Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧经皮内固定术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效分析

孙志波 郭骏 陈荣 郭潇李相伟 肖亮 赵林 陈驰 禹志宏*

论著·临床研究

Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧经皮内固定术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的疗效分析

孙志波 郭骏 陈荣 郭潇李相伟 肖亮 赵林 陈驰 禹志宏*

目的探讨并分析Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF(Minimally Invasive transforminal lumbar in-terbody fusion)联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术 (percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)治疗单节段极外侧型腰椎间盘突出症 (far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)的中期临床疗效。方法2012年5月至2015年5月共治疗极外侧型腰椎间盘突出症病例30例，均采用Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术。记录手术时间、术中出血量及X线暴露次数，疼痛视觉模拟评分VAS、腰椎JOA功能评分；按改良Macnab标准评价优良率；根据 Bridwell法评估椎间植骨融合情况。结果30人获随访，时间12～26个月。平均手术时间110 min；平均术中出血量155 mL；平均X线暴露次数26.6次。末次随访时VAS及JOA评分，与术前相比差异有统计学意义(＜0.05)。末次随访时根据改良Macnab标准优良率为96.7%。按Bridwell椎间融合标准本组融合率为100%，平均椎间融合时间为8.6个月。结论微创Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术治疗单节段极外侧型腰椎间盘突出症中期临床疗效满意，具有手术创伤小、出血少、恢复快，能有效维持术后脊柱稳定性等优点，其远期效果有待进一步研究。

极外侧型腰椎间盘突出；Mast Quadrant系统；Wiltse入路；MI-TLIF；经皮椎弓根螺钉内固定术；微创手术

极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH），该病是指椎间盘组织突出或脱出于侧隐窝外侧、椎间孔及椎间孔以外，压迫同一节段神经后节与神经根，引起患肢剧烈放射性疼伴腰骶部疼痛，同时还伴有麻木、无力等神经功能障碍症状。文献报道[1,2]，FLLDH的发病率占各型腰椎间盘突出发病率的2.6%～11.7%，好发于L4/5、其次为L3/4，L2/3及L5/S1较少发生。由于病变位置特殊，临床表现易与上位节段后外侧型腰椎间盘突出症相混淆，往往容易出现漏诊、误诊，同时其手术暴露困难，技术要求相对较高，一直是外科治疗的难题[3]。经椎间孔椎体间融合（transforminal lumbar interbody fusion,TLIF）技术作为目前治疗FLLDH的标准术式，不但可以直接解除神经根的压迫充分减压，获得良好的骨性融合，还能有效维持脊柱序列的稳定性，恢复腰椎生理前凸[4]。近年来随着脊柱微创技术的发展，Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术越来越受到脊柱外科医师的关注，具有创伤小、减压充分、术后恢复快等优点，临床疗效确切[1,2,5,6]。现回顾性研究2012年5月至2015年5月我骨科采用Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术治疗FLLDH患者30例，中期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年5月至2015年5月共治疗极外侧型腰椎间盘突出症病例30例，男17例，女13例；年龄47～75岁，平均58.5±5.3岁；病变均为单一节段，节段分布：L3-410例，L4-516例，L5-S14例。其中病史较长，缓慢发病者20例，急性起病7例，明显外伤诱发者3例，病程3d～15年，平均2.6年。术前VAS视觉疼痛评分为6.93±1.46，腰椎功能JOA评分为11.57±2.06，患者的临床症状及体征（见表1）。

表1 纳入30例极外侧型腰椎间盘突出症患者的临床症状及体征

1.2 纳入与排除标准

1.3 手术方法

全麻成功后，患者取俯卧位，胸腹部悬空，在 C型臂透视下定位病变间隙并标记4个椎弓根“猫眼”。常规消毒、铺单，贴皮肤保护膜。以患侧椎弓根体表标记点连线做长约2cm～3cm的纵向切口，显露椎旁竖脊肌肌群，于棘突旁多裂肌和最长肌肌腹间隙以食指钝性分离，探及关节突关节与下位横突的交角，以食指为导向直接插入 Quadrant系统一级扩张套筒，并逐级扩张，安装扩张叶片及自由臂固定。使用双极电凝及髓核钳清除通道视野内残留的软组织并止血，分别暴露上下两个关节囊及椎弓根钉入点，采用“人字嵴”定位，建立椎弓根螺钉通道。用电动磨钻或骨刀切除大部分上关节突和全部下关节突打开椎间孔，显露“出口根”及突出的椎间盘，探查神经根受压程度，牵开并保护神经根，切开纤维环，摘除突出的髓核。刮除上下椎体终板软骨，用生理盐水冲洗椎间隙。将之前咬除的骨块用骨剪修剪成骨粒，在椎间隙装入试模选择合适的椎间融合器（Cage），将骨粒植入Cage中，部分骨粒填入椎间隙并用髓核钳压紧，将Cage置入，最后置入椎弓根螺钉，安装连接棒。C型臂X线透视腰椎正侧位确定Cage和椎弓根螺钉位置合适。

在对侧“猫眼”处插入导针至椎弓根外侧缘皮质，C型臂透视确定正位像针尖在椎弓根10或2点处，侧位像穿刺导针水平位于椎弓根中上1/3，针尖距椎体后缘1cm左右。以导针为中心做纵向1.5 cm切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，逐级插入扩张套筒，留最后一级扩张器作为保护通道进行攻丝过程，攻丝后连接万向椎弓根螺钉及螺钉延长器，并将其延导针方向拧入椎体，待钉帽 U形槽刚接触关节突骨面停止操作；采用同样的方法置入同侧另一枚螺钉，尽量保持两枚螺钉延长器尾部等高，于一枚延长器尾部安装置杆器，在 C型臂透视下使其尖端穿过深筋膜及肌肉交叉扣入另一枚椎弓根螺钉钉尾卡槽部，最后安装测量板，测量连接杆的长度，在透视下置入连接杆并依此穿过2枚椎弓根螺钉尾部、调整 C型臂透视腰椎正侧位确定连接杆位置正确后锁定螺钉钉帽帽。用生理盐水彻底冲洗手术区域，充分止血，患侧手术区域用明胶海绵覆盖，放置负压引流，清点器械无误后，追层缝合至皮肤。

1.4 临床疗效及影像学评估

住院期间主要评价内容包括手术时间、术中出血量、X线暴露次数。随访期间记录疼痛视觉模拟评分 VAS[7]，日本骨科协会腰疼病患疗效评分JOA[8]；末次随访临床疗效评定按改良Macnab标准评价。术后定期随访常规拍摄腰椎X线及CT，根据Bridwell[9]法评估椎间植骨融合情况。

1.5 统计学处理

采用Microsoft2003 Excel进行数据录入，SPSS17.0软件进行统计分析，所有数据资料进行正态性和方差齐性检验。数据以（±s）表示，定量资料采用配对设计 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例术程顺利，手术时间90 min～140 min，平均110 min；术中出血量100 mL～210 mL，平均155 mL；平均 X线暴露次数26.6次。患者均获随访，时间12～26个月，平均16.8±5.29个月。末次随访时VAS评分1.37±0.89、JOA评分 24.90±2.29，与术前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。末次随访时临床疗效按改良Macnab评价标准，优25例，良4例，优良率为96.7%。根据术后影像学资料，按Bridwell椎间融合标准，本组Ⅰ级融合22例（73.3%），Ⅱ级融合8例（26.7%），融合率为100%，平均椎间融合时间为8.6个月 (5～12个月)（见表2，图1、2）。

典型病例影像学资料：男性患者60岁腰背痛伴左下肢疼痛2月，加重10天。查体左足背深浅感觉减退，左侧伸拇趾肌力3～4级，左侧跟腱反射消失，左侧直腿抬高试验30°（+）(见图 3)。

表2 30例患者术前和末次随访时的VAS、JOA评分（ ±s）

图1 本组术前及随访1年内VAS评分变化，VAS评分由术前6.93降至术后1年1.37(＜0.05)。

图2 本组术前及随访1年内JOA评分变化，VAS评分由术前11.57提高到术后1年24.90(＜0.05)。

图3 A，B术前腰椎MRI、CT提示L5-S1左侧极外侧型腰椎间盘突出；C，D术中左侧Quadrant通道下经Wiltse入路MIS-TLIF，对侧Sextant经皮钉棒系统内固定；E，F术后3天复查腰椎CT提示左侧极外侧间盘突出已摘除，“出口根”未见压迫，双侧椎弓根螺钉位置良好；G，H术后1年复查腰椎正侧位X线及腰椎CT提示椎间植骨骨性融合。

3 讨论

3.1 Quadrant通道下经Wiltse入路MIS-TLIF联合对侧经皮钉棒系统内固定术治疗FLLDH的可行性和优缺点

1988年Wiltse首次提出经最长肌和多裂肌间隙入路行TLIF手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症，该入路可充分显露上下关节突关节，避免了术中能有效减少对椎旁肌的广泛剥离和机械性牵拉，对维持脊柱后柱的稳定、减少术后腰背痛发生起重要作用[10]。

近年来随着脊柱微创技术的发展，美国枢法模公司在传统TLIF手术的基础上研发出了新一代的后路微创可扩张通道系统（Mast quadrant retractor system），该系统的设计理念是通过逐级扩张椎旁肌建立工作通道，无需附加内窥镜，允许术者在直视下进行操作，术者无需手眼分离，保留三维视野，手术安全性更高[11]。Quadrant通道下经Wiltse入路MISTLIF较传统开放 TLIF技术具有显著优势：对椎旁软组织及骨性结构损伤较小，保留了椎旁肌功能，避免了术后顽固性腰疼的发生风险[12]；经单侧椎间孔入路，保留对侧椎板及关节突关节，对腰椎稳定性影响较小，同时可做椎体间植骨，提高椎间融合率[13]；微创技术因其创伤小，术后疼痛轻、恢复快，鼓励患者早期下地活动，避免了术后卧床并发症的发生，更适合FLLDH的老年患者；MI-TLIF手术与开放TLIF手术可获得相同的临床疗效，Sun[14]一项对比研究 MI-TLIF与传统开放 TLIF治疗腰椎退行性变的Meta分析报告指出，两组术后VAS评分相差0.25，ODI相差约1.42%，术后疗效无显著性差异（＞0.05）。FLLDH 行MI-TLIF术后，由于单侧关节突关节切除、椎间盘摘除，造成医源性腰椎不稳，因此结合椎弓根螺钉固定可有效维持脊柱前后柱的稳定，允许患者早期进行功能锻炼，避免假关节形成及Cage滑移。但是传统后路置钉技术在显露进钉点时需广泛剥离椎旁肌肉组织，同时为了提高置钉的准确性，术中需长时间牵拉椎旁肌，手术时间较长，出血多，术后可能引起腰背肌缺血坏死、失神经化、慢性顽固性腰背疼等并发症[15]。近年来，随着Sextant经皮椎弓根螺钉固定系统的出现使微创脊柱内固定成为现实，该系统具有创伤小、并发症少、操作简单等优点，临床上易于推广。综上，Quadrant系统与Sextant系统的结合，既克服了Sextant系统不能减压的不足，又增加了 Quadrant系统手术的微创化，具有显著优势。本次研究随访结果证实，Quadrant通道下经Wiltse入路单侧MIS-TLIF联合对侧Sextant经皮钉棒系统内固定术治疗 FLLDH可获得满意的临床疗效，手术时间短、出血少、X线暴露次数少。根据改良 Macnab标准，优25例，良4例，优良率为96.7%，MIS-TLIF作为一种微创融合技术，在充分减压松解神经根压迫的基础上，有效维持了腰椎结构的稳定性，根据末次随访影像学资料显示患者脊柱序列正常，内固定及Cage位置良好，按Bridwell椎间融合标准，本组Ⅰ级融合22例（73.3%），Ⅱ级融合8例（26.7%），融合率可达100%。虽然该术式治疗FLLDH可以获得满意疗效，但也存在一些不足：Quadrant通道下操作空间相对较小，在行椎间隙处理时，需器械反复进出，此过程是手术成功的关键，如果处理不当则影响间隙的融合；该技术初期掌握需要较长的学习曲线，要求术者具备一定开放手术经验，加强对局部解剖结构的理解，培养自身微创操作能力；需要特殊的仪器和设备，术中需多次射线暴露。

3.2 Quadrant通道下经Wiltse入路MIS-TLIF联合对侧经皮钉棒系统内固定术治疗FLLDH的操作体会

Quadrant可扩张通道的正确放置是手术成功的关键，术前应仔细阅读影像学资料，确定目标椎体，测量椎弓根置钉的长度、直径及角度。我们采用旁正中入路做手术切口，术中仔细辨认 Wiltse入路肌间隙，并用手指钝性分离，置入Quadrant通道后双极电凝止血并用刮勺去除通道内残余软组织，需注意紧贴骨质结构进行剥离、不要超出关节突关节外侧缘，以免损伤椎旁静脉丛引起出血。虽然 Quadrant通道外口可撑开的范围达5.5cm，内部"烧瓶样"撑开可达8.0cm，但是在置入椎弓根钉棒时仍较为困难，因此我们建议可适当潜行切开深筋膜，减少表面皮肤的张力，利于工作通道角度的调整。在行关节突关节切除过程中，我们选用咬骨钳轻柔的咬除，禁止使用骨凿，避免在震动过程中引起脊髓休克，手术节段越高，发生的可能性越大。关节突关节彻底切除后可暴露压迫的神经根，其周围有纤维软组织结构及根静脉丛包裹，分离牵拉时动作应轻柔，避免引起局部出血，污染手术视野，如果出血，可用棉片压迫止血。行 MI-TLIF术后椎间有效融合是我们最终目的，因此术中我们应仔细处理上下终板，建议在摘除突出髓核后用微型刮勺刮除终板表面软骨直到渗血为佳，这样可以为融合提供一个理想的植骨床，其次自体松质骨在装入Cage前应去除表面的软组织、韧带结构，并修剪成尽量小的骨粒，椎间植骨需充分，最后Cage置入后术中拍摄腰椎正侧位，确定Cage在正位上位于患侧椎间隙，侧位上靠近椎体前缘。在行Sextant经皮钉棒系统内固定术时应特别注意，在用丝攻进入椎弓根螺钉时，应让助手把持导丝，避免导丝随丝攻一起进入穿破椎体后缘进入腹腔损伤腹腔脏器及大血管。在本次研究中，通道下经Wiltse入路单侧 MIS-TLIF联合对侧经皮钉棒系统内固定术治疗FLLDH中期随访临床疗效满意，具有手术创伤小、出血少、恢复快、能有效维持术后脊柱稳定性等优势，在严格把握手术适应症、熟练掌握操作技能的前提下，该术式治疗FLLDH是一种值得推广的手术方案。

[1] Ai Khawaja DO,Mahasneh T,Li JC.Surgical treatment of far lateral lumbar disc herniation:a safe and simple approach[J].J Spine Surg,2016,2(1):21-24.

[2] Zhao CQ,Ding W,ZhangK.Transforaminal lumbar interbody fus-ion using one diagonal fusion cage with unilateral pedicle screw fixation for treatment of massive lumbar disc herniation[J].Indian J Orthop,2016,50(5):473-478.

[3] 姚剑，石逸杰，彭如臣.极外侧型腰椎间盘突出症的MRI诊断[J].中国CT与MRI杂志，2015，5(67):29-31.

[4] Xue H,Tu Y,Cai M.Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases[J].Spine J,2012,12(3):209-215．

[5]杨宝辉，李浩鹏.MIS-TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症的短期疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2017，14(2):11-14.

[6] 王志荣，陆爱清，杨惠林，等.Quadrant通道下TLIF术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24(2):121-126.

[7] Melzaok R.The McGill pain questionnaire:major properties and scoring methods[J].Pain,1975,1(3):277-299.

[8] Toyone T,Takahashi K,et al.Visualisation of symptomatic nerve ro-ots.Prospective study of contrast-enhanced MRI in patients with lumbar disc herniation[J].J Bone Joint Surg,1993,75(4):529-533.

[9] Bridwell KH,Lenke LG,McEnery KW,et al.Anteriorfresh frozenallografts in the thoracic and lumbar spine:do they work if combined with posteposterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects[J].Spine,1995,20(12):1410-1418．

[10]Palmer DK,Allen JL,Williams PA,et al.Multilevel MRI analysis of multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potertial clinical applications to Wiltse's paraspinal approach[J].Spine,2011,36(16):1263-1267.

[11]蔡珉巍，马童，薛华明，等.单边TLIF单边固定治疗复发性腰椎间盘突出症[J].生物骨科材料与临床研究，2016，13(03):17-20.

[12]杨祖清，颉强，李天清，等.Wiltse入路经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志，2015，25(6):503-510.

[13]Faundez AA,Schwender JD,Safriel Y,et al.Clinical and radiological outcome of anterior posterior fusion versus transforaminal lum-bar interbody fusion for symptomatic disc degeneration:a retrospectivecomparativestudyof133patients[J].Eur Spine J,2009,18(2):203-211.

[14]Sun ZJ,Li WJ,Zhao Y,et al.Comparing minimally invasive and open tran-sforaminal lumbar interbody fusion for treatment of de-generative lumbar disease:a meta-analysis[J].Chin Med J(Engl),2013,126(20):3962-3971.

[15]Perez Cruet MJ,Hussain NS.Quality-of-life outcomes with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion based on long term analysis of 304 consecutive patients[J].Spine,2014,39(3):191-198.

The curative effect of Wiltse approach and transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant with contralateral percutaneous pedicle screw fixation for the treatment of far lateral lumbar disc herniation

Sun Zhibo, Guo Jun, Chen rong, et al. Department of Traumatic Orthopaedics, Renmin Hospital, Hubei University of Medicine, Shiyan Hubei, 442000, China

Objective To investigate the mid-term clinical efficacy of Wiltse approach and transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant with contralateral percutaneous pedicle screw fixation for the treatment of far lateral lumbar disc herniation.Methods Thirty selective patients with single level FLLDH who underwent Wiltse approach and transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant with contralateral percutaneous pedicle screw fixation from May 2012 to May 2015 were retrospectived investigated. The follow-up evaluation included operative time, blood loss, X-Ray, VAS score and JOA score. Subjective satisfaction with the result of surgery was classified as excellent, good, fair, and poor based on MacNab criteria. Bridwell method was used to evaluate the lumbar interbody fusion. Results All patients were followed up for 12 to 26 months. Median operation time was 140 min, estimated blood loss during the procedure was added up to a mean of 155 mL, median operation X-ray exposure time was 26.6 times. VAS and JOA score were showed statistical significance between preoperation and final follow-up (＜0.05).According to reforming Macnab standard, the results were excellent in 25 cases and good in 4 cases at the last follow-up. All cases got bony fusion with the mean fusion time of 8.6 months. Conclusion The Wiltse approach and transforaminal lumbar interbody fusion via Quadrant with contralateral percutaneous pedicle screw fixation turn out to be safe and effective alternative procedure for the treatment of far lateral lumbar disc herniation, but the long-term effect still need study.

Far lateral lumbar disc herniation; Mast Quadrant system; Wiltse approach; Transforminal lumbar interbody fusion; Percutaneous pedicle screw fixation; Minimally invasive surgery

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.004

swgk2017-03-00072

湖北医药学院附属人民医院创伤骨科，湖北十堰442000

孙志波（1978-）男，硕士，主任医师。研究方向：创伤骨科的基础与临床。

*[通讯作者]禹志宏（1965-）男，硕士，主任医师。研究方向：创伤骨科。

2017-03-30）