内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭的解剖学研究

郝艳，李珂，曾宪海，蓝建平

（广东省深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院，广东 深圳 518172）

内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭的解剖学研究

郝艳，李珂，曾宪海，蓝建平

（广东省深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院，广东 深圳 518172）

目的研究内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭的解剖学。方法选取2014年7月‐2016年3月由深圳市耳鼻咽喉研究所获取的30例干性头颅标本作为研究对象，模拟内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭操作，对其成对结构及不成对结构解剖学数据进行测量。结果不成对结构中鞍背至枕骨大孔前缘（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至枕骨大孔前缘（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至咽结节（20.05±0.55）mm、咽结节至枕骨大孔前缘（14.40±0.75） mm；成对结构中左右侧测量结果比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。结论内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭可实现彻底切除病变组织的目的，对其解剖学展开深入研究与分析有助于提高术者操作精度及安全性。

内镜；经鼻入路；斜坡区；微侵袭；解剖学

尽管显微外科技术及内镜技术得到了飞速发展，但是对于后颅窝病变而言，因其术区暴露效果不佳，至今依然是临床面临的一大问题与挑战[1]。扩大的内镜下经鼻入路（expanded endonasal approach,EEA）为一种突破性外科术式，经双鼻孔来提供良好的照明，继而拓展更为广阔的术野，对于提升整个手术操作的精准度具有重要意义[2]。然而，该术式依然属于有创范畴，在局部微侵袭下是否会对整个颅脑解剖学带来不良影响目前尚不得而知。鉴于此，本次研究围绕内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭的解剖学展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月‐2016年3月由深圳市耳鼻咽喉研究所获取的30例干性头颅标本作为研究对象，其中男15例、女15例；年龄28～44岁，平均（36.28±1.12）岁；死亡原因：多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）6例、肝肾功能衰竭24例。

1.2 纳入标准

①均为干性带颈头颅标本；②无外源性损伤。

1.3 排除标准

①合并有颅内病变；②严重冠状动脉粥样硬 化。

1.4 方法

将30例干性头颅标本固定后将其鼻腔内的鼻毛彻底剪除，以避免影响手术视野，随后利用温水反复灌洗鼻腔，以彻底将鼻腔内的残余分泌物清除。在德国卡尔史托斯（KARL STORZ）生产的Image1 SPIES超高清内镜系统下将双侧的中鼻甲切除，为各手术器械的进入创造最便利的条件，拓展出最佳手术空间[3]。因中鼻甲残端为蝶腭孔识别的重要解剖标志物，所以术者沿着中鼻甲残端准确辨认双侧的上鼻甲、蝶窦自然口等鼻部解剖结构，利用反咬钳彻底清除鼻中隔后部生理组织后使用鼻科钻小心磨除蝶嘴，以利于接下来的双鼻孔手术操作。确认清理完毕后利用咬骨钳或者是鼻科刨削钻进一步扩大蝶窦前壁的空间结构，充分暴露蝶窦外侧隐窝，将蝶窦底部磨削后一并去除中隔及黏膜组织，最终实现充分暴露眶尖、眶纸板的目的[4]。于蝶窦腔内准确辨认各个结构，利用金刚砂钻头对鞍底骨质层进行蛋壳化处理，并沿着该部位将垂体小心移位并去除隐藏于此的鞍背骨质。在辨认出双侧翼管神经之后继续对双侧的岩谷段颈内动脉进行辨认追踪，逐次分离并完整暴露下斜坡骨质和枕骨大孔前缘，对下斜坡重要的解剖标志进行仔细辨认之后采用德国卡尔史托斯生产的1230AA HOPKINS 0°、30°、70°内径仔细观察重要的生理解剖结构[5]。在明确辨认斜坡区以及邻近的颅底区域解剖结构后采用游标卡尺、量规对30例干性头颅标本成对结构及不成对结构解剖学数据进行测量。

1.5 观察指标

①骨性斜坡生理解剖结构，包括鞍背至枕骨大孔前缘、蝶骨斜坡软骨结合部至枕骨大孔前缘、蝶骨斜坡软骨结合部至咽结节、咽结节至枕骨大孔前缘各自距离；②骨性斜坡区成对结构测量结果，包括左右侧翼管、颈静脉孔、舌下神经管外口、枕髁、颈动脉管外口、破裂孔距中线距离。

1.6 统计学方法

本次研究中所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验。P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 骨性斜坡区生理解剖结构测量数据

30例不对称结构中鞍背至枕骨大孔前缘（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至枕骨大孔前缘（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至咽结节（20.05±0.55）mm、咽结节至枕骨大孔前缘（14.40±0.75）mm。

2.2 骨性斜坡区成对结构左右测量结果比较

成对结构中左右侧测量结果比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 骨性斜坡区成对结构左右测量结果比较 （±s,mm）

表1 骨性斜坡区成对结构左右测量结果比较 （±s,mm）

侧别 例数 翼管 颈静脉孔 舌下神经管外口 枕髁 颈动脉管外口 破裂孔左侧 30 13.15±0.35 28.25±0.35 18.45±0.71 8.75±0.10 28.82±0.88 11.55±0.58右侧 30 13.12±0.37 28.20±0.33 18.40±0.70 8.68±0.12 28.85±0.90 11.60±0.60 t值 1.003 1.005 1.005 1.008 1.003 1.005 P值 0.997 0.995 0.995 0.992 0.997 0.995

3 讨论

斜坡位于后颅窝中线处，是目前已知最难以接近的颅内组织结构之一，当前使用的多种入路手术，如经耳蜗、经乙状窦后、缘外侧等，虽然能够到达该解剖区域，但是在手术过程中势必会大范围去除颅底结构且牵拉脑组织，给患者术后康复带来影响，同时无法保证能够充分暴露该解剖结构，所以在很长时期内斜坡区病变一直被国内外医学界公认为手术禁区之一[6]。内镜下经鼻入路的出现给斜坡区病变的治疗带来了全新曙光，与传统术式相比较，该术式可经由鼻腔直接抵达斜坡区且在整个操作过程中无需牵拉脑组织，利用高性能耳鼻喉科动力系统及鼻科刨削钻的磨削之下能够为术者提供一副全景视野，对于手术的顺利完成具有重要意义[7]。

本次研究证实，30例不对称结构中鞍背至枕骨大孔前缘（46.55±2.20）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至枕骨大孔前缘（26.25±2.00）mm、蝶骨斜坡软骨结合部至咽结节（20.05±0.55） mm、咽结节至枕骨大孔前缘（14.40±0.75）mm。在进一步对骨性斜坡区成对结构数据进行测量时发现，左右侧翼管、颈静脉孔、舌下神经管外口、枕髁、颈动脉管外口、破裂孔距中线距离分别 为（13.15±0.35） mm、（28.25±0.35） mm、（18.45±0.71） mm、（8.75±0.10）mm、（28.82±0.88） mm、（11.55±0.58）mm 和（13.12±0.37）mm、（28.20±0.33）mm、（18.40±0.70） mm、（8.68±0.12）mm、（28.85±0.90） mm、（11.60±0.60）mm，二者之间测量结果相近，差异无统计学意义（P ＞0.05）。结果表明内镜下经鼻入路至斜坡区局部侵袭之下颅底组织受到的损伤更为轻微，并且能够获得理想的手术效果，可完整切除斜坡区病变组织，为今后临床治疗工作开展提供了全新的思路。

随临床研究的深入开展，内镜下经鼻入路至斜坡区的途径日益多样，包括上中下斜坡3种。上斜坡入路的实施需要打开蝶窦前壁以及部分底壁，从而获取理想的术野。在由内向外磨除窦腔底壁后术者可以清晰地辨认出翼管所处位置以及解剖结构[8]。但是需要注意的是蝶颚管与翼管神经具有高度的相似性且二者均包含有动脉及神经纤维并开口于翼腭窝处，所以术者必须予以准确辨认才能够提高手术的安全性，以避免给患者带来不必要损伤。另外，在打开上斜坡硬膜时必须尤为注重对外展神经的保护，因硬膜间段定位困难且静脉出血时将会对辨认工作带来较为严重的不利影响[9]。中斜坡入路时上方为翼突，下方为咽鼓管圆枕，除非能够彻底去除翼突根部，否则难以充分将破裂孔和岩斜裂暴露于术者术野之内。但是，该入路的优势在于能够最大程度上将外展神经脑池段全长暴露出来，术者可以对基底动脉的下部以及小脑前下动脉起始处进行准确分离，从而提高了动脉血管的保护效果。下斜坡入路位于鼻咽喉壁的后方位置，鼻腔与鼻后孔相同且左右鼻腔均能够为内镜下经鼻入路至斜坡区提供良好的术野[9]。在打开硬膜之后能够将延髓之前的所有解剖结构暴露于术者面前，且能够仔细分辨出颅神经，使得整个手术操作精确度更高。然而，该入路需要经过由岩斜裂、颈静脉孔、舌下神经管所构成的呈三角形的颅内面，所以尤为需要注意对后组颅神经的保护[10]。由于内镜下经鼻入路至斜坡区三种入路方式均有着自身的优势却又同样存在着不足之处，所以孰优孰劣在目前难以给出一个明确的论断，因而在临床应用时应结合病变的具体情况，如范围大小、性质来综合决定。

综上所述，内镜下经鼻入路至斜坡区局部微侵袭可实现彻底切除病变组织的目的，对其解剖学展开深入研究与分析有助于提高术者操作精度及安全性。

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R765.9

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.015

2017-06-21

（张立芳 编辑）