全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱的临床研究

谢清华，陈忠羡，刘一涛，薛忠林，付兆宗

(广东省江门市中心医院脊柱骨科，广东 江门 529030)

全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱的临床研究

谢清华，陈忠羡，刘一涛，薛忠林，付兆宗

(广东省江门市中心医院脊柱骨科，广东 江门 529030)

目的探讨全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱病的临床疗效。方法收集我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱疾病28例，其中男性16例，女性12例；年龄35～72岁，平均(46.3±4.5)岁。L5椎峡部裂合并滑脱19例，L4峡部裂合并滑脱9例。采用VAS疼痛评分、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能评分，及参照Henderson标准评估疗效。摄腰椎正、侧位及双斜位X线片，行CT扫描，观察植骨融合情况。结果28例患者均获得随访，随访时间12～23个月，平均(16.5±6.5)个月。腰腿痛VAS评分术前平均(8.4±2.2)分，术后(2.1±1.0)分，术后末次随访平均(1.6±1.1)分，术后、术后末次随访较术前显著改善(P=0.03)。JOA腰椎功能评分，术前(15.6±3.1)分，术后(24.3±4.2)分，术后末次随访(25.7±4.5)分，术前与术后、术后末次随访比较差异有统计学意义(P=0.02)。按Henderson评价标准，优17例，良9例，可2例，优良率92.9%。术中无脊髓神经损伤及硬膜撕裂损伤，1例发生切口浅表感染，给予换药处理后愈合。所有患者植骨均获得骨性融合，无螺钉松动断裂，无回植椎板移位。结论对于腰椎峡部裂并滑脱全椎板揭盖有利于术者进行彻底的神经减压、椎间融合手术操作，减少并发症发生；同时椎板回植后重建了脊柱的后柱结构，减少了手术后瘢痕黏连压迫，取得了良好疗效，是一种安全有效的手术方法。

腰椎峡部裂；滑脱；椎板截骨；内固定；椎弓根螺钉

谢清华，陈忠羡，刘一涛，等.全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1019-1022.

腰椎椎弓根峡部发生断裂后，受累脊柱运动节段骨性结构发生破坏，最终导致相应节段椎间盘发生退变、腰椎向前滑脱以及继发椎管狭窄。表现为下腰疼、间歇性跛行或下肢放射性疼痛、麻木等症状，常需行椎板切除神经减压、椎间融合手术。全椎板揭盖回植技术是在全椎板切除减压的基础上再次回植，比单纯切除具有明显优点。我科自2012年12月至2015年6月采用全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱患者28例，获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月至2015年6月采用全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱患者28例，其中男性16例，女性12例；年龄35～72岁，平均(46.3±4.5)岁。L5峡部裂合并滑脱19例，L4峡部裂合并滑脱9例。根据Meyerding分类[1]，Ⅰ度滑脱4例，Ⅱ度滑脱17例，Ⅲ度滑脱7例。所有患者术前常规行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线摄片，CT和MRI检查。确定峡部裂位置、滑脱程度、椎间盘病变情况、黄韧带肥厚及硬膜、马尾、神经根受压情况。

本组患者影像学检查诊断均表现为腰椎峡部裂合并滑脱；临床症状有不同程度腰部疼痛，单侧或双侧下肢的疼痛、麻木，或间歇性跛行等临床症状，均经过3～6个月严格保守治疗无效，或症状反复发作。凝血功能障碍、其他器官系统感染、重度骨质疏松、恶性肿瘤、严重心肺疾病患者、退变性腰椎滑脱者均排除在外。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，待麻醉成功后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。以病椎为中心作后正中切口，长8～10 cm，显露病椎两侧椎板、关节突以及断裂峡部。确定峡部裂位置后，将峡部周围增生骨赘、纤维软组织、瘢痕组织彻底清除。在C型臂监视下于患椎及其下位椎弓根置入合适的椎弓根螺钉。应用尖刀、咬骨钳、刮勺沿棘突上下依次切除棘上、棘间韧带及黄韧带，咬除关节囊，将椎板完整掀起，注意椎板与硬脊膜有无黏连，如有黏连用刮勺、剥离子等松解，完整取下椎板备用。切除部分关节突、增生骨赘及瘢痕组织，行双侧神经根管充分减压。从一侧切开相应椎间盘处的后纵韧带、纤维环，用髓核钳、绞刀彻底清除椎间盘组织及终板软骨，保留骨性终板。将钛棒预弯成生理弧度，撑开复位滑脱椎后填入修整好的自体颗粒骨，打压植入椎间隙前缘及对侧，再置入装好颗粒骨的融合器，调整连杆加压，锁定螺母，检查硬脊膜神经根有无受压。清除揭盖后椎板上的纤维软组织、增生及硬化骨、上下关节突软骨组织，再将修整好的椎板原位回植，用10号丝线悬吊固定，并用联接横联加强固定回植椎板。彻底止血，置负压引流管，逐层关闭缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素24～48 h，并予脱水营养神经等治疗，术后48～72 h拔除伤口引流。指导患者早期床上功能锻炼，一般术后2 d开始行双下肢直腿抬高锻炼，术后7 d行腰围保护并下地活动，术后12周内禁止弯腰、负重活动。

1.4 观察指标 术后定期复查，腰腿痛采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[2]、日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)腰椎功能评分[3](总分29分)对患者手术前、术后末次随访的腰椎功能进行评估。Henderson[4]疗效评价标准：改善率大于等于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，小于等于24%为差。改善率=(改善分)/(29一术前评分)×100%。

2 结 果

所有患者随访12～23个月，平均(16.5±6.5)个月。手术时间80～125 min，平均(90±14.5)min；术中出血量150～650 mL，平均(350±30.1) mL。术中无神经损伤及硬脊膜撕裂；1例患者术后发现伤口浅表感染，给予伤口换药对症治疗后愈合；1例术后腰部酸痛不适，6个月后缓解；1例Ⅲ度滑脱患者术后出现对侧下肢疼痛，3个月后患者疼痛缓解；所有患者均未见螺钉松动，无回植椎板移位，植骨均获得骨性融合。

腰腿痛VAS评分术前平均为(8.4±2.2)分，术后(2.1±1.0)分，术后末次随访平均为(1.6±1.1)分，术前与术后、术后末次随访比较差异有统计学意义(P=0.03)。JOA评分术前为(15.6±3.1)分，术后为(24.3±4.2)分，术后末次随访为(25.7±4.5)分，术前与术后、术后末次随访比较差异有统计学意义(P=0.02)。根据Henderson标准[4]评价术后临床疗效，优17例，良9例，可2例，优良率92.3%。

典型病例为一65岁女性患者，腰痛伴双侧下肢疼痛麻木10多年，伴间歇性跛行，行走约100 m需休息。查体：腰椎见L4棘突明显向前移位，具备明显压痛，双侧下肢直腿抬高试验(+)，约50°，跟腱反射减。完善辅助检查后，行L4全椎板揭盖，椎弓根钉复位固定，L4～5椎间融合器植骨融合，修剪椎板后回植，10号线缝合固定并加压横连加压固定。术后复查X线片见复位良好，回植椎板位置良好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前正侧位X线片示腰椎Ⅲ度滑脱

图2 术前MRI示腰椎明显滑脱，双侧神经根受压

图3 术后1个月复查X线片示腰椎滑脱基本复位，回植椎板用横连加压固定，位置良好

3 讨 论

目前对于腰椎峡部裂合并轻度腰椎滑脱无症状的患者常无需治疗。当患者出现下腰痛、间歇性跛行及下肢神经症状时，应首先考虑保守治疗，对保守治疗无效或患者症状反复发作及病情较严重的患者可考虑手术治疗。手术目的是行神经根彻底减压，恢复腰椎的生理曲线，固定并融合病椎，改善患者的腰腿痛症状[5-6]。

3.1 腰椎揭盖的必要性 腰椎峡部裂并滑脱患者通常有峡部瘢痕组织增生、关节突增生内聚、黄韧带肥厚、腰椎滑脱前移及侧隐窝狭窄等表现。手术治疗时强调充分咬除增生的瘢痕、黄韧带、骨赘，充分松解神经根。既往多行椎板切除减压松解神经根，其结果在解除神经压迫的同时，切除了脊椎的后柱结构，造成椎板、棘突及附着在棘突上韧带等后柱结构的缺失，后期瘢痕组织增生会对脊髓及神经根产生直接的黏连压迫，增加并发症的发生风险。全椎板揭盖技术可充分暴露脊髓、神经，切除增生瘢痕、骨赘，扩大椎间孔、神经根管，松解神经根；同时良好的软组织松解有利于滑脱椎体复位，减少复位时神经根的卡压损伤风险。椎体复位后再行椎板原位回植，可重建脊柱的后柱结构，恢复脊柱生理结构，其骨性融合后可增强脊柱的稳定性。回植椎板重建了骨性椎管，可保护脊髓、神经根，同时可隔断后方的瘢痕组织，防止瘢痕组织对脊髓、神经根的黏连压迫。Lanson等[7]报告用狗做实验，行椎板切除时将其整块取下然后回植，在对比研究中发现椎板回植方式黏连最轻。Cabukoglu[8]和Wiens[9]动物实验也证实椎板原位回植恢复了椎体的后壁，重建椎管，避免瘢痕形成对硬脊膜的直接压迫和黏连。

3.2 腰椎滑脱复位的处理 腰椎峡部裂合并滑脱患者全椎板揭盖减压后是否需要复位目前仍存在争议。张伟等[10]在比较了滑脱椎体复位与不复位的临床疗效后提出，对轻度腰椎滑脱症可选择不复位。Transfeldt等[11]对重度滑脱患者行原位融合和复位融合进行了分析，结果表明原位融合与复位融合并无显著差异，对于重度滑脱患者，原位融合相比于复位融合是一种较好的手术方案。Audat及Takabashi等[12-13]也认为治疗稳定的退变性腰椎滑脱症，手术治疗无需强求完全复位，实际操作中有部分滑脱病例也很难做到完全复位。但原位融合有较高的假关节形成率，同时可能存在神经根受压松解不完全及椎体滑脱加重可能。目前认为滑脱椎体复位能重建脊柱的正常序列，有效恢复其生理功能，增加椎体间植骨床面积，提高融合率防止滑脱的再次发生[14]。刘玉增等[15]则认为有限椎体复位可有效恢复腰椎生理前凸，尤其在L4～5椎间隙。黄卫国等[16]研究认为，成人腰椎滑脱症复位程度越完全越有利于患者症状解除和明显改善，未复位组原位融合与完全复位和部分复位组临床疗效差异显著。笔者认为对峡部裂合并滑脱患者在充分减压的基础上应尽量复位，纠正腰骶角；在椎体复位同时撑开椎间隙，植入椎间融合器重建椎间高度，复位后需再次探查神经根，防止复位后出现神经根被软组织骨赘等卡压。本组病例术中均尽量复位，术后仅1例患者出现对侧下肢症状，1例患者出现腰疼，对症治疗后症状均缓解。

3.3 椎板揭盖原位回植注意事项 椎板揭盖原位回植治疗腰椎峡部裂合并腰椎滑脱时需全椎板揭盖，揭盖前应切除关节囊、峡部增生瘢痕组织、增生骨赘，咬断黄韧带在椎板上的止点，先从一侧揭起，逐步松解黏连黄韧带及瘢痕组织，防止揭盖过程中撕裂损伤硬膜、神经根；游离椎板后需要对椎板修剪，去除黄韧带、增生骨赘及上下关节面软骨组织，同时在神经根管减压时尽量保留多些关节面，有利于回植椎板骨性融合；椎体复位前需对软组织充分松解及神经根充分减压，避免复位时牵拉损伤神经，复位后需再次探查神经根，防止复位后出现神经根被软组织骨赘等卡压损伤；回植椎板棘突关节突需钻孔，并用10号丝线缝合固定，同时加用横连加强固定椎板防止回植椎板移位。本组病例术中无神经损伤及硬膜撕裂脑脊液漏发生，1例Ⅲ度滑脱术后出现对侧下肢疼痛，1例术后出现腰部酸痛患者，对症治疗后缓解。术后随访未发现回植椎板移位，无椎弓根镙钉松动或内固定断裂发生，疗效好及并发症较少。

总之应用全椎板揭盖回植技术治疗腰椎峡部裂并滑脱症，全椎板揭盖后有利于术者进行彻底的神经减压、椎间融合手术操作，减少并发症发生。椎板原位回植可重建椎管后部结构，恢复腰椎的生理曲线，增加腰椎的稳定性，同时可隔断后方的瘢痕组织，防止瘢痕组织对脊髓、神经根的黏连压迫，是一种安全有效的手术方法。

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1008-5572(2017)11-1019-04

R687.3

B

2017-01-11

谢清华(1974-)，男，副主任医师，广东省江门市中心医院脊柱骨科，529030。