PFNA II在不同平面的匹配度对于围手术期失血量的影响

章鸿 虞宵 张向鑫 喻兆恒 韦敏祥 邹天明 陈广祥*

PFNA II在不同平面的匹配度对于围手术期失血量的影响

章鸿 虞宵 张向鑫 喻兆恒 韦敏祥 邹天明 陈广祥*

目的探讨股骨粗隆间骨折使用亚洲型股骨近端防旋髓内钉（PFNA II），不同平面的髓腔与髓内钉直径的比值（匹配度）对于围手术期的隐性失血，显性失血以及总失血量的影响。方法回顾性分析我院2015年1月到2016年11月收治的因股骨粗隆间骨折行闭合复位PFNA II内固定的70位患者，统计其年龄，性别，身高，骨折类型，术前及术后的红细胞比积，术中显性失血量，根据CROSS方程计算出的总失血量和隐性失血量。根据术后X线片，分别测量正侧位的髓内钉漏斗起始部，漏斗终止部以及股骨干峡部三个平面的髓腔与髓内钉直径的比值，每个平面正侧位片比值的均值记为R。对每个平面，按R值大小分为高匹配组（R小于中位数）和低匹配度组（R大于等于中位数），两组间分别比较总失血量，隐性失血量和显性失血量。将隐性失血作为因变量，将年龄，性别，骨折类型，R值作为自变量进行多元线性回归分析。结果在三个平面中，高匹配度组的隐性失血量及总失血量均较低匹配度组少，差异有统计学意义（＜0.05），而显性失血均无显著差异。多元线性回归分析表明，所有自变量中仅髓内钉漏斗起始部和漏斗终止部平面的R值与隐性失血量呈相关性（＜0.05）。结论亚洲型股骨近端防旋髓内钉的漏斗部的匹配度越高，隐性失血量及总失血量越少。

髓内钉；隐性失血；股骨粗隆间骨折；围手术期；匹配度

随着人口老年化的发展，高龄人口所占的比例在逐年增大，股骨粗隆间骨折的患者有逐年增多的趋势[1]，在股骨粗隆间骨折的治疗中，髓内固定因切口小，操作简单，固定可靠等优点[2]，在临床中应用日益广泛，尤其对于不稳定型骨折，应优先选择髓内固定[3]。但在临床使用中发现其围手术期失血远高于手术中的显性失血，从而推断其存在一定的隐性失血[4]，王永华等[5]通过比较髓外固定和髓内钉的隐性失血量，提示髓内钉的隐性失血显著高于髓外固定。笔者通过在临床中观察发现，行髓内钉固定的患者，其隐性失血在个体间差异明显，既往研究分析了年龄，性别，体重指数等患者本身因素对于隐性失血的影响，但是髓内钉对于髓腔的匹配度与失血量的相关性尚无研究，本研究中的匹配度定义为某一平面髓腔内径与髓内钉直径的比值。笔者回顾总结最近两年因股骨粗隆间骨折在我院行亚洲股骨近端防旋髓内钉（PFNA II）治疗的70例患者，分析不同平面的髓内钉对于髓腔的匹配度与围手术期失血量的影响，为术中设立目标参照以及今后髓内钉设计的改进提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入70例患者，男32例，女38例；年龄45岁到98岁，平均79.9岁；骨折按AO分型，A1型30例，A2型33例，A3型7例。受伤至手术时间为2-6天。

1.2 手术方法

所有患者均为同一组医生手术，麻醉为腰麻，使用亚洲股骨近端防旋髓内钉（PFNA II）（苏南捷迈德），手术简要经过：仰卧位，置牵引床，两下肢伸直牵引，患肢内旋、内收，C-臂 X光机正侧位透视下骨折对位对线满意。于大粗隆上方处作纵切口约5 cm，股骨大粗隆顶点正中使用开口器开口，用一枚克氏针由股骨大粗隆向髓腔插入，C臂机透视见导针位置良好后，近端扩髓，然后置入主钉，透视见髓内钉位于髓腔内，大转子定位器协助下打入导引针一枚至股骨头软骨下约10mm，C臂机透视正位要求导针在股骨颈中心偏下方，侧位在股骨颈中线，用配套钻头钻孔，测深，打入合适防旋刀片，稍松牵引后，加压收紧骨折端，拆除瞄准装置，拧紧主钉尾帽，锁住近端锁钉。再安装远端瞄准装置，远端安装1枚静力锁钉，骨折固定确切。C臂机透视内固定位置好，均未放置引流，手术后24小时内使用低分子肝素抗凝直到出院，术后三天内复查血常规。

1.3 记录指标

患者的身高，体重；体重指数 BMI为体重/身高2；术前距离手术日最近一次的红细胞比积（Hct术前），术后最低一次的红细胞比积（Hct术后），术后血红蛋白低于70g/L则予以输血，如果输血则记录输血量以及输血后最低一次的红细胞比积，根据Nadler等人[6]提出的方法结合Gross方程[7]，计算出隐性失血量，具体方法为：术前血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×体重(kg)＋ k3（男性 k1=0.366，k2=0.032，k3=0.604；女性k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183）；红细胞丢失量＝PBV（Hct术前－Hct术后）；总失血量＝红细胞丢失量/Hct术前；显性失血量主要根据手术中引流瓶的引流液以及纱布称重法进行估计，术后由于未置引流。因此显性失血忽略不计，隐性失血量＝总失血量－显性失血量（若患者输血，则总失血量加上Hct的变化理论值）；通过影像系统，分别测量术后正侧位 X线片不同平面的髓腔与髓内钉直径的比值，每个平面的正侧位比值的平均值为R。三个平面分别为，髓内钉漏斗起始部，漏斗终止部以及股骨干峡部，分别记为R1，R2，R3（见图1）。

图1 注：a及a’为髓内钉漏斗起始部，b及b’为髓内钉漏斗终止部，c及c’为股骨干峡部。

1.4 统计方法

2 结果

本研究中，患者平均年龄为79.9岁，BMI指数平均为22.09，平均总失血量900mL，显性失血量137 mL，隐性失血量762 mL，隐性失血占总失血量的85%，显性失血量显著低于隐性失血量。所有患者手术顺利，骨折对位对线良好，术后平均随访5个月（最短3个月，最长12个月）未出现内固定失效。

2.1 高匹配度组和低匹配度组间的差异

在三个不同平面上髓腔与髓内钉直径的比值即匹配度对于失血量的影响，我们将比值 R按升序排列，将前一半样本（高匹配组）同后一半样本（低匹配组）进行比较。

2.1.1 在漏斗起始部的不同匹配度组间的差异

将 R1值按升序排列，中位数为1.33，R1＜1.33定义为高匹配组，R1≥1.33定义为低匹配组，组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量，高匹配组较低匹配组少，差异有统计学意义（＜0.05，见表4），而显性失血量，两组之间差异无统计学意义。

2.1.2 在漏斗终止部的不同匹配度组间的差异

将 R2值按升序排列，中位数为1.58，R2＜1.58定义为高匹配组，R2≥1.58定义为低匹配组，组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量，高匹配组较低匹配组少，差异有统计学意义（＜0.05，见表5），而显性失血量，两组之间差异无统计学意义。

2.1.3 在峡部的不同匹配度组间的差异

R3值按升序排列，中位数为1.41，R3＜1.41定义为高匹配组，R3≥1.41定义为低匹配组，组间差异比较结果提示对于总失血量以及隐性失血量，高匹配组较低匹配组少，差异有统计学意义（＜0.05，见表 6），而显性失血量，两组之间差异无统计学意义。

组间的 检验结果提示：在本研究中三个平面中，高匹配度组的总失血量和隐性失血量均小于低匹配度组，差异有统计学意义（＜0.05），而显性失血量均无统计学差异。

2.2 多元线性回归分析

以隐性失血为因变量，以年龄，性别，BMI指数，骨折类型及不同平面髓腔与髓内钉直径的比值（匹配度）作为自变量，作多元线性回归分析，决定系数（R方值）为0.499，本研究的自变量中只有漏斗起始部（R1）和终止部的髓腔与髓内钉直径的比值（R2）和隐性失血具有线性相关（＜0.05)，其他自变量与隐性失血量均无相关性。

表1 漏斗起始部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

表1 漏斗起始部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

组别高匹配组（R1＜1.33）低匹配组（R1≥1.33）例数 性别（例）男 女年龄（岁）体重指数骨折AO分型（例）I II III 35 15 20 79.7±9.2 22.4±4.1 15 19 1 35 17 18 80.0±10.0 21.8±3.5 15 14 6- -0.23 0.63 0.136 0.89-0.72 0.472 4.32 0.115

表2 漏斗终止部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

表2 漏斗终止部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

组别高匹配组（R2＜1.58）低匹配组（R2≥1.58）例数性别（例）男 女年龄（岁）体重指数骨折AO分型（例）I II III 35 16 19 78.4±10.9 21.4±3.51 14 18 3 35 16 19 81.4±7.9 22.8±4.0 16 15 4- -0 1.0 1.29 0.200 1.49 0.142 0.54 0.76

表3 峡部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

表3 峡部高匹配组与低匹配组患者术前一般资料的比较（±s)

组别高匹配组（R3＜1.41）低匹配组（R3≥1.41）例数 性别（例）男 女年龄（岁）体重指数骨折AO分型（例）I II III 35 17 18 78.0±11.2 21.6±2.7 13 20 2 35 15 20 81.8±7.3 22.6±4.6 17 13 5- -0.23 0.63 1.68 0.097 1.18 0.243 3.30 0.192

表4 漏斗起始部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

表4 漏斗起始部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

分组 总失血量（mL）n 显性失血量（mL）隐性失血量（mL）高匹配组（R1＜1.33）低匹配组（R1≥1.33）值35727±313 137±55 351071±376 138±77- --4.16 -0.089 0.00 0.929 590±314 934±379-4.13 0.00

表5 漏斗终止部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

表5 漏斗终止部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

分组 总失血量（mL）n 显性失血量（mL）隐性失血量（mL）高匹配组（R2＜1.58）低匹配组（R2≥1.58）值35744±375 145±83 351056±332 129±46- --3.69 -1.02 0.00 0.311 598±377 927±325-3.91 0.00

3 讨论

隐性失血的概念由Sehat等[8]提出，最早因为在全膝置换术的术中及术后，显性失血并不多，但是术后的血红蛋白降低却大大超过预期，因此考虑一部分血液以不被察觉的方式丢失，本研究中隐性失血平均占总失血量的85%，这样的比例与大多数文献中的结果是相符的[9]，说明在股骨粗隆间骨折髓内钉手术中，实际失血量远高于显性失血量，加上这部分患者以高龄居多，慢性病较多，血红蛋白基础水平较低，如果对于隐性失血没有正确的估计，直到根据血常规结果做出相应处理往往会延误治疗。而血红蛋白的水平直接影响患者的生活质量，围手术期的血红蛋白水平直接影响术后并发症的发生率，甚至影响远期的功能恢复[10]。高龄患者的基础疾病较为复杂，完全没有内科疾病的患者屈指可数，因此本研究尽量剔除一些明显会影响失血量的患者，如凝血功能异常，严重的肝肾功能异常及消化道出血史患者，发生抢救的心肺功能失代偿患者以及下肢动脉闭塞症患者。而对于一般的内科基础疾病如高血压，糖尿病，肺部感染等，个体差异十分复杂，既往研究未提示对于隐性失血有影响，因此本研究中暂未将一般基础疾病进行归类。

本研究中通过对PFNAII内固定围手术期影响失血的相关因素分析，最终结果提示髓腔内径与相应平面的髓内钉直径的比值越小即匹配度越高，其隐性失血及总失血量越少，而其中在髓内钉漏斗起始及终止部水平的匹配度与隐性失血有显著的线性相关，笔者认为可能的原因有三点：整体匹配度较好的内固定系统力学较为稳定，减少了骨折端的微动，降低微动导致的骨折端出血；由于扩髓后，股骨近端大量松质骨床开始渗血，髓内钉在股骨近端的匹配度越好，整个漏斗部对于股骨近端被扩髓的松质骨床的压迫越紧，起到一定的髓腔压迫止血作用；在漏斗终止部的匹配度越好，将股骨近端即骨折端附近的髓腔与股骨干髓腔的阻隔效应越明显，既可以避免大量的血液毫无阻挡地渗漏至股骨干髓腔，增加隐性失血，也可避免髓腔内脂肪进入骨折端血管，这一作用也被认为是隐性失血的机制之一[11]。在其他的相关因素中，体重指数对于隐形失血无显著的线性相关，而在其他大部分研究中[12]显示体重指数较高的患者隐性失血较多，原因可能为在本研究的样本中，超重的样本数较少，仅16例，因此导致差异无统计学意义，在将来研究中可进一步增加样本。对于骨折类型，本研究中仅将骨折按AO分型按A1，A2，A3进行统计，结果表明该分型对于隐形失血无显著影响，而在邓海峰等[13]的研究中将骨折分为稳定型和不稳定型，结果提示稳定型的隐性失血相对较少。骨折的复位程度对于失血量应该是有影响的，但是由于暂时难以找到一个简单有效且严格的标准来判定复位程度，因此在本文中暂未将复位程度这个因素纳入进来。

表6 峡部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

表6 峡部不同匹配度之间的失血量比较（±s)

分组 n 总失血量（mL）显性失血量（mL）隐性失血量（mL）高匹配组（R3＜1.41） 796±390低匹配组（R3≥1.41）35 351003±357-2.31 0.024 143±82 132±47-0.66 0.512 654±392 871±353-2.44 0.017

表7 隐性失血量与相关因素的多元线性回归分析*

目前有关髓内钉与股骨近端髓腔的匹配度研究主要目的在于对中国人的股骨近端髓腔分析，设计更加安全的髓内钉[14]，为PFNAII的设计提供依据，为了避免大粗隆及股骨干劈裂发生，PFNAII是根据亚洲人体型将PFNA的近端及远端部分均进行缩小，从而对亚洲人体型更加安全，避免粗隆部劈裂的风险。在苏南捷迈德公司生产的PFNAII中，主钉的直径在近端直径统一，远端有9 mm～11 mm各种型号，近端和远端之间有漏斗部进行连接，外偏角为5度。在亚洲应用中，因髓内钉过粗导致股骨近端劈裂事件大为减小，本研究中仅一例患者发生股骨干部的劈裂，而无大粗隆的劈裂，但是也可能走入另一个极端，髓内钉近端过细导致股骨近端髓腔缺乏有效的压迫。

根据股骨髓腔开大指数不同，Noble分型将股骨近端的形态分为三型，但是对于股骨粗隆间骨折后，小转子大多移位，无法准确的测量小转子平面的髓腔内径，因此笔者参考Noble分型试图将髓内钉的漏斗起始部以及终止部作为标记点测量髓腔内径，并且分别与同一平面的髓内钉内径作比值，由于股骨近端形态不同，不同平面的匹配度高低本身并不一定是一致的，本研究试图寻找到究竟是哪个平面的匹配度和失血量关系最密切，组间 检验提示漏斗终止部的匹配度高（R2值小于1.58）时，术后隐性失血量较低匹配组显著减小，如果被更大样本量的研究进一步证实，R2值在术中可以作为一个类似顶尖距[15]的评估指标从而对于髓内钉型号的选择有指导作用，甚至术前可根据软件模拟或者影像学模版预先选择合适的型号。另外在髓内钉设计方面，单纯将髓内钉远端部分的直径作为型号区分而近端直径保持不变显然不能满足不同类型的股骨近端形态的匹配要求，因此近端髓内钉的直径也应有不同尺寸，必须考虑不同人群的股骨近端形态，从而增加在漏斗部的匹配度，可能因此会降低失血量。也可以考虑通过骨蜡或骨水泥填塞的方式在股骨近端髓腔进行填塞起到压迫止血的目的，但具体填塞的方式需要进一步研究。

综上所述，本研究表明PFNAII漏斗部的匹配度对于隐性失血的减少有重要意义，术中可以根据匹配度及时调整合适型号，且为将来髓内钉的改进提供依据。

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Effects of PFNA II on blood loss during perioperative period regarding different matching levels

Zhang Hong, Yu Xiao, Zhang Xiangxin, et al. Department of orthopaedics, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou Jiangsu,215002, China

Objective To investigate the effect of the ratios of marrow cavity diameter and intramedullary nail diameter from different layers on hidden blood loss,overt blood loss and total blood loss in the perioperative period during using PFNAII for femoral intertrochanteric fracture.Methods We retrospectively studied70 patients treated in our hospital from Jan 2015 to Nov 2016.Their age,gender,height,fracture type,preoperative and postoperative HTC,and overt blood loss during operation were analyzed.Total blood loss and hidden blood loss were calculated using CROSS equation.According to post-operative X-ray results,the ratios of marrow cavity diameter and intramedullary nail diameter from different layers,start of funnel,end of funnel and femoral isthmus,were measured,the mean of the ratio from frontal and lateral X-ray were designated as R.We classified the data into a high matching group(R is less than the median)and a low matching group(R is greater than or equal to the median)within each layer,and compared total blood loss,hidden blood loss and overt blood loss between the two groups.Hidden blood loss,as dependent variable,and age,fracture type and R,as independent variables were analyzed by using multiple linear regression.Results The hidden blood loss and total blood loss in the high matching group were significantly less than that in the low matching group on three layers(＜0.05）,however,there was no significant difference of overt blood loss.Only R values from start of funnel and end of funnel were correlated to hidden blood loss(＜0.05).Conclusion The higher matching rate of PFNA II at the funnel is，the less hidden blood loss and total blood loss will be.

PFNA;Hidden blood loss;Femoral intertrochanteric fracture;Perioperative period;Matching rate

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.006

swgk2017-03-00071

苏州市立医院骨科，江苏苏州215002

章鸿（1986-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨科。

*[通讯作者]陈广祥（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：骨科。

2017-03-31）