颅内压监测下亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究

张学磊，田达，李湖广，杜庆华，朱缙伟，孙顺进

·临床研究·

颅内压监测下亚低温治疗重型颅脑损伤的临床研究

张学磊，田达，李湖广，杜庆华，朱缙伟，孙顺进

目的研究颅内压监测下亚低温治疗重型颅脑损伤患者的临床效果。方法将100例重型颅脑损伤(sTBI)患者按随机数字表法分为对照组与亚低温组，每组各50例。两组患者入院后均予以常规对症治疗；亚低温组患者加用亚低温治疗，控制直肠温度(RT)为32 ℃～34 ℃；对照组患者控制RT在36 ℃～37 ℃；均监测患者的脑组织氧分压(PbtO2)和颅内压(ICP)。比较两组患者入院时、入院24 h、48 h、72 h、96 h的ICP、脑组织PbtO2及血乳酸、脑源性神经细胞营养因子(BDNF)水平的变化；治疗前、后给患者进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、格拉斯哥预后量表(GOS)评分；统计两组并发症发生率。结果(1)入院时，两组ICP、PbtO2比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，两组ICP均降低、PbtO2均升高，亚低温组入院不同时间点ICP均低于、PbtO2均高于对照组(均P<0.05)。(2)入院时，两组血乳酸、BDNF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，两组的血乳酸水平降低，BDNF水平上升；亚低温组入院后各时间点血乳酸水平低于、BDNF水平高于对照组(均P<0.05)。(3)治疗前，两组NIHSS、GOS评分的差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后3个月时，两组的NIHSS评分均降低，GOS评分均上升，但亚低温组的NIHSS评分低于、GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。(4)亚低温组的并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论ICP监测下亚低温治疗重型颅脑损伤可快速降低患者的ICP，改善其神经功能及预后。

重型颅脑损伤；颅内压；亚低温

重型颅脑损伤(sTBI)系由外力间接或直接撞击或作用于头部所致颅脑组织结构创伤，属严重创伤类型，交通事故、高空坠落、暴力撞击等均为引起颅脑损伤的重要原因，近年来，随着交通运输业、建筑行业的快速发展，sTBI发病率明显上升[1]。标准大骨瓣减压术是目前治疗sTBI的常用方案，而颅内压(ICP)则为sTBI治疗过程中常用监测指标，是判定颅脑损伤治疗效果及预后的关键指标，sTBI患者脑水肿是引起ICP上升的主要原因，而控制脑水肿则为改善患者预后的关键。早期常采用脱水剂、糖皮质激素等改善脑水肿，预防sTBI患者的ICP上升[2]。近年来研究发现，亚低温治疗对sTBI患者的脑组织保护作用显著，不仅可减少血乳酸蓄积，同时可抑制一氧化氮、自由基等有害物质释放，保护血-脑屏障，在控制脑水肿的同时维持脑部供氧，减轻脑组织缺血缺氧坏死程度，促进脑组织修复[3]。基于此，为探讨ICP监测下亚低温治疗sTBI的临床效果，现对丽水市人民医院重症监护病房(ICU)2013年7月～2016年7月收治的100例sTBI患者进行了随机对照研究。现将治疗方法及观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组标准：颅脑损伤至入院时间<24 h；符合急诊手术指征，急性硬膜外血肿量>30 ml，颞部血肿超过20 ml，伴单侧或双侧瞳孔放大，或CT证实脑部血肿厚度超过10 mm，或中线位移超过5 mm；难以控制颅内高压；广泛性脑挫裂伤、脑干损伤或合并颅内血肿；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为3～8分；心肝肾肺功能基本正常；家属已签署知情同意书。排除标准：合并脏器官功能衰竭或体内脏器损伤者；血氧饱和度<90%者；低血压所致休克者；合并凝血功能不全者；合并严重心肝肾肺功能不全者；伤前已存在脑积水者；伴颅内感染者；合并肺通气功能障碍者；妊娠或哺乳期女性。按照随机数字表法将所有患者分为常规治疗组(对照组)与加用亚低温治疗组(亚低温组)，每组各50例。(1)对照组：男28例，女22例；年龄26～56岁，平均(40.5±5.7)岁；其中硬膜外血肿14例，外伤性脑血肿9例，硬膜下血肿27例，脑挫裂伤25例，合并脑干原发损伤2例；临床表现为单侧瞳孔散大8例、双侧瞳孔散大6例、呼吸改变30例；创伤原因为重物砸伤8例、交通事故30例、高空坠落12例。(2)亚低温组：男29例，女21例；年龄24～54岁，平均(40.7±5.9)岁；其中硬膜外血肿15例，外伤性脑血肿9例，硬膜下血肿26例，脑挫裂伤23例，合并脑干原发损伤3例；临床表现为单侧瞳孔散大10例、双侧瞳孔散大4例、呼吸改变33例；创伤原因为重物砸伤7例、交通事故31例、高空坠落12例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予常规治疗，进行止血、辅助机械通气、脱水、抗感染、营养支持、纠正水电解质紊乱等基础干预。并根据患者颅脑损伤类型予手术清除血肿及去骨瓣减压处理；脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑血肿、硬膜下血肿患者均行血肿清除术联合标准去大骨瓣减压术，其余均行去骨瓣减压术。术后所有患者均行脑室外引流，有创监测脑组织氧分压(PbtO2)、ICP，仰卧，脑室内置管，进行脑室外引流ICP监测，连接ICP传感器与监护仪，持续监测ICP。亚低温组患者加用亚低温治疗，采用医用降温床进行亚低温治疗，辅用冰袋对患者腋窝、颈部、腹股沟等区域进行降温，维持直肠温度(RT)在32 ℃～34 ℃，降温困难者配合应用呼吸机控制呼吸，持续滴注冬眠合剂及镇静药物，ICP恢复至正常后24 h开始行复温处理，调节降温床温度，维持RT在36.5 ℃～37.0 ℃之间，复温时间为12 h左右；治疗过程中连续进行ICP监测，强化护理，避免冻伤。对照组患者维持RT在36 ℃～38 ℃。两组患者均连接监护仪监测生命体征的变化。

1.3 观察指标 (1)观察记录两组患者入院时、入院24 h、48 h、72 h、96 h的ICP、PbtO2、血乳酸、脑源性神经细胞营养因子(BDNF)水平的变化，并于亚低温治疗结束及复温时测定ICP。血乳酸、BDNF检测均取血样4 ml采用全自动生化分析仪进行测定。(2)治疗前、治疗后3个月时采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[4]和格拉斯哥预后量表(GOS)[5]评定患者的神经功能及预后。NIHSS评分包括意识水平、凝视、视野、上下肢运动、感觉、语言、肢体共济失调等方面，评分越高，表明患者的神经功能缺损程度越严重。GOS评分则分为良好、中残、重残、植物生存、死亡五级，分别为5、4、3、2、1分，评分越低，表示患者预后越差。(3)观察记录两组患者治疗过程中出现的并发症。

2 结 果

2.1 两组不同时间点的ICP比较 见表1。入院时，两组ICP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入院24 h、48 h、72 h、96 h，两组的ICP均降低，但亚低温组各时间点的ICP均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 两组不同时间点的脑组织PbtO2比较 见表2。入院时，两组PbtO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入院24 h、48 h、72 h、96 h，两组的PbtO2均上升，亚低温组各时间点的PbtO2均明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 两组不同时间点血乳酸、BDNF水平比较 见表3。入院时，两组血乳酸、BDNF水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，入院24 h、48 h、72 h、96 h两组血乳酸水平均降低，BDNF水平均上升；亚低温组入院后各时间点血乳酸水平均低于、BDNF水平均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组不同时间点的ICP比较

注：与入院时比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05

表2 两组不同时间点脑组织PbtO2比较

注：与入院时比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05

表3 两组不同时间点血乳酸、BDNF水平比较

注：与入院时比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05

2.4 两组治疗前、治疗3个月时NIHSS及GCS评分比较 见表4。治疗前，两组NIHSS、GOS评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后3个月时，两组NIHSS评分均降低，GOS评分均上升；亚低温组治疗后3个月时NIHSS评分低于、GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组治疗前、治疗3个月NIHSS及GOS评分比较分)

注：与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05

2.5 两组治疗并发症发生率比较 见表5。亚低温组心律失常、低血压、脑水肿、肺部感染等并发症的发生率略低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表5 两组治疗并发症的发生率比较(例，%)

3 讨 论

重型颅脑损伤患者脑组织损伤比较严重，血-脑屏障被破坏，引起脑组织功能受损，死亡率高达17%～42%[6]。目前对颅脑损伤患者的治疗多主张在时间窗内进行手术干预，但在治疗过程中，患者ICP及脑组织PbtO2均可能产生一定程度的变化，可能加重脑组织缺氧、缺血，对患者预后产生影响。钟志坚等[7]研究发现，在常规治疗的基础上辅以亚低温干预可发挥有效的脑组织保护作用，显著降低患者ICP，改善脑组织氧代谢紊乱，纠正酸中毒，减轻患者神经功能缺损程度。但也有临床研究[8]显示，亚低温对重型颅脑损伤患者的脑组织保护作用存在疗效时滞表现，而配合ICP监测则可达到最佳降温温度，减少过快降温或复温引起的并发症。李晓红等[9]同样提出，在重型颅脑损伤患者的临床治疗中进行ICP监测可全面监测患者脑水肿情况，实时评估病情进展及恢复状况，为手术治疗及临床用药提供指导，同时也是预后评估的依据。脑组织PbtO2则为反映患者脑部供氧、脑组织缺氧状态的指标，其与颅脑损伤患者预后存在直接关联。

本研究中，对照组患者采用常规治疗，亚低温组加用亚低温治疗，并进行持续ICP监测；结果显示，亚低温治疗可快速降低患者ICP及PbtO2，在入院24 h、48 h患者ICP水平快速降低，入院72 h显著下降，在入院96 h，患者ICP、PbtO2略有降低；入院后各时间点亚低温组的ICP、PbtO2均显著低于对照组(均P<0.05)。这与王冠等[10]研究的结论一致，表明亚低温治疗可明显降低患者ICP。重型颅脑损伤患者ICP升高的原因主要与损伤部位血肿、脑组织肿胀等有关，而及时进行去骨瓣减压术配合亚低温治疗则可快速降低颅内压，解除脑组织水肿、血肿，改善脑组织缺氧、缺血状态，提高脑组织PbtO2[11]。此外，重型颅脑损伤患者损伤急性期常伴高乳酸血症，大部分均伴血乳酸水平升高。本研究两组患者治疗前的血乳酸均处于较高水平，而在进行手术与亚低温治疗后，亚低温组不同时间点的血乳酸水平均明显降低；这可能与亚低温治疗可抑制重型颅脑损伤患者急性期的炎症反应，降低儿茶酚胺、白三烯及内源性炎症因子的释放有关[12]。BDNF为脑内合成的重要神经营养性因子，分布于中枢神经系统内，可促进神经元生成、分化、存活，避免神经细胞功能受损[13]。而重型颅脑损伤后，颅内压上调，病情急剧恶化，导致BDNF分泌减少、钙离子内流、神经细胞凋亡速度加快，使神经元受损害，加重脑组织缺氧、缺血程度[14-15]。而在给予亚低温治疗后，患者血BDNF水平明显上升，提示亚低温疗法有神经保护作用。

此外，本研究还发现，辅用亚低温治疗的亚低温组患者治疗后3个月时，患者的NIHSS评分明显降低，GOS评分显著升高；表明ICP监测下亚低温治疗对患者神经功能及预后的改善作用。同时亚低温组患者在治疗期间心律失常、低血压、脑水肿、肺部感染等并发症发生率均略低于对照组，且无1例患者出现冻伤；提示ICP监测下进行亚低温治疗可控制复温速度，减少并发症发生率。但两组比较差异尚无统计学意义，可能与发生并发症的患者少及总体纳入的病例样本数较少有关。

综上所述，ICP监测下亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果肯定，脑保护作用明显。其可显著降低患者ICP、提高脑组织PbtO2，降低血乳酸水平，提升BDNF表达；改善患者的神经功能及预后。

[1] 郑超,乔陈财,唐红军,等.重型颅脑损伤患者血清NSE和MMPs的动态变化及临床意义[J].湖南师范大学学报(医学版),2016,13:107.

[2] 刘艳丛,王启华,杨小英,等.亚低温对重症颅脑损伤患者的疗效及神经系统功能的影响[J].医学临床研究,2015,32:2279.

[3] 张溢华,许民辉,徐伦山,等.亚低温对急重型颅脑损伤患者脑脊液中S-100B蛋白和血糖水平及预后的影响[J].重庆医学,2012,41:3486.

[4] 巫嘉陵,王纪佐,王世民,等.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的信度与效度[J].中华神经科杂志,2009,42:75.

[5] 王小刚,高丁,李涛,等.院前应用格拉斯哥昏迷分级评分评估颅脑损伤患者与预后的相关性分析[J].中国临床医生杂志,2015,43:36.

[6] 冯金周,曾俊,江华,等.亚低温对重型颅脑损伤患者静息能量消耗影响的随机对照研究[J].中华神经外科杂志,2015,31:192.

[7] 钟志坚,吕加希,徐育林,等.98例重型颅脑损伤亚低温治疗效果观察[J].西部医学,2012,24:1565.

[8] 杨细平,涂悦,马铁柱,等.亚低温对重型创伤性脑损伤患者凝血功能的影响[J].中华创伤杂志,2014,30:491.

[9] 李晓红,陈翀,赵霞,等.亚低温对大鼠颅脑创伤后内源性神经干细胞增殖和分化的影响及其机制[J].中华创伤杂志,2014,30:500.

[10] 王冠,曹德晨,孙宏声,等.温阳益气法对重型颅脑损伤患者亚低温治疗期的辅助作用[J].中国中西医结合急救杂志,2015,22:449.

[11] 邵雪非,程世翔,涂悦,等.亚低温对创伤性颅脑损伤后胃肠动力学影响的实验研究[J].中华神经外科杂志,2015,31:732.

[12] 陈建时,郭蕾,潘利伟,等.长时程亚低温疗法对急性重型颅脑损伤患者免疫功能的影响[J].中华神经外科杂志,2016,32:574.

[13] 张斌飞,宋锦宁,赵永林,等.亚低温干预对弥漫性轴索损伤患者预后的影响[J].西安交通大学学报(医学版),2015,36:54.

[14] 杜彦挺,杜光勇,王晓溪,等.亚低温对重型颅脑损伤患者炎性因子及神经功能的影响[J].西南国防医药,2016,26:608.

[15] 石新东,董小清,黄前樟,等.选择性亚低温对急性重型颅脑损伤男性患者红细胞免疫功能的影响[J].中国临床神经外科杂志,2012,17:85.

Clinicalstudyontreatmentofseveretraumaticbraininjurywithmildhypothermiaunderintracranialpressuremonitoring

ZHANGXue-lei,TIANDa,LIHu-guang,et al.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofLishui,Lishui323000,China

ObjectiveTo study the clinical effect of mild hypothermia under intracranial pressure (ICP) monitoring in the treatment of severe traumatic brain injury (sTBI).MethodsA total of 100 patients with sTBI were enrolled in the study.They were randomly divided into the control group and the observation group by random number table method,50 cases in each group.All patients were given symptomatic treatment after admission.The observation group were additionally given mild hypothermia therapy and the rectal temperature (RT) was controlled at 32 ℃～34 ℃,while RT of the control group was controlled at 36 ℃～37 ℃.The partial pressure of brain tissue oxygen (PbtO2) and ICP were monitored.Changes of ICP,PbtO2,blood lactic acid and brain derived neurotrophic factor (BDNF) in the two groups on admission,at 24 h,48 h,72 h and 96 h after admission were compared.Changes of scores of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and Glasgow Outcome Scale (GCS) before and after treatment were recorded,and the incidence of complications in the two groups was statistically analyzed.Results(1)On admission,there was no statistically significant difference between the two groups in ICP and PbtO2(allP>0.05).24 h,48 h,72 h and 96 h after admission.ICP was decreased while PbtO2was increased in two admission groups.ICP was lower in the observation group whlie PbtO2was higher than the control group at different time points after admission (allP<0.05). (2)On admission,there was statistically significant differences between the two groups in levels of blood lactic acid and BDNF (allP>0.05).24 h,48 h,72 h and 96 h after admission,blood lactic acid levels were decreased and BDNF levels were increased in the two groups.Blood lactic acid levels were lower and BDNF levels were higher in the observation group than the control group at different time points after admission (allP<0.05).(3)Before treatment,there was statistically significant differences between the two groups in NIHSS score and GOS score (allP>0.05).After 3 months of treatment,NIHSS scores of the two groups were decreased,and GOS scores were increased.After 3 months of treatment,NIHSS score of the observation group was lower than that of the control group,while GOS score was higher than that of the control group (allP<0.05). (4)The incidence of complications in the observation group was slightly lower than that in the control group (P>0.05).ConclusionMild hypothermia under ICP monitoring can quickly reduce the ICP and improve the neurological function and prognosis of patients with sTBI.

severe craniocerebral injury;intracranial pressure;mild hypothermia

323000 浙江省丽水市人民医院神经外科

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.06.011

R641

D

1672-7770(2017)06-0453-04

(收稿2017-03-27 修回2017-09-12)