关节镜下空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折

赵建磊，阎亮，孙永强，李健阳

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450002；2.河南省中医院，河南 郑州 450002；3.河南省骨科医院，河南 郑州 450002)

关节镜下空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折

赵建磊1，阎亮2，孙永强3，李健阳1

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450002；2.河南省中医院，河南 郑州 450002；3.河南省骨科医院，河南 郑州 450002)

目的探讨关节镜下空心钉固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的手术技巧及疗效。方法对我院自2010年7月至2014年12月收治的21例后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的患者行关节镜下闭合复位空心钉内固定术，其中男13例，女8例；年龄17～48岁，平均36.7岁。Meyers分型Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。结果21例患者均获得了12～18个月随访，平均随访15.2个月。术后随访X线及CT显示所有患者骨折均位置良好并顺利愈合，平均愈合时间2.5个月。术后1、3、6、12个月视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm评分及活动度评分明显改善。经连续随访未出现骨折块移位、延迟愈合或不愈合，未出现神经、血管损伤等并发症。所有患者膝关节屈伸活动恢复良好。结论关节镜下后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的空心钉固定，操作简便、安全，效果令人满意。

关节镜；后交叉韧带；胫骨止点撕脱性骨折；空心螺钉

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例患者，男13例，女8例；年龄17～48岁，平均36.7岁。致伤原因：运动损伤3例，交通事故伤13例，摔伤5例，均为新鲜骨折。所有病例术前常规行膝关节X线、CT+三维重建及MRI检查。13例均可见胫骨平台后缘骨块撕脱、撬起，8例可见骨折线，移位不明显。CT+三维重建均为完整骨折块且直径大于10 mm；对CT发现骨折块小于10 mm或明显粉碎骨折块，排除于本组之外。合并有半月板损伤6例，均为体部或后角破裂，内侧副韧带损伤1例。其中Meyers分型，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用硬腰联合麻醉，满意后患者取仰卧位，患肢常规消毒铺巾。首先将患膝关节屈曲90°，常规取前内、外侧入路探查，明确患膝关节内各组织情况，处理患肢合并损伤。再将关节镜由前外侧入路经髁间窝置入髁间窝后室，建立膝关节后内及后外侧通路。利用刨刀经后内、后外侧入路清理后室间隔，显露PCL止点。直视下刨刀清理骨折周围血肿，避免伤及PCL。满意后经前内入路插入PCL重建定位导向器，将该器械尖端按压于骨折端试行复位，直视下满意后确定并标识骨折块两侧固定点。根据骨折块大小，选用1～2枚直径2 mm克氏针沿导向器方向钻入，钻入深度以钻出骨折块，而未触及PCL实质为标准。满意后C型臂透视下见错位的骨折块复位至解剖位置，测量克氏针钻入长度以确定空心螺钉长度，应用空心钻头顺克氏针方向打通骨道，选用1～2枚直径为3.5 mm的空心螺钉顺克氏针方向拧入，固定撕脱的骨折块。维持张力状态下做患膝前抽屉动作，同时活动膝关节，观察骨折块稳定性。清理并生理盐水反复冲洗关节腔。放置引流管，缝合皮肤，松止血带，加压包扎伤口。

1.2.2 术后处理 术后患肢支具固定于伸直位2周，术后第1天开始主动行股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节跖屈背伸运动，术后第2天拔引流管及尿管。第3周开始逐步加强膝关节活动度训练，术后6周膝关节主动屈伸达到120°并开始部分负重行走，术后8周可完全负重行走。术后12个月取出空心螺钉内固定装置。术后1、3、6、12个月随访，了解骨折愈合情况，同时行Lysholm膝关节评分标准[3]评估患肢功能，行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患肢疼痛恢复情况，膝关节活动度评分评估术后膝关节活动度恢复情况。

2 结 果

21例患者获得12～18个月随访，平均15.2个月。所有手术均顺利完成，手术时间45～65 min，平均56.8 min，术后12 d拆线，切口均Ⅰ期甲级愈合。患膝关节未发现血管神经损伤等并发症及下肢动静脉血栓形成。术后检查X线示骨折均解剖复位，术后3个月复查X线片提示所有患者骨折线消失，达到骨性愈合。随访期间无螺钉松动、断钉及骨折再移位。

患膝关节Lysholm评分：随着康复时间的延长，患膝关节Lysholm评分逐渐提高。各随访时间段比较：术后1、3、6个月对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12个月对比差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月Lysholm评分优15例，良5例，可1例(见表1)。患膝关节VAS评分：随着康复时间的延长，患膝关节VAS评分逐渐降低。各随访时间段比较：术后1、3个月对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后3、6、12个月对比，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。患膝关节活动度评分：随着康复时间的延长，患膝关节活动度评分逐渐上升。各随访时间段比较：术后1、3、6个月对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12个月对比差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 术后1、3、6、12个月膝关节Lysholm、VAS及活动度评分比较

典型病例为一28岁男性患者，因车祸致右膝疼痛活动受限入院，入院诊断：右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，行关节镜下右膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折内固定术，术后患者恢复良好，手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

3.1 损伤机制及手术指证 PCL胫骨止点撕脱骨折损伤多见于：膝关节屈曲位，暴力直接从膝关节前作用于胫骨近端或者膝关节处于严重过伸位(多见于运动损伤)，男性居多。由于该类骨折通常只对胫骨后陷窝的骨质造成损伤，这导致临床上容易漏诊，对PCL防止胫骨过度前移功能造成影响，从而进一步引起膝关节不稳而过早退变[4]。但随着影像学检查手段的提升，尤其CT及MRI等检查手段的运用，使得该类骨折的诊断也更为明确，同时大家对该类骨折的重视程度也越来越高[5-6]。目前国内外对移位超过5 mm的撕脱骨折一致认为需要进行手术干预，而手术干预的目的在于恢复PCL的正常解剖结构及限制胫骨前移的张力，从而恢复膝关节的稳定性，最终达到膝关节功能的恢复[7]。

图1 术前膝关节正侧位X线片示胫骨平台后缘骨质断裂，可见明显撕脱骨折块

图2 术前CT三维重建示胫骨平台后缘骨折块明显

图3 术中关节镜下明显可见撕脱骨折块

图4 术后膝关节正侧位X线示骨折块愈合良好，无移位及内固定物松动

3.2 手术入路 PCL胫骨止点撕脱骨折手术常用的入路大致可分为经膝关节后侧的切开复位和经关节镜下复位的微创入路两种。目前国内广泛开展的手术入路为膝关节后侧“S”形切口，切口长20～25 cm。该入路优势在于显露清晰，便于术者操作[8]。临床上也有报道采用膝关节后入路钢丝固定者，操作简单且成本低[9]。蒋昊靖等[10]采用结合缝合锚钉固定的后内侧开放倒“L”形入路，操作简便，基层骨科开展广泛。国外也有学者采用后内侧开放倒“L”形入路齿板并空心螺钉固定，术后随访0.5～2年效果良好[11]。但以上入路均存在后期腘窝部的瘢痕组织黏连，对后期膝关节功能锻炼造成影响，且存在损伤腘窝部神经、血管的风险。近年来，随着快速康复理念的推广，创伤小、恢复快的关节镜微创治疗逐渐被越来越多的骨科医生接纳并采用。吴昭克等[12]采用关节镜下4入路缝线固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，既避免了手术对膝关节后侧腘窝组织的破坏，减少了手术创伤造成的瘢痕组织黏连，同时镜下又可以对膝关节腔内合并的半月板、韧带及软组织损伤进行修复，且能清晰地显露骨折端，达到满意的复位效果。关节镜下缝线固定虽然避免了内固定植入造成的二次取出的手术创伤，但同时也增加了骨折块移位的风险[13]。

3.3 手术要点 由于PCL胫骨止点一部分在关节囊外，前内、外侧入路不能将骨折端完全显露，加上骨折端有周围软组织及血肿嵌入，使骨折块难以复位。本组病例通过建立膝关节后内及后外侧通路，打通后室间隔，显露PCL止点并清理骨折周围血肿及嵌入的软组织。维持胫骨近端于前抽屉位，降低PCL张力便于对骨折块进行复位。经前内入路插入PCL重建定位导向器试行复位，直视下满意后确定并标识骨折块两侧固定点。根据骨折块大小，选用1～2枚直径2 mm克氏针沿导向器方向钻入，深度以钻出骨折块，而未触及PCL实质为标准，C型臂透视下确认错位的骨折块复位至解剖位置。测量克氏针钻入长度以确定空心螺钉长度，应用空心钻头顺克氏针方向打通骨道，切勿直接拧入螺钉，否则易致骨折块破裂。选用1～2枚直径为3.5 mm的空心螺钉顺克氏针方向拧入，固定撕脱的骨折块。拧入螺钉时要注意控制骨折块防止旋转。骨折块的大小是决定是否选用空心螺钉进行固定的关键，本组病例患者术前行CT检查，以骨折块直径大于10 mm为入选标准。骨折块过小，空心螺钉固定时易致骨块碎裂，固定失效。

3.4 手术优势 通过本项临床观察发现，患膝关节Lysholm评分及活动度评分于术后6个月已无明显变化，VAS评分于术后3个月已无明显变化，进一步表明采用关节镜下复位空心螺钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折与后入路切开复位内固定相比较，既可以清晰地显露骨折端并达到满意复位固定牢固的效果，同时又具有以下几个方面的优势：首先，关节镜入路相较于切开复位入路来说减少了手术创伤及瘢痕组织黏连，恢复快；其次，关节镜入路避开了后侧的腘动静脉及神经，降低了血管神经损伤的概率，提高了手术安全性；再次，关节镜骨动力系统的应用在处理撕脱骨折的同时，还可探查处理膝关节关节腔内的合并损伤，做到一次手术解决多种问题；另外，与后路空心螺钉固定相比较，采用经前路空心螺钉固定，空心螺钉的螺纹面未穿透骨折块，加压固定作用稍差，但其对骨折块的固定效果优于缝线及铆钉固定，且空心螺钉的螺纹面还可以起到一定防止骨折块发生旋转的作用。再配合术后外固定支具的使用，仍能达到对骨折的坚强固定效果。本组病例截止到末次随访，膝关节功能恢复良好，均未出现因骨折块移位导致PCL张力降低等情况发生。

综上所述，关节镜下空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折，能达到骨折的良好复位，充分利用了关节镜创伤小、操作安全、恢复快的优点，同时还能处理合并损伤。空心螺钉还可以为后期关节的稳定恢复提供坚强的内固定且容易二次取出。但该手术相较于开放手术来说需要准确把握手术适应证，并且有一定的操作难度，需要较长的学习曲线及操作熟练的关节镜医师进行。

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1008-5572(2017)11-1043-04

R683.42

B

膝关节后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折约占PCL损伤的3/4以上，是PCL损伤的常见类型之一[1]。此类骨折一般采用经膝关节后侧入路行切开复位内固定治疗，该方法虽在基层开展广泛，但创伤大，不仅容易损伤腘窝部神经血管，同时难以处理关节内的合并损伤。近年来随着关节镜微创治疗技术的发展，使得PCL胫骨止点撕脱骨折的镜下治疗成为可能[2]。本院纳入2010年7月至2014年12月21例PCL胫骨止点撕脱骨折病例，均采用关节镜下PCL胫骨止点撕脱骨折空心螺钉固定治疗，效果满意，现报告如下。

赵建磊，阎亮，孙永强，等.关节镜下空心钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1043-1046.

2017-03-14

赵建磊(1989-)，男，研究生在读，河南中医药大学，450002。