胆管内乳头状黏液性癌一例

邢健鹦，陈家诚，陈小菁，王云，罗海梅，周开伦，李灼日

(海南省人民医院预约诊疗科1、胆胰外科2、肝胆外科3，海南 海口 570311)

·短篇报道·

胆管内乳头状黏液性癌一例

邢健鹦1，陈家诚2，陈小菁2，王云2，罗海梅2，周开伦3，李灼日3

(海南省人民医院预约诊疗科1、胆胰外科2、肝胆外科3，海南 海口 570311)

胆管乳头状肿瘤；黏液；胶冻样液

胆管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B)是指胆管内皮发生的以分泌黏液或胶冻样液为特异性临床表现的一种肿瘤样病变，包括良性的胆管内乳头状黏液瘤和恶性的胆管内乳头状黏液癌[1]，从病变发生部位上分为肝内胆管、肝外胆管乳头状黏液瘤或者是以上两种的混合存在，因肿瘤分泌胶冻样液、阻塞胆总管引起腹痛、畏寒发热、黄疸等症状，临床较为少见，我院收治一例，现报道如下：

1 病例简介

患者林某，男，58岁，既往5年前因胆囊结石接受过腹腔镜胆囊切除术，本次因“反复右上腹痛2年余”主诉于2016年4月25日入院；入院查血白细胞6.21×109/L，谷丙转氨酶48 U/L，谷草转氨酶44 U/L，消化道肿瘤四项：CA199 123.31 KU/L，CA 242 30.72 KU/L，CEA和AFP正常。总胆红素19.6µmol/L，直接胆红素13.1µmol/L，谷氨酰转肽酶2 089 U/L，碱性磷酸酶638 U/L。上消化道钡餐：十二指肠球部溃疡狭窄，降段小憩室。CT提示：肝外形稍不规则，右叶胆管及肝总管区见多发结石影(图1A)，最大约3.8 cm×2.9 cm，肝内胆管及胆总管明显扩张，左肝萎缩(图1B)，脾脏增大。考虑患者为复发性胆道结石且扩张，有反复右上腹痛病史，遂取得同意后行左肝切除+胆总管探查+T管引流，术中见肝脏周围黏连严重，胆囊已切除，肝左叶纤维化样改变伴萎缩，右后叶及尾状叶代偿性增大，肝内胆管扩张明显，局部呈囊性扩张，右肝内胆管有大量大小不一结石，最大者3 cm×2 cm。肝内外胆管充满胶冻样黏液，左侧肝内胆管可触及一大小约4 cm×3 cm肿块，质软，表面有黏液样分泌物覆盖。胆总管宽约2 cm，末端未见实性占位性病变。术中诊断：(1)左肝内胆管肿瘤？(2)右肝内胆管结石；(3)肝内外胆管扩张；(4)左肝萎缩，右肝肥大综合征。遂行左半肝切除、胆总管探查、T管引流手术。术后病理(图2)：胆管乳头状瘤/腺瘤病，部分腺体有非典型性增生，二处间质有可疑浸润。送北京301医院病理科会诊考虑：(左肝内胆管)多发性胆管乳头状瘤，部分胆管乳头状瘤癌变，癌组织侵至增厚的胆管壁及邻近肝组织。

图1 患者CT造影

图2 组织病理切片示肝内胆管及胆总管明显扩张，左肝萎缩(×200)

2 讨 论

IPMN-B的病因及发病机制尚不明确，有报道称其与华支睾吸虫感染、长期慢性胆囊囊肿、原发性硬化性胆管炎、胆管结石等疾病的长期作用相关[1]；亦有报道称与胆管基因突变导致的先天性胆管扩张、瘤样变相关[2]；有研究表明此肿瘤恶性程度与年龄呈正相关，IPMN-B还与胰管内乳头状黏液瘤伴发[3]，提示胆管和胰管的乳状状黏液瘤在基因表型上有一定的相似性。Jung等[4]研究表明IPMN-B的病理可分为如下4种：①肠型：细胞以多层柱状半分散高脚杯细胞和绒毛状乳头状突起为特征；②胃型：细胞以柱状细胞伴丰富的胞浆内黏液为特征；③胰腺胆管型：细胞以立方柱状上皮细胞为主；④嗜酸细胞瘤型：细胞以丰富的嗜酸性细胞质伴扩大的圆形细胞核为特征。亦有专家结合形态学资料和病理结果[5]把IPMN-B分为以下四型：①典型IPMN-B；②囊性IPMN-B；③无肿块型IPMN-B；④侵袭型IPMN-B。本病例虽然术前平扫CT未发现典型胆管壁病灶，但术中探查却发现3 cm×2 cm的病灶，而且局部胆管呈囊性扩张，术后病理有两处发现间质浸润，北京301医院病理会诊考虑有胆管壁及局部肝组织浸润，所以本患者属于侵袭型。有研究提示部分IPMN-B患者合并有胆管结石、胆囊结石、胆道感染、急性胰腺炎历史，甚至并接受胆道探查、ERCP手术史[1]。本病例术前5年曾接受过胆囊切除手术史。但是术前平扫CT仅见肝内胆管结石伴肝内外胆管明显扩张，未见明确的实性占位性病变(包括胆总管末端)，提示对有胆道结石手术史，而检查未见实质性占位性病灶的胆道明显扩张患者，或者合并有胰管内乳头状瘤家庭史患者，要想到诊断为IPMN-B的可能。

有研究发现IPMN-B患者患侧胆管扩张程度比健侧明显，原因可能与患侧病灶分泌的黏稠性胆汁阻塞胆管有关，导致明显扩张[6]。也提示我们如果术中发现胶冻样液体，而术前未发现病灶时，可往黏稠性液体聚焦处、扩张明显处寻找病灶。与典型的胆管癌相比，IPMN-B的临床表现并无明显特异性，它也可表现为胆管癌所常见的腹痛、畏寒、发热。皮肤巩膜黄疸较胆管癌少见，偶有黄疸时，其程度一般不深。原因可能为病灶主要位于肝内分支胆管，肝外主干道仍然通畅。有研究报道IPMN-B的彩超表现为高回声或等回声的向管腔内突出的乳头菜花状结节，边界清，内回声均匀或不均匀，结节内部血供稀少[7]，有时表现为囊实性肿物，实性成分超声下表现为片状无回声区，囊/实比小于1。CT常表现为胆管扩张的多发状实性病灶[5，8]，病灶密度低于肝实质，高于胆汁及黏液，动脉期病灶呈轻-中度强化，门脉期和延迟期病灶密度低于肝实质，T2WI和DWI呈高信号，且信号高于结石低于胆汁和黏液。本病例彩超和CT均可见显著扩张的肝内外胆管，左肝组织明显萎缩，右肝胆管可见结石影，但未扫到实性结节病灶。IPMN-B的组织病理学特点是胆管上皮存在杯状细胞和结肠化生，并产生大量黏液，可浸润胆管肌层甚至突破浆膜层到达局部肝组织，无肝脏黏液性囊腺瘤(MCN)所特有的卵巢样间质，与胰腺导管内乳头状瘤(IPMN-P)类似[9]。检索文献我们发现，根治性切除病灶和通畅引流胆汁是最好的治疗方案[1-3]。但是在实际临床实践中，部分病灶未成形，而术前影像学无法准确评估病灶所累及的范围，所以术中不容易判断切缘是否干净。也有文献报道IPMN-B患者接受肝移植[10]，或者不接受开始患者接受经T管瘘道行胆道镜下高频电刀烧灼术[11]。仅行姑息性切除或单纯胆总管探查，T管引流，则肿瘤容易复发，术后患者可能会反复分泌黏液性液体阻塞胆管并诱发胆道感染。而有研究者随访105例IPMN-B患者发现其1、3和5年生存率分别为96%、84%和81%。临床中亦见过分泌黏液的肿块型高分化胆管癌，其预后较典型的胆管癌较好，但其临床病理特征是否可以归类到IPMN-B中，尚需更多的循证医学数据[12]。胆管乳头状黏液性肿瘤术前或者术中诊断存在一定的困难，无法为术前准确诊断和正确制定治疗方案提供有效帮助。通过本文研究，希望能增加对本疾病的认识。

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R735.8

D

1003—6350（2017）22—3766—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.22.052

国家自然科学基金（编号：81260367）

陈小菁。E-mail：446456978@qq.com

2017-03-23)