贫血性疾病舌象与血象、骨髓象相关性研究*

夏小军，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金华，开金龙，郭炳涛

(1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050；2.庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000)

·临床研究·

贫血性疾病舌象与血象、骨髓象相关性研究*

夏小军1，段 赟1，崔 杰1，姜俊峰1，姚金华2，开金龙2，郭炳涛1

(1.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050；2.庆阳市中医医院，甘肃 庆阳 745000)

目的：总结、归纳贫血性疾病的舌象特征，探索其与血象、骨髓象的相关性。方法：采用调查研究的方法对976例贫血性疾病患者的舌象进行分析，总结其舌象的主要表现形式，并对舌象与血象、骨髓象的相关性进行研究。结果：贫血性疾病舌象中，白细胞计数、中性粒细胞比例与厚、腻苔发生率呈显著负相关；中性粒细胞比例与黄苔发生率呈显著正相关；淋巴细胞比例与胖大舌发生率呈显著正相关；平均红细胞体积与滑苔、瘀斑舌发生率呈极显著正相关；血红蛋白含量与淡红舌发生率呈极显著正相关；骨髓增生活跃与齿痕舌体、滑苔发生率呈显著正相关；骨髓增生减低与暗舌发生率呈显著正相关；骨髓红系比与黄苔发生率呈显著正相关；骨髓淋巴细胞比例与白苔舌发生率呈显著正相关。结论：贫血性疾病舌象与血象、骨髓象中的部分指标存在一定相关性，值得临床借鉴运用和继续深化研究。

舌象；外周血象；骨髓象；贫血

舌为心之苗，又为脾之外候。脏腑化生的气血可通过经脉循行周身，而经脉、经别、经筋将五脏与舌紧密联系起来。中医学认为：骨髓与血的生成密切相关。《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固,气血皆从。”说明骨髓对于气血的重要性。《素问·五运行大论》曰：“肾生骨髓。”指出骨髓造血的功能与肾之盛衰密切相关。由此可知，舌象、血和骨髓3者之间有密切联系。“有诸于内，必形于外”，脏腑之精气可上荣于舌，故脏腑之虚实、气血之盛衰、津液之存亡、邪气之深浅等均可通过舌象变化反映出来。清代吴坤安言：“病之经络脏腑，营卫气血，表里阴阳，寒热虚实皆形于舌。”因此，舌可视为内窥脏腑气血盛衰的外候器官。2012年7月—2015年12月，笔者对976例贫血性疾病患者舌象与血象、骨髓象的相关性进行调查研究，总结报道如下。

1 一般资料

选择2012年7月—2015年12月甘肃省庆阳市中医医院、甘肃省肿瘤医院血液科门诊和住院的部分贫血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年龄平均(40.15±12.12)岁；病程平均(7.25±5.45)月；缺铁性贫血(IDA)402例，巨幼细胞性贫血(MA)259例，溶血性贫血(HA)143例，再生障碍性贫血(AA)75例，骨髓增生异常综合征-难治性贫血(MDS-RA)97例。

2 诊断标准

按照《血液病诊断及疗效标准》[1]中贫血性疾病的诊断标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的诊断标准；②初发病例未经药物干预治疗，或治疗后复发且停药1个月以上者。

3.2 排除病例标准

①同时符合2种或2种以上的贫血性疾病者；②除外IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的其他贫血性疾病者；③合并血小板减少性紫癜、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统其他疾病者；④合并较严重的口腔疾病和消化系统疾病者；⑤有药物、特殊食物、刮苔等因素干扰，影响舌象正常判定者。

4 临床研究方法

4.1 制定病例信息资料调查表

由课题组制定统一的病例信息资料调查表，调查内容主要包括：患者的一般信息，如性别、年龄、职业、婚姻状况等；舌体、舌质、舌苔等舌象表现形式；血常规、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学等实验室指标；疾病诊断及证候诊断结果等。

4.2 舌象资料采集方法与质量控制

所有病例均于晨起空腹状态下，采用中医四诊仪(舌面脉信息采集体质辨识系统)进行神象信息采集；按照《中医舌诊》[2]相关标准，由经过培训的高年资中医师进行人工复核。

4.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计分析软件处理。计数资料组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。相关系数(r)按积方差方法计算，r值介于-1～1。当r>0时，表示两变量正相关；当r<0时，表示两变量负相关。

5 结 果

5.1 贫血性疾病舌象表现形式与分布情况

5.1.1 舌体的表现形式与分布情况

见表1。由表1可见:976例贫血性疾病中，符合不同舌体特征的累计1447例。其中，正常舌体为105例，占10.76%；异常相兼舌体366例，占37.50%；异常单纯舌体502例，占51.74%。

表1 贫血性疾病常见舌体分布情况 例(%)

5.1.2 贫血性疾病舌质的表现形式与分布情况

见表2。由表2可见:不同舌质在贫血性疾病分布中，淡白舌占79.20%，明显高于其他舌质分布比例；暗舌比例次之，占8.30%；淡红舌占5.84%；瘀斑舌、青舌、绛紫舌分布比例最低。

表2 贫血性疾病常见舌质分布情况 例(%)

5.1.3 贫血性疾病舌苔表现形式与分布情况

见表3。由表3可见:976例贫血性疾病中，符合不同舌苔特征的累计1 237例。其中，相兼舌苔261例，占26.74%；单纯舌苔715例，占73.26%。不同舌苔在贫血性疾病的分布中，滑苔比例最高，占24.59%；白苔、薄苔比例较高，分别占21.41%、18.95%；剥脱苔比例最低。

表3 贫血性疾病常见舌苔分布情况 例(%)

5.2 贫血性疾病舌象与外周血象、骨髓象变化的相关性

976例贫血性疾病中，共采集舌体1 447例、舌苔1 237例；排除相兼舌体与相兼舌苔，同时符合单纯舌象特征的病例有349例。

5.2.1 舌象与外周血象的相关性

349例患者舌象与外周血象的相关性见表4。

其中外周血象指标包括白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)、淋巴细胞(L)、血红蛋白浓度(HGB)、平均红细胞体积(MCV)、血小板(PLT)和网织红细胞(Ret)。由表4可见:白细胞计数、中性粒细胞比例与厚、腻苔发生率呈显著负相关。

表4 349例舌象特征与外周血象变化的相关系数

注：*P≤0.05。

5.2.2 舌象与骨髓象的相关性

349例患者舌象与骨髓象的相关性见表5。 由表5可见:骨髓增生活跃与齿痕舌体、滑苔发生率呈显著正相关，提示淋巴细胞比例越高时，白苔舌相对较多。

表5 349例舌象特征与骨髓象变化的相关系数

注：*P≤0.05。

6 讨 论

6.1 贫血性疾病舌象与外周血象的相关性探讨

现代舌诊研究证实：舌象的变化与多项理化指标具有一定的相关性。然而，舌象与血象相关性方面的研究资料极少。本研究通过观察发现：中医学的舌象与西医学的血象可能存在某种关联性；白细胞计数、中性粒细胞比例与厚、腻苔发生率呈显著负相关。但有关报道与本次研究结论不符。如黄小波等[3]对重症急性呼吸综合征(SARS)患者舌苔与血象的相关性研究表明：SARS患者的WBC与舌苔腐腻呈极显著正相关，与舌苔厚薄呈显著负相关；N与舌苔腐腻呈显著正相关。与本次研究结论不符的原因可能是由于SARS与贫血性疾病影响舌苔形成机制存在差异；另外，贫血性疾病白细胞、中性粒细胞多处于正常或偏低的状态，与SARS白细胞、中性粒细胞偏高状态不一致，从而导致研究结果不同。

本研究发现：中性粒细胞比例与黄苔发生率呈显著正相关，提示中性粒细胞比例越高，黄苔相对较多。中性粒细胞在黄苔形成中是否会产生某种作用，目前尚无相关报道。虽然本研究结果显示黄苔在HA中比例最高，但是中性粒细胞在HA中的均值是否高于其他贫血性疾病，以及其他中性粒细胞偏高的疾病是否也存在黄苔发生率高的情况，目前都尚不明了。王琦[4]从依微生物角度观察舌苔，研究发现：舌象黄苔者的胃黏膜幽门螺旋杆菌(Hp)阳性率达81.9%,白苔仅为18.1%，两者对比，差别有统计学意义(P<0.001)。此表明：黄苔可间接提示胃内Hp感染情况，有较大的实用价值。至于Hp与中性粒细胞，以及Hp与HA是否存在某种相关性，还有待于进一步研究。

本研究发现：淋巴细胞比例与胖大舌发生率呈显著正相关，提示淋巴细胞比例越高时，胖舌相对较多。本研究结果显示：胖大舌在HA、AA中分布比例最高。淋巴细胞在HA中所占比例尚不明确；在AA中的比例虽然偏高，但绝对值一般处于较低水平。淋巴细胞增多，及其比例升高是否与胖大舌形成有关，目前也无相关研究报道。NK细胞是一群异质的淋巴细胞，能发挥对肿瘤的免疫监视功能。马翠玉等[5]通过对41例慢性乙型肝炎淡嫩舌患者及20例健康人的对比研究发现：淡嫩舌患者的自然杀伤细胞(NK细胞)水平较健康人降低(P<0.01)。因此，淋巴细胞中的NK细胞与胖大舌形成是否存在某种相关性，可作为一个方向深入研究。

本研究发现：MCV与滑苔、瘀斑舌发生率呈极显著正相关，提示红细胞体积越大，滑苔、瘀斑舌相对较多。从本研究舌苔、舌质分布情况来看，滑苔在MA中分布比例最高，瘀斑在MDS-RA、AA中分布比例比高。MA、 MDS-RA均为大细胞性贫血，MCV偏高符合此正相关性之特点；但是AA系正细胞性贫血，MCV一般不高，与此相关性不太符合。MCV值增大对瘀斑舌的影响可从血流动力学角度进行推测：MCV值增大提示红细胞体积增大，特别是在MA中还会伴有不同程度的粒细胞、血小板体积增大，假设在血浆容量、血沉较恒定的前提下，随着MCV值的增大，红细胞比容(HCT)将会增加，从而使全血黏度增加，舌面微循环阻力增加，很可能促进瘀斑舌的形成。至于MCV与滑苔的形成，可能是由于随着MCV值增大，舌面甚至机体微循环动力学或许发生改变，组织间液与血管内液调节失衡，导致影响舌面的组织间液回流障碍，从而促成滑苔形成。

本研究发现：血红蛋白含量与淡红舌发生率呈极显著正相关，提示血红蛋白含量越高时，淡红舌相对较多。此可能与血红蛋白可以反映红细胞在贫血性疾病舌表面微循环的灌注量有关，当血红蛋白水平较高时，舌表面微循环的红细胞灌注量也较多，故淡红舌较多。

6.2 贫血性疾病舌象与骨髓象的相关性探讨

贫血性疾病一般都有骨髓细胞增生程度、骨髓细胞计数、粒红比例、其他系统某阶段血细胞比例等发生改变的现象，即骨髓象改变。骨髓象往往能较早地且在一定程度上较血象更能反映疾病的本质，故有血象是骨髓象的延续之说法。但二者在对贫血的反映方面有时并不协调一致，如：骨髓象相似而血象有显著的区别，或血象相似而骨髓象有显著的区别；或骨髓象变化不显著而血象有显著变化，或骨髓象有显著变化而血象变化不显著等。因此，探讨贫血性疾病舌象和骨髓象的相关性与探讨其和血象的相关性同样重要，不但可以相互印证、补充，而且有助于对贫血的病情变化、预后估计较早地作出判断。

本研究发现：骨髓增生活跃与齿痕舌体、滑苔发生率呈显著正相关，提示骨髓增生活跃越多，齿痕舌体、滑苔相对较多。本次对舌苔、舌质分布情况的研究显示：齿痕舌在MA、HA分布比例最高，滑苔在MA、IDA分布比例最高。现代细胞形态学研究[6]表明：MA、HA、IDA均为增生性贫血，其骨髓象一般具有骨髓增生活跃或明显活跃、红细胞比例增高、粒红比例倒置等特点。因此，MA、HA、IDA符合舌象与骨髓象呈正相关的关系。然而，骨髓增生程度与舌象是否存在内在的、必然的联系，目前还没有足够的证据来证实。

本研究发现：骨髓增生减低与暗舌发生率呈显著正相关，提示骨髓增生减低越多，暗舌质相对较多。本次对舌质分布情况的研究显示：暗舌在AA中比例最高，MDS-RA次之。现代细胞形态学研究[6]表明：AA为增生不良性贫血，其骨髓象特点为骨髓增生明显或极度低下、非造血细胞增多、巨核细胞减少。研究[6]显示：90%的MDS患者确诊时骨髓增生活跃，约10%患者表现为骨髓增生减低，其主要特点为一系或多系病态造血。因此，AA的骨髓象特点支持骨髓增生减低与暗舌呈显著正相关之结论；但MDS-RA似乎与之不符。从MDS骨髓象特点来分析：病态造血可能与暗舌形成存在某种相关性。骨髓病理学研究[7]显示：AA患者的骨髓活检标本中，除造血细胞减少外，尚有骨髓静脉窦壁水肿、网状纤维轻度增加、出血和脉细血管坏死、成骨细胞和破骨细胞增加。此从解剖学上证实了AA存在造血微环境的改变。MDS骨髓微环境改变有基质纤维化、网硬蛋白增多、水肿、血管周围纤维化、炎症反应，以及所谓的未成熟前体细胞骨髓异常定位等[7]。由此可以推测：AA、MDS-RA造血微环境的改变可能影响外周血流变的异常，使外周微循环发生障碍、舌末梢血血流速度减慢，故暗舌出现相对较多。

本研究发现：骨髓红系比与黄苔发生率呈显著正相关，提示骨髓红系比例越高，黄苔相对较多。本次对舌苔分布情况的研究显示：黄苔在HA中最多。HA骨髓象特点为骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃，有核红细胞比例高达0.25～0.6，粒系巨核系未见明显异常[7]，骨髓破碎、退化、畸形红细胞明显增多。目前研究认为：舌面酸碱度对舌苔形成有一定的影响。袁氏[8]认为：正常舌苔和薄苔类患者pH值呈弱碱性或中性，厚苔类患者pH值呈偏酸性，无苔患者pH值更低。至于HA破碎、退化、红细胞增多后，其代谢产物迅速堆积是否可能造成血浆、舌面酸碱改变，进而促成黄苔形成，目前还未见相关报道。

本研究发现：淋巴细胞比例与白苔舌发生率呈显著正相关，提示淋巴细胞比例越高时，白苔舌相对较多。本次对舌苔分布情况的研究显示：白苔在AA中比例最高。AA骨髓非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、脂肪细胞等比例基本是增高的[6]。淋巴细胞如何影响舌苔变化，目前还无直接的证据。大量的体外实验[9]证实：AA患者的T淋巴细胞(主要是CD8+T细胞亚群)与造血衰密切相关。现代医学研究[9]表明：骨髓是B淋巴细胞产生地，并向胸腺提供造血干细胞，在胸腺发育成T淋巴细胞；骨髓中还存在有浆细胞，可分泌免疫球蛋白，从而发挥免疫功能。以上均表明：T淋巴细胞在AA的发生及机体免疫功能调节方面，具有重要的作用。目前有研究表明：舌苔变化和T细胞亚群有一定的相关性。陈文强等[10]对170例SARS患者的舌苔变化和T细胞亚群的关系进行研究，结果发现：SARS患者CD3降低时多见薄苔、白苔或腐腻苔，CD8和CD4/CD8降低时多见薄苔，说明SARS患者所表现的薄苔、白苔或腐腻苔与体内细胞免疫功能低于正常有关。那么，T淋巴细胞在促使AA发生并使其免疫功能下降的同时是否还通过多种途径影响AA白苔的形成，尚有待于进一步探讨。

虽然本研究获得了诸多方面的可靠结论，但在进一步证实某些相关性及其内在、深层的因果关系时，个别部分还缺乏强有力的证据支持。因此，本研究还有待于中医学、临床医学、血流动力学、细胞流体力学、生物化学、细胞生物学等诸多交叉学科一起介入，共同致力于此项工作的深化研究，如此方可取得突破性进展。

[1]张之南，沈涕.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社，2007.

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[3]黄小波,李宗信,李斌.SARS患者舌象与外周血象的相关性分析[J].中西医结合急救杂志,2004,11(4):204.

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[5]马翠玉,张诗军，陈泽雄，等.淡嫩舌与自然杀伤细胞免疫功能的关系及黄芪四君子汤对其影响[J].中国中西医结合脾胃杂志,1996,4(2):81.

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R556

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.32

1001-6910(2017)12-0072-06

夏小军(1965—)，男(汉族)，甘肃灵台人，硕士学位，主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向为血液病及其并发症的中医药防治。

段赟，副主任医师，binbinduan@126.com

2011年甘肃省普通中医药科研立项资助项目(GZK-2011-56)

2017-02-11；

2017-10-26

(编辑 颜 冬)