半股腓骨短肌腱重建距腓前韧带治疗慢性外踝不稳的疗效分析

邓晋京，孙天祥，钟易林，陈挛平，陈银华

(绵阳市第三人民医院骨科运动医学科，四川 绵阳 621000)

临床经验

半股腓骨短肌腱重建距腓前韧带治疗慢性外踝不稳的疗效分析

邓晋京，孙天祥，钟易林，陈挛平，陈银华

(绵阳市第三人民医院骨科运动医学科，四川 绵阳 621000)

目的探讨慢性外踝不稳采用半股腓骨短肌腱重建的早期临床疗效。方法分析自2013年7月至2014年8月采用半股腓骨短肌腱解剖重建治疗25例慢性外踝不稳的临床资料，男13例，女12例；年龄25～54岁，平均(30.5±6.9)岁。术前均摄MRI检查且前抽屉试验阳性，确认距腓前韧带和跟腓韧带断裂或松弛。末次随访时采用踝关节评分。未出现术中骨折、切口感染、皮肤坏死及神经损伤等并发症。karlsson评分和美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分系统进行评价。结果术后切口均一期愈合，25例均获得随访13～29个月，平均(19.5±3.7)个月。Karlsson评分和AOFAS评分较术前均明显升高，踝关节功能明显改善。结论半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韧带具有创伤小、操作简单、踝关节功能恢复满意等优点。

腓骨短肌；重建；距腓前韧带；踝关节；不稳

踝关节扭伤在年轻人、运动员中是一种最常见的损伤，损伤主要涉及到外侧韧带复合体，特别是距腓前韧带(anterior talafibular ligament，ATFL)和跟腓韧带(calcaneafibular ligament，CFL)，由于ATFL细小，因而最常受累，虽然80%的急性踝关节扭伤可以通过冰敷、制动、功能锻炼得到恢复[1]，但是仍然有20%的患者会发展到慢性踝关节不稳定，慢性踝关节不稳可引起距骨骨软骨的损伤，引起早期的骨关节炎，因此慢性踝关节不稳有明确的手术治疗指证。手术的目的是重建踝关节的稳定性和恢复功能，手术的方式包括解剖修复，功能重建和解剖重建，不同术式各有优缺点，本着“小切口”和“解剖重建”的理念，作者在Watson-Jones手术技术基础上进行改进，治疗慢性外踝不稳，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男13例，女12例；年龄25～54，平均(30.5±6.9)岁。左侧10例，右侧15例，均为陈旧性外踝不稳(保守治疗3个月仍然有“恐惧”感或有二次扭伤史)。术前患者均摄MRI检查且前抽屉试验阳性(可合并内翻应力试验阳性)，确认ATFL和/或CFL断裂或者松弛。致伤原因：车祸伤5例，运动摔伤5例，扭伤15例。

邓晋京，孙天祥，钟易林，等.半股腓骨短肌腱重建距腓前韧带治疗慢性外踝不稳的疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1004-1006.

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用椎管内麻醉，使用止血带。所有患者均先行常规踝关节镜探查，采用常规前外侧和前内侧入路，检查踝关节腔内继发性损伤情况，根据病变给予清理滑膜、清除骨赘、修整损伤软骨、摘除关节内游离体等处理。沿外踝前外侧作弧形切口，逐层切开皮下组织及关节囊，显露并探查ATFL和CFL并明确其损伤程度。测量重建ATFL需要的肌腱长度，在外踝后上方做相应的长度切口，游离并确认腓骨短肌腱，劈裂1/2腓骨短肌腱作为移植物，并用取腱器游离肌腱至腓骨尖，测量直径，肌腱末端编织留牵引线备用。然后由ATFL腓骨止点呈45°向后上方钻取骨隧道。将肌腱通过隧道拉出，同时予以挤压螺钉将肌腱固定于腓骨隧道，分离、显露距骨颈ATFL止点，予以钻取平行骨隧道，将牵引线与移植物用Beath针拉过距骨的通道，维持踝关节中立、外翻位，拉紧移植物，确认踝关节屈伸活动良好，拧入可吸收挤压螺钉固定骨隧道内肌腱移植物。术中探查CFL，如果发现陈旧性断裂，行改良Karlsson法缝合铆钉修复固定于腓骨止点，同时加强缝合伸肌支持带于腓骨远端骨膜上，术毕，放松气压止血带、止血、逐层缝合、关闭切口(见图1)。

1.3 术后处理 术后给予弹力绷带加压包扎，石膏托固定踝关节于中立位，术后2周伤口拆线。术后6周内保护下部分负重行走，6周时拆除石膏，同时开始踝关节功能锻炼，8周时完全负重行走。

1.4 随访及评估 术后3、6及12个月，以后每年1次对患者进行随访评估。了解并发症情况，主要症状变化，包括疼痛、肿胀、关节不稳等，检查踝关节活动度、内翻应力试验及前抽屉试验。拍摄应力位X线片了解距骨倾斜角变化。采用Karlsson评分系统、美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足功能评分评估踝关节功能状态。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，Karlsson评分，AOFAS评分手术前后比较采用配对t检验进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组全部病例未出现术中骨折、切口感染、皮肤坏死及神经损伤等并发症。关节镜探查见关节腔内继发性病变主要包括：滑膜炎、软骨或骨软骨损伤、软组织撞击、骨赘形成及游离体等。术后均获得随访，随访时间13～29个月，平均(19.5±3.7)个月。踝关节疼痛、肿胀、不稳等症状明显改善，未复发踝关节不稳。查体示踝关节内翻试验阴性、前抽屉试验阴性，踝关节活动度良好。正侧位X线片示内固定和骨隧道位置良好(见图2)。

图1 术中钻取距骨骨隧道游离半股腓骨短肌 图2 术后复查X线片示踝关节稳定

Karlsson评分术前为42～67分，平均(56.0±5.5)分，末次随访时为77～100分，平均(94.9±4.5)分；AOFAS评分术前为53～73分，平均(64.2±6.5)分，末次随访时为78～100分，平均(97.8±5.8)分，手术前后相比踝关节功能明显改善(P<0.01)。

3 讨 论

3.1 慢性外踝不稳关节镜治疗的必要性[2]很多关节内病变都和慢性踝关节不稳有关，比如距骨骨软骨损伤，关节内撞击，游离体、骨软骨软化等，这些病变本身可能引起疼痛，如果术中不处理，韧带重建后不会带来良好的效果，因此我们建议在手术重建前行踝关节镜探查，Komenda等[3]发现慢性踝关节不稳的病例有93%合并有其他病变需要关节镜下处理，96%可以取得优良的结果，同时关节镜下也可以起治疗作用，Maiottie等[4]采用关节镜下射频关节囊紧缩术治疗22名足球运动员的慢性外踝不稳，取得了良好的临床效果，最近有报道显示关节镜辅助下使用3个小切口可以行自体肌腱重建术，该技术可同时重建ATFL和CFL，但是临床效果未曾报道及关节镜下操作技巧未讨论[5]。

目前治疗慢性踝关节不稳的手术方式均为改良术式，大致可分为解剖修复、功能重建及解剖重建。解剖修复的目的是恢复正常解剖和生物力学，维持踝关节及距下关节的运动，然而该术式依赖损伤韧带的质量，韧带可能变得很薄，其术式包括经典的Broström术及Gould、Karlsson改良术[6]。功能重建[7-8]是采用局部肌腱转位以限制活动而不是修复损的韧带的肌腱固定术，最常使用腓骨短肌腱，结果会使踝关节及后足的生物力学改变[9]，其手术术式包括Watson-Jones术式、Evans术式、ChrismanSnook术式，均是通过部分或者全部腓骨短肌腱的转位，以限制外踝的活动，从而达到功能重建的目的，其并发症包括短期或者长期的皮神经损伤、腓肠神经持续的肿胀、活动度的下降、复发不稳及紧绷感[10]，另外Broström发现慢性踝关节不稳中，损伤韧带质量使解剖修复变得困难，为了同时保护腓骨肌腱、踝关节及距下关节的生物力学，解剖重建应运而生，包括骨膜瓣[11]，自体肌腱[12-14]和异体肌腱[15]，其并发症包括供区麻木[16]等并发症，异体肌腱的感染、亚临床症状的免疫反应及花费大等问题未得到解决。

3.2 腓骨短肌腱解剖重建的优点及注意事项 半股腓骨短肌腱解剖重建距腓前韧带的优点包括：a)该术式结合了肌腱固定和解剖重建的理论优点，既不破坏原有的韧带，也不改变踝关节及距下关节的生物力学性质；b)可行改良Gould术式，行伸肌支持带加强术；c)避免了肌腱固定术式中的对腓骨短肌腱的完全破坏，保留部分腓骨短肌腱的功能，特别是对运动员有特别的帮助；d)避免了使用自体肌腱供区的并发症和异体肌腱重建带来的感染，免疫排斥等并发症；e)术后采取一个切口辅助小切口就能达到取肌腱和韧带重建固定双重手术，达到了“微创和解剖重建的理念。

术中需注意的是：a)术前所需肌腱长度的测量，防止取出肌腱过短或者过长；b)腓肠神经附着在腓骨肌腱的表面，分离时勿损伤以引起足外侧麻木等并发症；c)腓骨短肌腱起点低，至腓骨下段仍然可有附着，靠腓骨长肌腱内侧，术中通过牵拉肌腱，在第5跖骨基底触摸以确认腓骨短肌腱，避免损伤腓骨长肌；d)腓骨隧道和距骨隧道的钻取，避免隧道偏移或多次钻孔，防止发生医源性骨折，

3.3 本研究的不足 病例术较少，长期随访结果仍然需要研究；部分腓骨短肌腱的移植多大程度影响足的外展和背伸功能不得而知，需要长期随访观察。

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AnteriorTibalFibularLigamentReconstructionwithSemi-peroneusBrevisinTreatmentofChronicAnkleInstability

Deng Jinjing，Sun Tianxiang，Zhong Yilin

(3rd People’s Hospital of Mianyang，Mianyang 621000，China)

ObjectiveTo investigate early clinic effect of chronic lateral ankle instability with Semi-peroneus brevis anatomic reconstruction.MethodsFrom July 2013 to August 2014 25 patients with chronic lateral instability of ankle were reviewed.There were 13 males and 12 females with an average age of 30.5 years (25 to 54 years).Karlsson scores and AOFAS scores system were used to evaluate clinic effect in last follow-up.ResultsAll the patients had successful surgery of anterior tibal fibular ligament reconstruction.There was no infection.All the patient were followed up.The duration ranged from 13 to 29 months，with an average of (19.5±3.7) months.All the patients went back to former work.Karlsson scores and AOFAS scores improve significantlycompared with those beforesurgery.ConclusionAnterior tibal fibular ligament rescontrucion with semi-peroneus brevis can effectively treat chronic lateral instabiltywith advantage of mini-trauma，easy-procedure，satisfactory-ankle function.

semi-peroneus brevis；reconstruction；anterior tibal fibular ligament；ankle；instability

1008-5572(2017)11-1004-03

R687.2

B

2017-03-29

邓晋京(1985-)，男，主治医师，绵阳市第三人民医院骨科运动医学科，621000。