后路微创内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核

赵伟华，黎建文，黎松波，郑继川，谭龙，朱建波

(1.东莞市谢岗医院骨科，广东 东莞 523000；2东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

后路微创内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核

赵伟华1，黎建文2，黎松波2，郑继川1，谭龙1，朱建波1

(1.东莞市谢岗医院骨科，广东 东莞 523000；2东莞市人民医院骨科，广东 东莞 523000)

目的探讨后路微创椎弓根钉棒内固定结合床边超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核的临床疗效。方法回顾性分析2011年11月至2015年6月我科采用后路微创小切口椎弓根钉棒内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗15例腰椎结核患者，其中男11例，女4例；年龄33～82岁，平均56.25岁。患者均有腰痛症状，2例有轻度下肢麻木感，均无明显下肢运动功能障碍。所有患者在全身抗结核药物治疗的同时，一期在全麻下于病椎上下节段椎体行后路微创小切口椎弓根钉棒内固定术，二期在局麻下行超声引导下经皮置管排脓，停留化疗管行病灶局部异烟肼灌注化疗，同时在胸腰支具外固定保护下早期下床活动。结果15例患者顺利接受治疗并获得随访，全身抗结核药物治疗12～18个月，病灶局部化疗10～12周，胸腰支具外固定6～12个月；随访18～56个月，术后1～3个月血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)恢复到正常，末次随访时患者腰痛症状完全消失，影像学检查示结核病灶均愈合。结论在全身抗结核药物治疗和术后胸腰支具外固定保护下，后路微创内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核临床疗效是一种微创、简单、安全、有效的方法。

腰椎结核；后路微创内固定；经皮置管化疗

脊柱感染是脊柱外科常见病，其中以结核菌感染为主，腰椎为最好发部位，结核菌引起椎体和椎间盘结构破坏和局部脓肿形成，影响了脊柱的稳定性，并出现许多并发症，例如脊髓受压、脊髓后凸畸形等。对于晚期的腰椎结核，其病灶范围大，脊柱稳定性受损，局部巨大脓肿形成，或者出现神经功能障碍，只有采取手术清除病灶，缓解腰椎结核症状，对脊柱的稳定性进行重建[1]。传统的前外侧入路能充分暴露病灶，便于病灶清除、置入内固定并重建脊柱的稳定性，但是手术切口大，出血多，创伤大，术后恢复慢；尽管目前学者们认为结核病灶清除后可以植入内固定重建脊柱稳定性，但仍有部分患者会出现细菌耐药、内固定松动及皮肤伤口窦道形成等并发症[2]。我科于2011年11月至2015年6月采用后路微创小切口椎弓根钉棒内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗6例腰椎结核患者，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年11月至2015年6月，我科共收治15例腰椎结核患者，其中男11例，女4例；年龄33～82岁，平均56.25岁。病史3～10个月，平均5.6个月。病变节段为L2～3者3例，L3～4者6例，L4～5者5例，L3～4、L4～5者1例。患者临床表现为腰部疼痛活动受限，部分伴有发热和下肢麻木乏力；入院时血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)25～85 mm/h，平均48 mm/h；C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)6.9～110 mg/L，平均39 mg/L。神经功能Frankel分级，C级1例，D级3例，E级11例。入院后均常规拍胸片和腰椎正侧位X线片、CT和MRI检查。腰椎X线片均可见椎间隙变窄，椎体破坏或者塌陷，及不同程度侧凸或后凸。CT显示均有椎体破坏、椎旁或者椎前脓肿形成。MRI显示8例椎旁或椎前脓肿形成，其中6例合并椎管内硬膜外脓肿；7例脓肿不明显。

1.2 术前准备和设备 术前常规予口服异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d全身抗结核药物治疗2～4周，利福平过敏者改用利福喷丁0.6 g口服1周2次，加强营养支持和纠正贫血，复查血常规、CRP和ESR指标好转后再手术。手术前需准备床边彩超设备、一次性使用一步式耻骨上导入器(美国)，脓肿灌洗引流管采用16号或18号硅胶引流管，局部药物化疗放置16号硬脊膜管，内固定采用椎弓根钉棒系统。

1.3 手术方法

1.3.1 一期后路小切口椎弓根钉棒内固定术 患者气管插管全麻，取俯卧位，透视定位病椎及上下正常节段椎弓根位置，常规腰部术野消毒铺巾。于椎弓根水平取棘突旁3～4 cm横行或纵行切口切开皮肤，纵行切开腰背筋膜，用食指钝性分离椎旁肌，触摸到关节突关节，用“L”型直角拉钩内外牵开肌肉，双极电凝局部止血后暴露置钉点，予病椎上下节段各置入一对万向长尾椎弓根钉，测量好连接棒长度后，经上方切口从上往下穿过椎旁肌置入连接棒，适当撑开后锁紧螺帽，最后透视确定内固定及腰椎序列情况，逐层缝合切口。术后继续抗结核药物治疗，待切口愈合拆线(10～14 d)后再行二期手术治疗。

赵伟华，黎建文，黎松波，等.后路微创内固定结合超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1016-1019.

1.3.2 二期超声引导下经皮置管化疗术 患者取俯卧位，常规腰部术野消毒铺巾，床边超声探头套上无菌薄膜套。于棘突正中线旁开9～11 cm，用探头定位脓肿位置，确定进针点和进针方向，先予脓肿中下部穿刺点处皮肤切开0.5 cm左右的切口，用同轴套管针穿刺目标椎间隙及椎旁脓肿，置入导丝于脓腔内，在导丝引导下穿刺针逐级扩张达5 mm工作套管，引流出部分脓液、肉芽及坏死组织，送病理检查和细菌、真菌、结核菌培养，然后置入16或18号硅胶引流管，用异烟肼+生理盐水反复冲洗引流，尽量将病灶冲洗彻底，留置1条硅胶引流管用于引流脓液。同样方法于脓肿中上部置入1条16号硬脊膜管用于抗结核药物灌洗。

1.4 术后处理 术后继续全身抗结核药物治疗12～18个月，术后5～7 d拔除脓腔引流管，每天于化疗管内注入0.1 g异烟肼+5 mL生理盐水，1 d 1次，每次注入药物前先用空注射器回抽出前一天打入的药物，病灶局部化疗10～12周。治疗过程中注意无菌操作，防止交叉感染。定期复查血常规、ESR、CRP、肝功能和X线、CT、MRI。若患者结核中毒症状和局部腰痛症状消失，血常规、ESR、CRP、体温正常1～2个月即停止局部化疗。所有患者术后均佩戴胸腰骶椎支具(thoraco lumbosacral orthosis，TLSO)支具早期下床活动，一般佩戴6～18个月，平均12个月。

2 结 果

15例患者一期椎弓根钉棒内固定术和二期超声引导下置管化疗过程顺利，均无切口感染、活动性出血、神经损伤、内脏损伤、气胸等并发症。随访时间18～56个月，平均36个月。患者临床症状(如腰背部痛等)在停止冲洗前均明显好转，并逐渐消失，复查血常规、ESR、CRP在冲洗后1～3个月均下降至正常范围，无继发其他细菌感染、窦道形成等并发症发生。所有患者末次随访神经功能均恢复正常，术后10例患者病灶已经完全愈合，局部脓肿消失，病椎椎体间明显骨性融合，已返院手术拆除内固定，无病灶复发、神经症状加重、后凸畸形加重、内固定失败情况；其余5例患者末次随访时临床症状完全消失，复查CT、MRI显示脓肿消失，骨质破坏静止或硬化、修复，结核病灶无复发，拟待局部脊柱稳定性更佳时再手术取出内固定。

典型病例为一33岁男性患者，因“腰背部疼痛9个月，加重2周”入院。体查：L2～3棘突及椎旁压痛明显，双下肢感觉、肌力、肌张力正常，双侧膝反射、踝反射能正常引出，病理反射未引出。诊断：L2～3椎体结核伴椎旁脓肿。予四联抗结核药物2周后行后路微创椎弓根钉棒内固定结合床边超声引导下经皮置管化疗术，术后患者腰痛症状缓解。手术前后及随访资料见图1～5。

3 讨 论

3.1 腰椎结核传统治疗方法的优缺点分析 首先，口服全身性联合抗结核药物治疗是必不可少的，药物治疗作为术前准备和术后进一步杀灭结核菌的有效手段，并影响整个手术的临床效果。据Bakhsh[3]研究报道，对脊柱结核尤其属早期病变采取单纯药物化疗取得了达85%的治愈率，但往往由于疗程长、部分患者依从性差、长期服药副作用大、老年患者耐受性差以及结核菌耐药率高等原因影响治疗效果；当脊柱结核进一步出现脓肿、死骨和神经受压时，往往需行病灶清除术，但是由于脊柱部位深、周围重要组织器官多而无法彻底刮除病灶等原因，导致病灶清除术后仍然有将近15.4%的复发率[4]。另外，对于一些出现明显脊柱失稳、脊柱畸形或神经功能严重受损患者，则需要重建脊柱的稳定性。传统手术多采用侧前方入路行病灶清除植骨融合内固定术，在直视下对椎间隙脓液及死骨周围硬化骨进行较为彻底清除的同时，可以最大限度地避开后方脊髓神经根，但术后仍难免会有脓液及带菌血液残留，给结核菌的繁殖创造了条件，且开放手术切口大、出血多、创伤大、术后恢复慢，对于营养状况差或老年结核患者难以耐受[5]。

图1 术前腰椎CT显示L2～3椎体结核，椎间隙破坏，腰椎侧凸畸形

图2 术前MRI示腰大肌、椎旁、椎体后缘脓肿形成

图3 一期后路小切口椎弓根钉棒内固定术，术后X线片见腰椎侧凸畸形较前矫正

图4 术后56个月复查CT示腰椎结核病灶愈合，椎体间达骨性融合

图5 术后56个月复查MRI提示椎旁和椎体后缘脓肿消失

3.2 腰椎结核微创治疗的优势 Pombo等[6]于1993年首次报道CT引导下经皮介入置管灌洗治疗腰大肌/髂腰肌脓肿7例，除1例因未按时服用抗结核药物脓肿复发外，其余皆治愈。研究表明在局部化疗过程中，局部灌注冲洗时病灶内的异烟肼药物浓度是全身口服用药的1 000倍，局部药物注射时达到口服用药的5万倍，持续局部化疗可以迅速杀灭结核杆菌，并抑制了形成窦道的致病因素。1999年Gupta等[7]应用B超引导下置管引流治疗结核性髂腰肌脓肿27例，其中3例单纯应用脓肿抽吸术，24例采用置管引流术，平均引流11 d。24例中有6例复发，其原因主要是术后抗结核药物使用不规范、脊柱存在活跃的结核病灶等，予结合规则足量抗结核处理后，所有患者均取得良好的疗效。国内张西峰等[8]在这方面做了大量的临床研究工作，表明经皮置管灌洗及化疗治疗脊柱结核具有疗效确切、创伤小、痛苦轻等优点，特别是对于多节段的脊柱结核及老年人脊柱结核的病例优势更明显。随着微创器械的发展，国外Ha等[9]对16例脊柱结核患者尝试从极外侧入路行病灶清除和植入自体骨，再从后路经皮置入椎弓根钉固定，结果显示结核病灶愈合良好并保持了病变节段高度和恢复了腰椎前凸角。尽管单纯的置管化疗术治疗腰椎结核可以有较高的治愈率和临床效果，但对于一些腰痛症状明显或合并腰椎失稳的患者，卧床时间较长，恢复周期慢。因此，本研究采取后路微创椎弓根钉棒内固定结合床边超声引导下经皮置管化疗术治疗腰椎结核，研究结果表明该方法能提供脊柱早期稳定性，术后患者可早期下床活动，B超定位下穿刺能准确到达结核脓肿病灶，能充分引流脓液，同时置管持续化疗可有效杀灭局部结核菌。

3.3 适应证 对于脊柱结核的微创手术治疗的适应证包括：a)脊柱结核伴脓肿、死骨、空洞形成，但无明显神经损伤患者；b)多节段脊柱结核患者；c)高龄脊柱结核患者或无法耐受开放手术的患者；d)脊柱稳定性受损但畸形较轻者；e)开放手术后复发、窦道形成的脊柱结核患者。

3.4 手术注意事项 a)术前有效的抗结核药物治疗非常重要，需复查血常规、CRP、ESR证实药物敏感。对于老年患者需注意毒副作用，可每天逐步增加药物种类，以免一次性同时应用四种抗结核药物引起急性副反应。对于营养状况差者必须纠正低蛋白和贫血。b)后路微创置入椎弓根钉采取多个小切口，从多裂肌间隙进入，软组织保护好，创伤小，术后腰痛症状轻，许多研究表明经多裂肌间隙进行置钉和椎间融合临床效果好[10]。本组病例后路置钉椎体均为病椎上下邻近节段，待切口愈合后再二期行病灶穿刺引流，一般不会出现引起内固定感染或病灶扩散。c)目前国内许多学者报道采用CT引导下病灶穿刺，而本研究采取床边彩超引导结合C型臂X线机透视辅助下定位行病灶穿刺的方法，并借鉴泌尿外科行肾脓肿穿刺的工具器械，所有病例均未出现重要血管和脏器损伤，且操作可以在手术室进行，无菌条件更好，安全性更好，避免交叉感染。d)在术后打入局部药物化疗过程中，严格登记出入量，注意无菌操作，避免冲洗时流入量超过流出量导致人为脓肿流注，避免交叉感染，观察和及时处理坏死物导致的冲洗管堵塞的情况，只要仔细操作，不会发生严重并发症。

[1]郝志强，刘志斌.脊柱结核外科诊疗进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(15)：7135-7137.

[2]胡兴，祝少博.脊柱结核手术中内固定应用进展[J].中华全科医师杂志，2012，11(2)：134-136.

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1008-5572(2017)11-1016-04

R529.2

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东莞市科技计划项目(2016105101270)；*本文通讯作者：黎松波

2017-03-09

赵伟华(1976-)，男，副主任医师，东莞市谢岗医院骨科，523000。