BNP在重症肺炎患者临床风险和预后估计中的意义

张细江 郑诚 王昌明

BNP在重症肺炎患者临床风险和预后估计中的意义

张细江 郑诚 王昌明

目的探讨重症肺炎患者血浆B型钠尿肽（BNP）水平与疾病严重程度和预后的关系，为重症肺炎患者的临床风险和预后评估提供依据。方法测定重症肺炎患者入院时血BNP、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，记录急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ），比较其在存活、死亡患者的差异；分析重症肺炎患者血BNP与APACHEⅡ、血hs-CRP、氧分压（PO2）的相关性；分别绘制BNP、APACHEⅡ受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）。结果本组重症肺炎患者68例，存活41例，死亡17例，死亡率39.71%；生存组患者血BNP、hs-CRP和APACHEⅡ较死亡组明显降低[BNP：216.00ng/L（26,936）比482.00ng/L（31,1156），P＜0.01）；hs-CRP：（93.10±36.73）mg/L比（117.00±39.29）mg/L，P＜0.05；APACHEⅡ：（19.76±6.21）分比（25.15±7.36）分，P＜0.01]；生存组血PO2较死亡组明显升高[（75.10±13.56）mmHg比（56.11±8.02）mmHg，P＜0.01]；重症肺炎患者血BNP水平与hs-CRP、APACHEⅡ呈正相关性（r＝0.509，r＝0.665），与PO2呈负相关（r＝-0.530）；BNP预测死亡的AUC为0.745。结论BNP可作为重症肺炎患者临床风险、预后的评估指标。

重症肺炎；BNP；hs-CRP；APACHEⅡ；PO2；临床风险；预后

重症肺炎是急诊和重症医学科（intensive care unit，ICU）常见的危急重症，发病凶险，进展快，病死率高，不但可引起原发性肺损害，而且可引起肺外诸多严重并发症，如心力衰竭、急性肾损害等，是医院重症监护病房患者死亡的主要原因之一。重症肺炎根据获得环境不同分为重症社区获得性肺炎和重症医院获得性肺炎，流行病学调查显示，重症肺炎患者的病死率可高达50%[1-2]。B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心室容量扩张和压力超负荷时主要由左心室分泌的心脏神经内分泌激素，由前体pro-BNP裂解而来，含有32个氨基酸，与心力衰竭的程度有关[3-4]。本研究主要探讨重症肺炎患者BNP水平和患者疾病严重程度和预后的关系。

表1 重症肺炎患者存活组和死亡组各指标比较（±s）

表1 重症肺炎患者存活组和死亡组各指标比较（±s）

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1 资料与方法

1.1 临床资料2013年8月—2016年11月期间入住我院重症监护室的重症肺炎患者68例，年龄39～92岁，平均（68.41±11.46）岁，其中男35例，平均年龄（66.91±11.02）岁，女33例，平均年龄（70.00±11.86）岁；入院时hs-CRP（102.59±39.29）mg/L，BNP 280.50（26.00～1156.00）ng/L，APACHEⅡ（21.90±7.15）分，PO2（67.56±14.91）mmHg。

1.2 诊断标准按2007年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎诊断标准[5]：（1）呼吸衰竭需要机械通气；（2）入院48h内肺部浸润扩大≥50%；（3）感染性休克或需要应用血管活性药物＞4h；（4）急性肾功能衰竭，尿量＜80mL/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐＞177mmol/L。次要标准：（1）呼吸频率≥30次/min；（2）PaO2/FiO2＜250；（3）双侧或多叶炎症；（4）收缩压＜90mmHg；（5）舒张压＜60mmHg；凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断。

1.3 排除标准排除孕妇、心力衰竭、心肌梗死、心瓣膜病、肾功能衰竭、既往心脏病史、恶性肿瘤等。

1.4 观测指标以及数据收集所入选的患者在进入研究时立即给予常规检测血气分析、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、BNP、急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。从进入ICU为研究起点，患者痊愈出院或死亡为研究终点。

1.5 BNP测定采用干式快速免疫荧光法定量测定，采用Triage诊断仪，仪器及试剂由美国博适（Biosite）公司提供。动脉氧分压测定，血气分析仪（型号COBAS B 221）以及试剂由美国Roche公司生产。超敏C反应蛋白（hs-CRP）采用免疫比浊法检测，仪器MANDRAY和试剂深圳迈瑞公司生产。

1.6 统计学方法应用SPSS16.0统计软件进行分析。连续变量资料以均数±标准差（±s） 或中位数表示，两组间的可比性分析用ANVOA检验、非参数Mann-Whitney U检验、用χ2检验或Fisher’s精确检验；（偏）相关分析用Pearson或Spearman检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，均为双侧检验。hs-CRP、BNP、APACHEⅡ对患者预后的评估价值采用受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算最佳截断值。

2 结果

2.1 一般情况本组重症肺炎患者68例，存活41例，死亡27例，死亡率39.71%，其中男性14例，女性13例，存活组和死亡组患者性别、年龄分布均衡，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 存活组和死亡组hs-CRP、BNP、APACHEⅡ、PO2比较生存组BNP、hs-CRP、APACHEⅡ较死亡组明显降低（P＜0.01或P＜0.05），生存组PO2较死亡组明显升高（P＜0.01），见表1。

2.3 BNP和hs-CRP、PO2、APACHEⅡ相关分析（Spearman）BNP与hs-CRP、APACHEⅡ呈正相关，其相关系数分别为0.509、0.665，与PO2呈负相关，相关系数为-0.530（P均＜0.001），分别见图1～3。

2.4 BNP对死亡预测分析BNP截点取361.5ng/L时，预测死亡的敏感性0.704%，特异性0.829%。APACHEⅡ取26.5时，敏感性0.444%，特异性87.8%。APACHEⅡ+BNP（BNP截点取358.3ng/L，APACHEⅡ截点取25.7时，敏感性0.719%，特异性0.835%。各指标的曲线下面积（AUC）见表2。各指标AUC比较，APACHEⅡ+BNP的曲线面积更大（χ2＝0.85，P＝0.023），见图4。

表2 重症肺炎患者各指标AUC

3 讨论

重症肺炎是ICU常见的感染性危重病，病死率高，本研究病死率达39.71%，与同类研究相仿（20%～50%）[1]。本研究通过观察68例重症肺炎患者血BNP水平变化发现，BNP可以反应重症肺炎患者病情严重程度，可以起对临床风险分层作用，其次，可以对患者的预后作出初步的评估。

图1 重症肺炎患者BNP与APACHEⅡ相关性分析

图2 重症肺炎患者BNP与氧分压相关性分析

图3 重症肺炎患者BNP与CRP相关性分析

图4 重症肺炎患者受试者工作特征（ROC）曲线

BNP是在心室合成和分泌的，在心肌梗死、心力衰竭、肺栓塞等患者中明显升高[6]。有报道，在肺炎患者BNP也会出现升高，但是对于临床风险分层以及预后评估上，特别是对于重症肺炎患者，无明确的阐述。本研究中，死亡组APACHEⅡ分值、BNP较存活组明显升高，说明病情越重BNP越高。BNP和APACHEⅡ有较好的正相关（r＝0.665，P＜0.001），也说明BNP可以对重症肺炎的严重性作出评估。C反应蛋白是感染性疾病的监控及预后判断指标[7]。姚建华等[8]报道，重症肺炎患者血C反应蛋白水平，与重症肺炎患者预后有一定相关性，和本研究相似。在本研究中，死亡组血hs-CRP明显升高且BNP与其呈正相关（r＝0.509，P＜0.001），说明BNP可以评估重症肺炎的疾病严重程度和患者预后。同时，我们还发现，BNP与氧分压呈负相关（r＝-0.530，P＜0.001），氧分压越低，BNP越高，推测可能是由于缺氧导致不同程度的肺小血管收缩、不同程度的心脏功能损伤导致。

我们还发现BNP在重症肺炎患者死亡预测上有一定意义，其ROC曲线下面积（AUC）为0.745；cut-off值为361.5ng/L时，其敏感性0.704，特异性0.829。与APACHEⅡ（AUC＝0.706）相比，BNP的AUC略高，但是遗憾的是，在统计学上并无显著差别（χ2＝0.89，P＝0.64）；但是APACHEⅡ联合BNP（AUC＝0.816）在预测重症肺炎患者死亡结局上，比两外两个指标更有优势（χ2＝0.85，P＝0.023）。因此，通过APACHEⅡ联合BNP测定，可以对重症肺炎患者的预后进行更加准确地判断。

BNP在重症肺炎患者血中升高的原因还不清楚，根据推测，可能有以下几种原因。首先，与重症肺炎导致的心脏抑制、增加心脏负荷有关。BNP是一种反应心脏张力的血管活性激素，和左心室的收缩、舒张功能，心率，右心、瓣膜功能相关[9]。对于心血管系统而言，重症肺炎患者可伴有感染性休克，外周血管阻力降低，心输出量反应性增加，同时炎症区域可能存在动静脉短路、分流等病理现象，这些病理改变都会相对增加心脏负荷，对心脏功能产生不同程度的影响，从而导致BNP升高[10]。同时，重症肺炎过程中产生的LPS、TNF-α、IL-1β等都是强烈心肌抑制因子，这些都会导致BNP的增加[11]。另外，重症肺炎患者，由于缺氧、炎症因子的刺激，肺小血管广泛收缩，血管床缩小，导致肺动脉压增高，引起心脏负荷增加，这些从肺部释放的促炎症介质和增高的肺动脉压也引起BNP的释放[12-13]。其次，炎症因子也可以刺激BNP的释放。此外，内毒素除了对心肌细胞有直接毒性作用可导致心肌抑制，还可介导BNP基因的快速表达[14]。Ma等[15]发现，在体外培养心肌中IL-6、IL-1β、TNF-α等促炎因子可以促进BNP分泌。最后，缺氧也是一个重要原因。由于炎症破坏肺组织，出现氧交换、弥散功能障碍，血氧含量下降，导致心肌缺氧，造成心肌的损害，促进BNP的分泌。在COPD患者BNP水平和动脉血气氧分压负相关[16-17]，也是重要的佐证。

总之，BNP联合APACHEⅡ可以反应重症肺炎患者病情严重程度，可以起对临床风险分层作用，对患者的预后作出初步的评估，是一个简单易行的评估方法。（本文受到浙江省台州市椒江区科技局科研基金资助，No.142070）

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Role of B-type Brain Natriuretic Peptide in Clinical Condition and Diagnosis of Patients with Severe Pneumonia

ZHANG Xijiang,ZHENG Cheng,WANG Changming.
Intensive Care Unit,Taizhou Municipal Hospital Affiliated to TaiZhou University,Tai zhou(318000),China

ObjectiveTo study the value of plasam B-type brain natriuretic peptide（BNP）inevaluating the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.MethodsThe plasma BNP and hs-CRP level in patients with severe pneumonia were measured when they were admitted to the hospital,the scores of APACHEⅡwere evaluated,then the differences in these index between the survivor group and non-survivor group were compared.The correlation between BNP and APACHE II,hs-CRP,PO2 in patients with severe pneumonia was analyzed,the ROC curve was constructed.ResultsOf 68 patients with severe pneumonia,41 survived and 17 died,with a mortality rate of 39.71%.The level of plasma BNP[216.00ng/L（26,936）],hs-CRP（93.10±36.73mg/L）,and APACHEⅡ（19.76±6.21）of the survivor group were significantly lower than those of the non-survivor group[482.00ng/L（31,1156）,117.00±39.29mg/L,25.15±7.36,allP＜0.01],and the PO2 was higher（75.10±13.56mmHg vs 56.11±8.02mmHg,P＜0.01）.The level of BNP was correlated to hs-CRP,APACHEⅡ（r＝0.509,r＝0.665）,but negatively related to PO2（r＝-0.530）.The level of BNP at baseline generated an area under ROC curve of 0.745.ConclusionPlasam BNP can be used to assess the condition and prognosis of patients with severe pneumonia.

severe pneumonia;BNP;hs-CRP;APACHE II;PO2;clinical condition;prognosis

台州学院医学院附属市立医院重症医学科（台州318000）

张细江，Tel:13634091899；E-mail：ziya999@qq.com

（收稿：2017-04-01修回：2017-05-18）