羟考酮预处理对全身麻醉气管插管诱发患者眼内压升高的影响

余亮 刘洋 高斌

羟考酮预处理对全身麻醉气管插管诱发患者眼内压升高的影响

余亮 刘洋 高斌

气管插管；羟考酮；眼内压

全身麻醉气管插管的伤害刺激程度大约为手术切皮时的1.5倍，不仅引起血压心率升高[1]，而且可以导致眼内压升高[2-3]，眼内压升高及其导致的眼球和视网膜灌注的降低压是术后视觉功能损伤的高危因素[4]，全麻后视觉功能永久性损伤的发生率0.026%[5]。盐酸羟考酮注射液是阿片μ和κ受体双重激动剂，其药理作用包括镇痛、抗焦虑、止咳、降低平滑肌张力等。研究[6]发现，羟考酮可有效抑制全身麻醉气管插管时的心血管反应，而对气管插管导致的应激性高眼内压的影响国内外鲜有报道。本研究探讨羟考酮预处理对气管插管时患者眼内压的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2015年10月—2016年8月行全身麻醉气管插管的骨科择期手术患者80例，获本院伦理委员会批准，并与患者签署麻醉及参加本研究知情同意书，其中男性39例，女性41例，年龄25～60岁，体质量45～80kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级[7]Ⅰ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为羟考酮组和对照组，各40例。两组患者的年龄、身高、体质量、性别构成、ASA分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 入组标准和排除标准入组标准：（1）ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；（2）经医院伦理委员会批准者；（3）签订知情同意书者。排除标准：（1）患有高血压、糖尿病、肺、肝、心、肾功能异常等严重系统性疾病者；（2）肥胖，体质量指数（BMI）＞30kg/m2者；（3）严重近视≥600°，有眼部手术史，有青光眼等高眼压患者、眼部急慢性炎症等眼科急慢性疾病史。

表1 两组全身麻醉气管插管患者一般情况比较（±s）

表1 两组全身麻醉气管插管患者一般情况比较（±s）

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2 方法

根据预实验测得两组使用预处理药物后在气管插管前和插管后5min时眼内压（IOP）值增加的均数和标准差分别为（3.5±2.1）mmHg和（4.9±2.3）mmHg，在α＝0.05、β＝0.2，规定本次研究两组样本量比例＝0.5/0.5的条件下计算得N＝77.71，取78例，考虑到研究中可能出现的样本量损失，故本次研究样本量取80例，每组40例。

所有患者常规禁食，均不用术前药，入手术室后监测无创血压、心电图（EKG）、脑电双频指数（BIS），经皮氧饱和度（SpO2）。建立外周静脉通道，羟考酮组和对照组分别静脉注射羟考酮注射液（批号AT27）0.1mg/kg（以0.9%氯化钠注射液稀释至5mL）和0.9%氯化钠注射液5mL，10min后开始全麻诱导，先静脉注射咪唑安定0.05mg/kg，1min后静脉注射芬太尼4μg/kg，注射时间为3s，注射后1min内观察呛咳反应，1min后静脉注射麻醉诱导药物异丙酚2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg完成麻醉诱导，3min后待BIS值在60以下时用喉镜经口明视行气管插管。在麻醉诱导前行IOP测定：采用Schiotz眼压计，矫正指针为零，无菌操作，测定右眼眼压2次，读取指针刻度并记录，将测出的读数平均值，查换算表求得IOP。气管插管后接麻醉机行机械通气，吸入氧浓度50%，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率12～14次/min，调整通气参数维持呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）35～40mmHg。观察并记录气管插管前、气管插管后1min、3min、5min、10minIOP、平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

观察指标：诱导前、气管插管前、插管后1min、3min、5min、10min的IOP、MAP和HR；记录发生高眼压（IOP＞21mmHg）、高血压（SBP＞140/90mmHg）、低血压（SBP＜90/60mmHg）、窦性心动过速（HR＞100bpm）、窦性心动过缓（HR＜60bpm）的患者例数及所占的比例；记录注射芬太尼后呛咳的发生情况，根据呛咳发生次数分级，无：0次；轻度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上[8]。

统计学方法：应用SPSS22.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素重复测量方差分析进行6个时间点的整体比较+配对t检验行两两时间点比较，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义（插管前与插管后1、3、5、10min各指标的两两配对t检验比较时为避免Ⅰ类错误的增大，需调整显著性检验水准P＝0.05/4＝0.0125）。

3 结果

3.1 两组患者各时间点IOP、MAP、HR比较诱导前和气管插管前，两组IOP、MAP、HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）；羟考酮组气管插管后1、3、5、10min IOP，气管插管后5、10minMAP，气管插管后3、5、10minHR均较对照组明显降低（P＜0.05）；羟考酮组和对照组患者气管插管前与诱导前相比，IOP、MAP、HR均降低（P＜0.05）；与插管前相比，羟考酮组和对照组气管插管后1、3、5、10minIOP、MAP、HR均较诱导前升高（P＜0.05）。见表2～4。

3.2 两组患者高眼内压、高血压、低血压、窦速、窦缓和注射芬太尼后呛咳发生情况的比较羟考酮组高眼压、高血压、窦性心动过速发生率明显低于对照组（χ2＝20.05,14.53,18.06，P均＜0.05）；对照组注射芬太尼后呛咳反应发生率显著高于羟考酮组（Z＝-3.008，P＜0.05）。见表5。

4 讨论

高龄、合并眼部疾病如青光眼和内科循环系统疾病如动脉粥样硬化患者全麻实施气管插管时易产生IOP增高导致的医源性视觉功能损伤。术后视觉功能损伤一旦发生，患者将会出现视神经萎缩、视野缺损、视觉功能暂时性的丧失甚至永久性失明[4-5]，故防治气管插管时的高IOP对提高全麻患者的医疗安全具有重要意义。

表2 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点IOP比较（mmHg±s）

表2 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点IOP比较（mmHg±s）

注：与插管前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；IOP：眼内压

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表3 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点MAP比较（mmHg±s）

表3 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点MAP比较（mmHg±s）

注：与插管前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；MAP：平均动脉压

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表4 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点HR比较（次/min±s）

表4 两组全身麻醉气管插管患者不同时间点HR比较（次/min±s）

注：与插管前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；HR：心率

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表5 两组全身麻醉气管插管高眼内压、高血压、低血压、窦速、窦缓和注射芬太尼后呛咳发生情况比较[例（%）]

本研究发现，两组患者气管插管后1、3、5、10min MAP和HR均较插管前显著升高，表明全麻诱导期气管插管会导致强烈的应激反应，喉镜置入后30～45s时应激反应最为强烈，持续约3～5min[9]，注射芬太尼后多在1min内发生呛咳反应[10]，结合相关研究结果[2-3，10]，本次研究设定观察时间窗为全麻诱导期和插管后1～10min。羟考酮作用于μ和κ双受体，由于突出的κ受体激动作用，抑制内脏痛较纯μ受体激动剂如芬太尼及其衍生物有更好的效果[1，11-12]。静脉注射羟考酮起效迅速（2～3min），达峰时间为5min，作用时间3.5h左右[13]，故本次研究在注射羟考酮10min后再实施麻醉诱导和气管插管，确保研究的进行都在药物起效时间和有效作用时间范围内。

与羟考酮组比较，对照组气管插管后5、10min MAP，插管后3、5、10min的HR和高血压、窦速的发生率均显著升高，Park等[14]通过对比研究静脉注射不同剂量羟考酮对气管插管血流动力学的影响时发现，0.1mg/kg剂量可以有效抑制全身麻醉气管插管时应激性血压、心率的增高，减少机体气管插管时的应激反应，与本次研究所观察到的血流动力学表现相一致。本次研究发现对照组和羟考酮组患者气管插管后1、3、5、10min的IOP较插管前基础值均显著升高，表明气管插管会导致眼内压增加，可能的原因为气管插管应激反应导致的动脉压力升高，进而引起眼内压升高[15]，而羟考酮预处理，与麻醉诱导药物产生协同作用，使得诱导期间血流动力学更趋平稳，减少应激性高眼内压的发生率（χ2＝20.05，P＝0.001）。本研究同时发现羟考酮预处理能明显减少静脉注射芬太尼导致的呛咳反应，芬太尼诱发的呛咳反应发生率高达18%～65%，本次研究对照组也观察到相似的呛咳发生率（62.5%），其发生可使得颅内压、眼内压和腹内压升高[7，9]，这也可能是羟考酮组气管插管后眼内压低于对照组的原因之一。

本研究表明，全麻诱导前10min运用0.1mg/kg盐酸羟考酮注射液预处理能够有效抑制气管插管时的眼内压增加及其并发症的发生。

［1］张玲.不同喉镜全麻气管插管时患者血流动力学的比较［J］.浙江临床医学，2016，9（18）：1734-1736.

［2］Kenan K，Ilker M，Iclal O，et al.The Effects of different doses ofremifentanilonIntraocularpressureaftertracheal intubation：A randomized，double-blindand prospective study［J］.AnnOphthalmol，2007，39（3）：198-204.

［3］Tuzcu K，Tuzcu EA，Karcioglu M，et al.The effects of remifentanil and esmolol on increase in intraocular pressure due to laryngoscopy and tracheal intubation：A doubleblind，randomized clinical trial［J］.J Glaucoma，2015，24（5）：372-376.

［4］Stambough JL，Dolan D，Wernen R，et al.Ophthalmologic complications associated with prone positioning in spine surgery［J］.J Am Acad Orthop Surg，2007，15（3）：156-165.

［5］Yu HD，Chou AH，Yang MW，et al.An analysis of perioperative eye injuries after nonocular surgery［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2010，48（3）：122-129.

［6］王家镜，余革，张亮，等.不同剂量羟考酮在全麻诱导气管插管时的临床效果［J］.广东医学，2016，37（4）：608-611.

［7］Ziyaeifard M，Azzrfarin R，Massoumi G.A comparison of intraocular pressure and hemodynamic responses to insertion of laryngealmaskairwayor endotrachealtubeusing anesthesia with propofol and remifentanil in cataract surgery［J］.J Res Med Sci，2012，17（6）：503-507.

［8］Hung KC，Chen CW，Lin VC，et al.The effect of pre-emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl-induced coughing［J］.Anaesthesia，2010，65（1）：4-7.

［9］Adachi YU，Takamatsu L，Watanabe K，et al.Evaluation of thecardiovascularresponsestofiberopticorotraeheal intobation with television monitoring；comparison with conventional direct laryngoscopy［J］.J Clin Anesth，2000，12（7）：503-508.

［10］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing［J］.Anesthesia，2007，62（9）：919-922.

［11］许幸，吴新民，薛张纲，等.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性：前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究［J］.中华麻醉学杂志，2013，33（3）：269-274.

［12］Hwang BY，Kwon JY，Kim E，et al.Oxycodone vs.fentanyl patient-controlled analgesia after laparoscopic cholecystectomy［J］.Int J Med Sci，2014，11（7）：658-662.

［13］徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）：511-513.

［14］Park YH，Lee SH，Lee OH，et al.Optimal dose of intrave-nous oxycodone for attenuating hemodynamic changes after endotracheal intubation in healthy patients：A randomized controlled trial［J］.Medicine，2017，96（11）：e6234.

［15］裴春明，张炳熙.不同靶浓度瑞芬太尼复合异丙酚对病人麻醉诱导时眼内压的影响.中华麻醉学杂志，2006，26（12）：1078-1080.

浙江省湖州市卫生局科研基金项目（No.2015GY16）

浙江省湖州市中心医院麻醉科（湖州313000）

余亮，Tel：13868298615；E-mail：cangxingyulian@163.com

（收稿：2017-04-18修回：2017-05-11）