神经内镜下第三脑室底造瘘术在梗阻性脑积水中的应用

刘厚强，叶成坤，王新栋，王臻，丁允波，包爱军，徐强，王勇，孟庆明，李祥

神经内镜下第三脑室底造瘘术在梗阻性脑积水中的应用

刘厚强，叶成坤，王新栋，王臻，丁允波，包爱军，徐强，王勇，孟庆明，李祥

目的探讨神经内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy,ETV)治疗梗阻性脑积水的手术适应证、术中注意事项、术后疗效及并发症的预防。方法分析23例梗阻性脑积水行ETV治疗患者的临床表现、影像资料、术中所见和治疗效果。结果23例患者中，21例患者手术取得良好的效果；1例原发性中脑导水管狭窄患者初次行ETV后无效，后又行脑室-腹腔分流术，效果良好；另1例脑出血导致的梗阻性脑积水患者无效。术后，出现发热患者4例、颅内积气2例、癫痫发作1例、硬膜下积液1例。结论ETV治疗梗阻性脑积水，具有手术疗效好、并发症少等优点，值得在临床推广、应用。

神经内镜； 梗阻性脑积水； 第三脑室底造瘘术

梗阻性脑积水是神经外科临床常见病之一，自上世纪50年代分流装置发明以来，脑室-腹腔分流术逐渐成为梗阻性脑积水治疗的首选方法。近年来，由于神经内镜技术的不断发展，神经内镜下第三脑室底部造瘘术(endoscopic third ventriculostomy,ETV)治疗梗阻性脑积水具有独特的优势。徐州医科大学附属医院综合神经外科从2014年3月～2017年1月，应用神经内镜对23例梗阻性脑积水患者行第三脑室底造瘘术，取得了较好效果。现对23例患者的临床资料进行总结分析，以探讨ETV对于梗阻性脑积水的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男15例，女8例；年龄5个月～71岁，平均年龄32.8岁；病程 15 d～3年。临床表现主要为轻重不等的头痛、恶心、呕吐、视力障碍等颅高压症状，其他表现有行走不稳、意识障碍、大小便失禁、前囟门压力增高等。其中4例患者有脑室-腹腔分流手术史。所有患者均行头颅 CT和MRI检查证实为梗阻性脑积水，表现为双侧侧脑室及第三脑室扩大，Evans指数均大于0.3，脑室径/双顶间距(V/BP)均大于0.25。梗阻性脑积水的原因：原发性导水管狭窄或闭塞11例，脑室感染后2例，第三脑室后囊肿或肿瘤4例，鞍上池囊肿2例，脑出血术后4例。

1.2 手术方法 采用德国KARL STORZ 医疗仪器公司的硬质神经内镜(外径6 mm)，Sony公司显示器和视频采集系统。23例患者均予气管插管全身麻醉。患者仰卧位，头部抬高20°～30°，取冠状缝前1～2 cm，中线旁2～3 cm处弧形切口，并钻孔，打开骨瓣后，剪开硬脑膜并牵开；选择皮层表面无血管区进行双极电凝电灼，然后沿着两侧外耳孔假想连线中点，稍偏向中线方向，以内镜穿刺导鞘进行侧脑室穿刺。导入内镜后，观察额角及室间孔，通过透明隔静脉、脉络膜上静脉及丘纹静脉形成的Y型结构确定室间孔的位置。通过该孔进入第三脑室，辨认漏斗隐窝和乳头体之间最薄弱的无血管的三角区。一般采用内镜活检钳或双极电凝在此处穿透一较小的孔，再继续用球囊导管置入穿刺孔，扩张球囊以扩大瘘口，使其直径在5 mm以上；用双极电凝灼烧瘘口边缘少量渗血。以37℃生理盐水冲洗瘘口，观察水流情况，如果不能看到基底动脉及穿支血管还有脑干，则造瘘可能进入了蛛网膜前方的硬膜下空间。在这种情况下继续采用同样的方式打开Liliequist膜，辨别基底动脉、动眼神经等结构。确保瘘口和脚间池通畅，仔细冲洗后，撤出内镜和工作鞘；明胶海绵填塞皮层隧道，严密缝合硬膜，复位骨瓣，缝合头皮各层。

1.3 术后处理 术后患者常规应用抗生素。密切观察患者出现的并发症，及时采取相应的治疗。术后第2 d复查头颅CT，术后1周行MRI脑脊液电影检查。

1.4 随访及疗效评定 本组患者术后均获得随访，随访时间为半年～2年。术后2个月时对患者的临床表现进行评判，并与术前比较。术后患者均在门诊复查头颅CT或MRI；计算患者的Evans指数和V/BP，Evans指数：双侧侧脑室额角之间的最大宽度/同一层面颅腔的最大宽度。手术疗效分为有效和无效，患者症状减轻或消失，头颅CT或MRI示脑室缩小或脑室旁水肿减轻甚至消失者为有效；症状无改善，头颅CT或MRI无变化者为无效。

2 结 果

2.1 手术效果 本组23例手术患者中，21例患者有效；其中1例脑室系统感染患者的脑积水较前减轻，临床症状较术前好转；另1例脑室系统感染患者短期有效，术后3个月再次行脑室-腹腔分流术。2例患者手术无效；其中1例中脑导水管狭窄患者无效，再行脑室-腹腔分流术后症状消失，脑室系统较前缩小；另1例小脑出血术后患者无效。本组患者手术前、后临床症状的改变，见表1 。患者术后的Evans指数及V/BP与术前比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)；见表2。

表1 患者手术前、后临床症状的改变(例，n=23)

表2 手术前、后Evans指数和V/BP的比较

2.2 并发症 术后出现发热患者4例，颅内积气2例，癫痫发作1例，硬膜下积液1例。

2.3 典型病例的影像学表现及手术操作 见图 1～3。

A：术中，打开Liliequist膜； B：术中，在漏斗隐窝与双侧乳头体之间做第三脑室底造瘘口； C、D：术后MRI脑脊液电影检查示，瘘口与脚间池沟通图1 原发性中脑导水管狭窄患者的术中所见及影像学表现

A：侧脑室的脓苔覆盖在孟氏孔周围； B：球囊导管扩张瘘口； C：脑干腹侧的絮状物、脓苔，伴Liliquist膜增厚； D：松解Liliquist膜，清除脓胎，基底动脉及分支的搏动增强图2 脑室系统感染患者的术中所见

A：术前头颅MRI矢状位示，囊肿向上长入第三脑室，压迫中脑，引起中脑导水管狭窄； B：术前头颅MRI轴位示，扩大的脑室呈现特征性的“米老鼠征”； C：术中见囊肿顶部完全堵塞室间孔； D：术中见垂体柄(IS)、垂体(PG)、鞍背(D)、基底动脉(BA)、大脑后动脉(PA)、后交通动脉(PCA)及动眼神经(TN)，箭头所指为Liliequist 膜形成的裂隙样活瓣，术中在此处造瘘图3 鞍上池囊肿患者的影像学表现及术中所见

3 讨 论

虽然内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水的历史距今已有近百年，但上世纪50年代后各种分流管的问世以及内镜技术自身发展的限制，使得脑室-腹腔分流术逐渐成为治疗脑积水的主要方法。直到上世纪90年代后，ETV才逐渐发展成为梗阻性脑积水的首选治疗[1]。目前国际脑积水研究小组针对脑脊液循环通路上的梗阻，将梗阻性脑积水分为室间孔梗阻、导水管梗阻、第四脑室流出道梗阻、基底池梗阻、蛛网膜下腔梗阻及静脉回流障碍等多种亚型[2]。对于有明确梗阻原因的患者，手术解除梗阻成为治疗的关键。然而对于导水管狭窄或闭塞，手术解除梗阻的技术和设备要求均较高，风险较大。虽然导水管成形术具有恢复脑脊液循环的优势，但是国内目前相关的研究报道仍较少[3-4]。

原发性导水管狭窄多为神经管发育畸形所致，在成人则表现为迟发型原发性导水管狭窄，多为慢性病程，年龄较大者可表现为正常压力性脑积水[5]。郭文龙等[6]对15例特发性中脑导水管狭窄患者行ETV治疗，有效改善了患者的临床症状。Burtscher等[7]研究认为，ETV可作为原发性导水管狭窄治疗的首选方法。而继发性导水管狭窄多为脑室出血、感染或导水管周围占位性病变导致，可以作为ETV手术的绝对指征[8]。对于鞍上池囊肿及脑室内肿瘤所致的梗阻性脑积水,可在切除囊肿或肿瘤后应用ETV重建脑脊液的循环通路。值得注意的是，本研究的2例脑室系统感染患者因导水管狭窄并发脑积水，行ETV后获得较好的效果；患者的基底池存在不同程度的梗阻，在脑室内及脑干腹侧形成了脓苔及炎性黏连，Liliquist膜增厚或成束带形，基底动脉及其分支的搏动收到限制。造瘘术后对Liliequist膜进行松解，可以看到基底动脉的搏动明显增强，这在一定程度上降低了脑脊液流动阻力，并且改善了颅内顺应性。对于此类患者，内镜技术的应用具有明显的优势[9]。一方面可以控制脑室系统感染，另一方面也可以解决脑积水的问题。

对于梗阻性脑积水，脑室-腹腔分流术和ETV都是有效的治疗手段。孟辉等[10]分析了35例行ETV和63例行脑室-腹腔分流患者的资料，结果发现ETV治疗梗阻性脑积水与脑室-腹腔分流术的疗效相当,但并发症及复发率明显降低。黄国栋等[11]报道脑室-腹腔分流术分流管堵塞的发生率达20%左右。显然ETV避免了分流管的不适感，以及长期带管的心理压力，也避免了分流管堵塞、感染及分流管外漏等并发症的发生。甚至对于分流失败及调整分流失败的患者，ETV具有明显的优势[12]。本研究患者中，4例患者有脑室-腹腔分流手术史，经ETV后均获得良好的效果。

另外在ETV过程中，注意事项应主要包括下面几点。(1)寻找室间孔的方法。室间孔内侧为透明隔，透明隔静脉沿着透明隔向后经过穹窿柱，穹窿柱构成室间孔的前缘及上缘。丘纹静脉向前经尾状核和丘脑之间，然后向内穿过室间孔后缘注入大脑内静脉。脉络丛的内侧通过附着于穹窿体，外侧附着于丘脑，经过室间孔与第三脑室顶壁的脉络丛相延续；脉络膜上静脉沿着脉络丛走行。所以透明隔静脉、脉络膜上静脉及丘纹静脉形成的Y型结构是辨别室间孔的重要标志；(2)造瘘的位置。选择在漏斗隐窝与乳头体之间，该部位菲薄且无血管。本组患者均用球囊导管扩张瘘口，使其直径大于5 mm，以避免术后瘘口黏连闭塞，取得了较好的效果；(3)对脑室系统感染的处理。术中应耐心地清除脑室内附壁脓胎、纤维条索及组织碎屑，并打通脑室内炎性分隔，以利于脑脊液的循环通畅。同时术中脑室内持续抗生素盐水冲洗，对治疗脑室系统感染也有非常重要的作用[13]。

本研究结果显示，术后患者大部分的临床症状得到改善，脑室较术前缩小。整体而言，ETV在梗阻性脑积水治疗中具有较高的临床价值。而对于不同原因引起的脑积水，ETV手术效果有较大的差异。在关峰等[14]的研究中，松果体区占位性病变继发脑积水ETV的成功率最高，可达88.2%。Brien等[15]报道，囊肿占位引起的脑积水的成功率高达100%，导水管狭窄为69%。而炎症、出血引起的脑积水的有效率较低。本组患者中，2例鞍上池囊肿患者和4例第三脑室后囊肿或肿瘤患者均取得较好的治疗效果，1例中脑导水管膜性狭窄的患者和1例脑出血术后患者初次行ETV后无效；此结果与上述报道的较为接近。Vogel等[16]对90例行第三脑室底造瘘术的患者进行了平均5.1年的随访，统计出ETV治疗脑积水的成功率为70%；认为ETV后不需要后续的手术治疗才能定义为成功。本研究的总体成功率为87%；但由于治疗的病例数较少，随访时间相对较短，远期疗效仍有待进一步观察。

术后发热是ETV后常见的并发症，一般在38 ℃左右，经对症处理后可好转。少数患者发热高达39℃～40 ℃左右，持续时间较长。一般为吸收热，系由于灼烧坏死的组织和脑室、蛛网膜下腔的血液成分刺激，或者脑脊液吸收能力差，坏死物质释放的致热源滞留于脑室内的时间较长所致。也可能为中枢热，术中冲洗液刺激下丘脑或在造瘘时双极电凝导致了下丘脑的热损伤，刺激了体温调节中枢[17]。所以术中应尽可能将血性脑脊液和组织碎屑冲洗干净，将脑室内冲洗液的温度控制在37 ℃左右，减少冲洗的量和速度。本研究患者中，术后出现发热患者4例，均为一过性，经对症处理后均恢复正常。术后发生颅内积气患者3例，这可能与术中脑压下降过快或头位不当有关，一般短期内可吸收。而术后硬膜下积液多见于婴幼儿，一般也可自行吸收。本研究患者中，1例患儿并发颅内积气伴硬膜下积液，这可能与患儿脑室极度扩张，术后脑组织过度塌陷有关。但此例患儿硬膜下积液持续时间较长，术后2个月仍无法自行吸收，经钻孔引流后效果好。

总之，ETV治疗梗阻性脑积水，具有疗效好、并发症少的优点，值得在临床推广和应用。

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Clinicalexperienceofendoscopicthirdventriculostomyintreatmentofhydrocephalus

LIUHou-qiang,YECheng-kun,WANGXin-dong,etal.

DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221000,China

LIXiang

ObjectiveTo explore the indication,considerations during the operation,effects,and complications of endoscopic third ventriculostomy(ETV) for hydrocephalus.MethodsThe clinical manifestation,the medical imaging information,the surgical findings and the effects of 23 patients who underwnet endoscopic third ventriculostomy were analyzed retrospectly.ResultsOf 23 patients,ETV was performed successfully in 21 cases.One patient with obstructive hydrocephalus caused by aqueduct stenosis failed to endergo endoscopic third ventriculostomy,but satisfying post-operative results were obtained in ventriculoperitoneal shunt later .In addition,the other patient of obstructive hydrocephalus caused by cerebral hemorrhage was not improved after operation.After operation,fever occurred in 4 of the 23 cases,intracranial pneumatosis in 2,epilepsy in 1 and subdural effusion in 1.ConcilusionETV in the treatment of obstructive hydrocephalus has the advantages of good curative effect and few complications.It is worthy of clinical promotion and application.

neuroscope;obstructive hydrocephalus;third ventriculostomy

江苏省333高层次人才培养工程(2015201020)

221000徐州医科大学附属医院神经外科

李祥

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.009

R651.1

A

1672-7770(2017)06-0446-04

(收稿2017-09-06 修回2017-10-20)