证患者的长期生活质量。

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Treatmentoffracturedventriculoperitonealshuntinadults(reportof2casesandreviewofliterature)

MAMian,DINGZhi-liang,WUGang,etal.

DepartmentofNeurosurgery,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215000,China

WUJian-dong

ObjectiveTo explore the causes and treatment strategies for fractured adult ventriculoperitoneal shunt systems.MethodsThe clinical data of 2 patients with postoperative ventriculoperitoneal shunt fractures were analyzed retrospectively. The literature on this complication were reviewed and prevention and treatment strategies were explored.Results1 female patient was 36 years old and 1 male patient was 33 years old.Shunt tube rupture occurred 5 years and 3 years after operation respectively (all occurred when the neck was active).Abdominal X-ray or CT scan showed that the shunt tube fell off to the abdomen.The original shunt tube was removed under laparoscopy and re-implant shunt tube.Then the patients ' symptoms disappeared after operation.ConclusionsThe incidence of adult ventriculoperitoneal shunt pipe fracture is very low,though it is a serious complication.Many factors cause the shunt fracture,including growth,neck activity,host responses,system degradation,surgical operation and trauma.We can make broken tube positions clear by using x-ray,CT,radionuclide,and surgical exploration methods,in order to achieve long-term patient rehabilitation.

hydrocephalus;ventriculoperitoneal shunt;fractured shunt

215000 南京医科大学附属苏州市立医院本部神经外科

吴建东

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.016

R742.7

D

1672-7770(2017)06-0469-04

(收稿2017-04-28 修回2017-11-16)