跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折

周卓，贺学军

(湖南省人民医院马王堆院区骨五科，湖南 长沙 410016)

跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折

周卓，贺学军

(湖南省人民医院马王堆院区骨五科，湖南 长沙 410016)

目的分析探讨跟骨锁定接骨板治疗SandersⅢ型跟骨关节内骨折的临床效果。方法选取2012年9月至2015年9月期间我院收治的86例SandersⅢ型跟骨关节内骨折患者，采用跟骨锁定接骨板治疗。分析患者的手术的一般结果，治疗前后的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度，骨折愈合情况及及疗效评估，不良反应。结果患者于11～20个月，平均(15.33±3.41)个月时取出内固定；86例患者均获得随访，随访时间为35～154 d，平均(94.26±36.79)d；患者术后1 d、术后1周、术后2个月、术后6个月、术后12个月Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；所有患者均为1期愈合，骨折愈合时间为8～17周，平均(12.87±2.24)周；末次随访时，美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分为70～90分，平均(84.32±4.21)分；参考Marryland评定标准，优14例，良64例，可5例，差3例，优良率为90.7%；86例患者中有3例患者影像学表现为关节间隙轻度狭窄，1例切口弯角处皮肤裂开，1例浅表感染，1例皮肤边缘坏死。所有不良反应经对症治疗治愈。结论锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折，能重建跟骨形态，长时间维持跟骨解剖位置，帮助各方面骨指数恢复良好。

跟骨锁定接骨板；Sanders Ⅲ型；跟骨关节内骨折；内固定

Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，中间有一块塌陷骨折块[1]。Sanders Ⅲ型中85%左右涉及关节内骨折，且解剖结构复杂，关节面重建困难。对于Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折的治疗，现有学者提出，在后关节面骨块有重建可能的前提下，解剖重建跟骨的外形及轴向力线，保留距下关节及后足功能，对提高患者预后和远期疗效更为重要[2]。锁定系统为跟骨骨折的内固定选择提供了新的思路，本研究现回顾性分析2012年9月至2015年9月期间86例使用跟骨锁定接骨板治疗的Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折患者，分析跟骨锁定接骨板治疗的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例患者中，男性50例，女性36例；年龄18～73岁，平均(36.86±9.47)岁；病程3～13d，平均(6.86±1.32)d；骨折部位：左侧37例，右侧40例，双侧9例；骨折原因：重物砸伤22例，车祸损伤30例，坠落伤34例。

纳入标准：a)患者入院后均行跟骨CT及侧轴位X线检查，确诊为新鲜闭合性SandersⅢ型跟骨关节内骨折；b)患者受伤后未接受其他相关治疗；c)患者对本次试验知情，自愿配合研究。排除标准：a)患者为病理性骨折或陈旧性跟骨骨折；b)患者为开放性跟骨骨折；c)患者合并其他骨折，伴有跟骨周围关节脱位或半脱位。

1.2 方法

1.2.1 术前处理及手术方法 患者术前完成跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片，行CT扫描明确关节面粉碎情况。将患肢抬高，冷敷骨折区，积极脱水、消肿、止痛等对症治疗。待患肢消肿、跟骨骨折处出现明显皮肤折纹后行手术治疗。

患者行蛛网膜下腔麻醉，取侧卧位。大腿处使用充气式止血带，下肢常规消毒、铺巾。于跟骨外侧做“L”形切口扩大，切口始于外踝上2～3 cm，沿跟腱与腓骨长短肌之间纵行向下，至外踝足底皮肤1/3与外踝尖之间弧形折转向前至第5跖骨粗隆。切开皮肤及皮下软组织至骨膜，避开腓肠神经，全厚层剥离皮瓣。使用克氏针入骰骨、距骨、外踝，以不接触技术牵开软组织，显露跟骨的外侧、跟骰关节及跟距。撬起跟骨外侧壁骨块，清理骨折断端。用骨膜剥离器沿原始骨折线解锁嵌压的内侧壁后，于跟骨结节外侧横向置入1枚斯氏针，向后下方牵引。复位跟骨结节骨块至内侧载距突骨折块，再沿跟骨结节内侧向载距突置入1枚克氏针临时固定；复位粉碎的中间关节面骨块，置入2枚克氏针临时固定；将中间关节面骨块复位用1枚克氏针逆行临时固定至载距突骨块，以此为模板复位外侧后关节面骨块，置入数枚克氏针临时固定。临时固定完成后采用C型臂确认后关节面复位，满意后置入数枚可吸收棒固定整个后关节面骨块。放置塑形完成的跟骨锁定板，再次透视明确骨折复位满意后，采用结节部螺钉分散固定，螺钉排钉支撑后关节面。最后留置1枚引流管，闭合切口。

周卓，贺学军.跟骨锁定接骨板治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1047-1049.

1.2.2 术后处理 常规应用抗生素2～3 d，继续术后患肢抬高及药物消肿对症治疗。术后引流管留置1～3 d，根据引流量酌情拔除。术后12 h患者在床上行自主康复运动。术后1周行跟骨X线复查，观察骨折愈合情况，并开始行下地非负重功能锻炼。术后14 d拆线，术后8～12周根据影像学检查结果行完全负重活动。

1.3 检测指标 记录患者的骨折愈合时间和随访时间；检测患者术后1 d、1周、2个月、6个月、12个月的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度；记录患者治疗及随访期间的不良反应；观察患者的骨折愈合情况；在末次随访时参考Maryland足部评分[3]评估患足的治疗效果。

2 结 果

2.1 一般结果 所有患者于伤后3～10 d，平均(7.65±1.34)d进行手术；患者均采用载距突螺钉经骨折块进行支撑固定；治疗使用锁定螺钉固定，其中1例载距突螺钉因位置不佳进行第二次固定调整；86例患者于11～20个月，平均(15.33±3.41)个月时取出内固定；83例患者均获得随访，随访时间为35～154 d，平均(94.26±36.79)d。

2.2 手术前后数据对比 83例患者术后1 d、1周、2个月、6个月、12个月Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度均较术前均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 患者治疗前后的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度比较

2.3 骨折愈合情况及及疗效评估 影像学随访显示，骨折愈合时间为8～17周，平均(12.87±2.24)周；所有患者均为Ⅰ期愈合；末次随访时，美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分为70～90分，平均(84.32±4.21)分；参考Maryland评定标准，优14例，良64例，可5例，差3例，优良率为90.7%。

2.4 不良反应 86例患者中有3例患者影像学表现为关节间隙轻度狭窄，但力线良好，无明显内外翻畸形及跟骨高度、长度或跟骨宽度丢失，考虑为距下关节创伤性关节炎；1例切口弯角处皮肤裂开；1例浅表感染；1例皮肤边缘坏死；所有不良反应经对症治疗后治愈。

2.5 典型病例 典型病例为一39岁女性患者，2014年4月15日因摔伤致右足跟部疼痛2d入院，诊断为右侧跟骨骨折 SandersⅢ型，待右足跟部消肿后，行右侧跟骨骨折切开复位跟骨锁定接骨板内固定术，术后骨折愈合，功能恢复满意。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前侧位、轴位X线片示跟骨骨折

图2 术后6个月侧位、轴位X线片示骨折复位固定满意

3 讨 论

SandersⅢ型跟骨关节内骨折多为外力撞击导致跟骨关节面塌陷、旋转、移位、畸形，Böhler角变小、Gissane角变大、高度降低、宽度增大等[4]。其治疗目的为恢复跟骨解剖结构，并稳定固定。跟骨锁定板是近年来治疗跟骨关节内骨折的新方法，已取得了较好的疗效。

3.1 跟骨锁定板的优势 相对于传统的锁定钢板，跟骨锁定板在力学稳定性和组织相容性方面更具优势。主要有：a)跟骨锁定板的设计包含了应力连接与框架连接结构，其稳定性依靠螺钉直接锁进钢板形成锁定机制。跟骨锁定板形成一个外固定，其生物稳定性和支撑作用更佳[5]；b)跟骨锁定板可塑性强，能根据骨折情况和跟骨特点进行修剪，保证钢板与跟骨外侧壁紧密贴合。既能加强跟骨折的复位固定，又能减少钢板与骨之间的空隙，降低血肿聚集及感染率[6]；c)跟骨锁定板螺钉有良好的成角稳定性，可提供更好的把持力和稳定性，利于患肢及早进行康复活动；d)跟骨锁定板为钛金属，表面具有阳极氧化涂层，具有更好的组织相容性，对术后局部位置反应较小[7]。

3.2 本研究治疗效果评价 本研究中，纳入的患者均为SandersⅢ型跟骨关节内骨折。经过治疗后，所有患者均取得了较好的治疗效果，分析其原因可能与患者年龄有关。本研究患者18～73岁，平均(36.86±9.47)岁，处于骨质和身体各项机能较好的年龄段，在一定程度上为良好的治疗效果提高了保证。另一方面，跟骨锁定板既为骨折复位提供了良好的生物稳定性和支撑作用，又保证了骨折端的内环境。两者相互促进，获得了良好的治疗效果。许同龙等[8]的研究与本研究结果相近，而本文基于该试验，进一步研究、总结了患者术后不同时间点的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及跟骨宽度变化，具有一定的创新性。

3.3 手术注意事项 罗卫华等[9]的研究中，主张7～14 d应为骨折治疗的最佳时机。Zwipp等[10]提出骨折14 d后治疗将影响手术效果。因此，建议患者入院后积极进行软组织消肿处理，以便及早进行手术；a)一方面切口宜尽可能偏下、偏后，以有效保护患肢血供。另一方面，建议术者尽可能解剖复位距下关节面，降低创伤性关节炎的发生概率；b)骨折复位后，对于骨折粉碎严重或锁定螺钉不能充分稳定固定的病例，植骨固定后保留克氏针，可有效维持Böhler角，加强复位固定效果；c)骨折复位遵循由内而外原则，关注后足力线的恢复[11]；d)术后早期使用短腿石膏固定，一方面保护手术切口，另一方面避免跟腱挛缩。

综上所述，锁定钢板内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨关节内骨折，疗效确切，是一种安全、可靠的治疗方法。但本研究由于纳入样本量偏少，周期偏短等，仍具有一定不足，故将进一步搜寻相关病例，明确远期疗效。

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1008-5572(2017)11-1047-03

R683.42

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2017-02-16

周卓(1981-)，男，主治医师，湖南省人民医院马王堆院区骨五科，410016。