关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿46例体会

韦军，许峰，张中兴，杨小龙，周元蕉

(广西柳州市柳铁中心医院关节骨病科，广西 柳州 545007)

关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿46例体会

韦军，许峰，张中兴，杨小龙，周元蕉

(广西柳州市柳铁中心医院关节骨病科，广西 柳州 545007)

目的研究关节镜下治疗合并关节内病变腘窝囊肿的方法及其疗效。方法2014年1月至2015年12月，采用关节镜对46例合并关节内病变的腘窝囊肿患者进行治疗，其中男性14例，女性32例；年龄32～72岁，平均48.5岁。左膝31例，右膝15例。46例均伴有关节内疾患，其中骨关节炎24例，内侧半月板撕裂12例，外侧半月板撕裂6例，关节软骨损伤4例。先处理关节内病变，然后关节镜下处理腘窝囊肿。根据Rausehning和Lindgren分级方法和lysholm膝关节评分评定疗效。结果本组均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月，所有病例囊肿均未复发。Rauschning和Lindgren分级结果术前Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级23例；术后0级38例，I级5例，Ⅱ级3例，与术前相比差异有统计学意义(P<0.001)，lysholm膝关节评分结果：术前为(64.3±11.5)分，术后为(83.9±12.5)分。结论关节镜下切除腘窝囊肿，具有微创、安全、有效、复发率低的优点，同时可处理关节内并发的病变，手术效率高，近期临床疗效优良。

关节镜；膝关节；腘窝囊肿

腘窝囊肿是骨科临床工作中较为常见的一种疾病，根据其发病机制，可分为继续性及原发性两种，原发性多见于儿童及青少年，较为少见，发病原因尚不明确[1]，继发性腘窝囊肿，往往继发于半月板损伤、关节退变、骨关节炎等关节内病变，临床工作中较常见。既往腘窝囊肿多经膝关节后路开放手术治疗，但该手术不仅不能处理关节腔内疾患，而且该手术方式创伤大，易形成瘢痕，恢复慢。随着膝关节镜技术的广泛应用，关节镜已被使用治疗腘窝囊肿[2～4]。2014年1月至2015年12月，我们对46例合并关节内病变腘窝囊肿患者采用膝关节镜下治疗，获得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例，其中男性14例，女性32例；年龄32～72岁，平均48.5岁。左膝31例，右膝15例。46例均伴有关节内疾患，其中骨关节炎24例，内侧半月板撕裂12例，外侧半月板撕裂6例，关节软骨损伤4例。发现囊肿的时间在1～23个月之间，平均8个月。本组46例患者中交锁征5例，打软腿9例，膝部疼痛32例(包括合并膝部弹响10例，膝部肿胀12例)。根据膝关节X线、MRI和腘窝部超声，46例患者腘窝肿物确定为囊肿性质的包块且关节内存在病变。根据Rauschning和Lindgren胭窝囊肿分级法[5]，术前Ⅰ级2例，Ⅱ级21例，Ⅲ级23例。

韦军，许峰，张中兴，等.关节镜治疗合并关节内病变腘窝囊肿46例体会[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：1035-1037.

1.2 病例选择 入选标准：a)膝关节冠状位MRI片测量腘窝囊肿直径均大于等于4 cm，且保守治疗6个月无效；b)患者膝关节疼痛不适，MRI检查发现膝关节后内侧腘窝囊肿，合并膝关节内病变。排除标准：a)膝关节退变严重，内外侧关节间隙不对称，内外翻畸形明显；b)合并韧带损伤；c)复发病例，包括开放性切除手术和关节镜手术病例。

1.3 手术方法 该组患者28例采用前方膝关节清理联合膝关节镜下后内侧关节囊肿活瓣切除术，另外18例采用前方膝关节清理联合膝关节镜下双后内侧入路行关节囊肿活瓣切除术，手术由同一专科医师完成，采用Smith & Nephew Arthroscopes System直径4 mm、30°关节镜及直径2.7 mm、30°关节镜。

第一种手术方式采用前方膝关节清理联合膝关节镜下后内侧关节囊肿活瓣切除术。麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾。通过前外侧及前内侧入路进行关节镜检查，同时处理关节内病变。然后调整关节镜通过前外侧入路经后十字韧带与股骨内髁间隙进入后内侧室。屈膝90°，查找后内侧的滑膜皱襞，以此为标记寻找囊肿在关节腔的开口。通过关节镜引导，细针定位，建立后内侧入路，置入刨刀，清理皱襞上的滑膜，显露裂隙样结构，于腓肠肌内侧头肌腱前缘做开口。用低温等离子刀头和刨刀扩大开口，刨削头伸入囊肿腔内，清除囊壁及囊内分隔结构，之后彻底止血。

第二种手术方式采用前方膝关节清理联合膝关节镜下双后内侧入路行关节囊肿活瓣切除术。观察入路的建立：前方膝关节清理后，从后交叉韧带与股骨内髁间隙进入后内侧室，调整关节镜至适合方向，探查到后内侧关节囊皱褶，即是囊肿的交通口位置。通过关节镜光定位法，建立膝关节后内侧入路，以此作为观察入路。操作入路的建立：从后内侧入路置入刨刀，清理关节囊皱褶显露皱褶后方腓肠肌内侧头内下方的腘窝囊肿交通孔。用低温等离子消融刀头扩大交通孔，推进镜子，探查见到囊肿及分隔的囊壁。将关节镜从囊肿内退出观察后内侧室，交通棒从后内侧入路进入膝关节后内侧室，并通过扩大的交通孔进入腘窝囊肿内，以此建立后内侧操作入路，将操作器械插入囊肿腔内清理囊腔。

1.4 术后处理 患者术前及术后无需预防抗感染治疗，术后第1天主动活动膝关节及下地负重行走，术后5～7 d拆线。

2 结 果

本组均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。患者术后根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法分级，较术前症状均有所改善(见表1)。lysholm膝关节评分，术前为(64.3±11.5)分，术后为(83.9±12.5)分。所有患者术后临床症状均得到有效缓解，未见复发，除2例患者术后出现关节轻度肿胀和疼痛，穿刺抽液为暗红色血性液体外，所有患者均未出现血管神经损伤。

表1 术前及术后Rauschning和Lindgren分级(例)

典型病例为一56岁女性患者，因发现左腘窝肿物半年余入院，既往有左膝关节疼痛病史5年余，入院后左膝关节MRI提示左膝关节内侧半月板损伤，左腘窝囊肿。入院后在硬膜外行关节镜下腘窝囊肿切除膝关节腔清理术，术后疗效评价优良，手术前后影像学资料见图1～4。

3 讨 论

腘窝囊肿在临床上根据发病的机制，可分为继发性和原发性两类，原发性好发于青少年，大部分可自行愈合，而继发性需进行手术治疗。继发性腘窝囊肿的形成与单向流通的“阀门机制”[6]有关。既往传统开放性手术治疗，手术创伤大，易形成瘢痕，恢复慢，伤及周围正常组织及神经损伤率上升，加大手术风险，而且术后对患者关节也具有一定影响，因此随着腔镜技术的进步，目前开放手术在临床应用中已经较为局限。

图1 术前左膝关节MRI示内侧半月板损伤，腘窝囊肿 图2 术中膝关节腔内病变(半月板撕裂、软骨退变) 图3 镜下完整的腘窝囊肿 图4 取下的腘窝囊肿的囊壁

近年来，随着医疗技术水平的不断发展，关节镜开始广泛应用于临床，并且逐渐成为治疗腘窝囊肿的首选方式。此类手术方法不仅保证微创手术特点，缩短患者手术时间，降低手术风险性，大大减少术后囊肿复发率，还可降低对周围组织损伤率，除此之外，术后患者肢体可早期进行功能锻炼，促进恢复，同时患者疼痛感轻，可有效提高术后生活质量。在手术操作的过程中，使用关节镜治疗的优点不紧紧在于可扩大手术视野，更为彻底地清除囊肿壁。最重要的是可使膝关节流向腘窝囊肿“单向流”变成可在关节腔与腘窝囊肿之间相互流通的“双向流”，最终使腘窝囊肿自行吸收消失，并可有效降低复发率[7～9]。

近年来我院采用关节镜下切除腘窝囊肿数种不同入路治疗腘窝囊肿，确实验证及体验到关节镜下治疗腘窝囊肿是一种针对腘窝囊肿发病机制的有效手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快、复发率低等优点。但并非说明关节镜下切除腘窝囊肿简单可靠，十全十美。根据我院所进行的关节镜下腘窝囊肿的切除手术体验，我们总结了如下经验：第一，术前行膝关节MRI检查可以在术前评估膝关节病变，对明确腘窝囊肿的类型及周围组织的解剖关系极为重要。若术前在未明确腘窝囊肿与关节腔是否相通的情况下，就单纯采用后路关节镜下腘窝囊肿切除术，而不处理关节内病变，并建立双向通道，那么对于与关节腔相通的腘窝囊肿，术后会出现较大的复发概率；如果为单纯囊肿，而不与关节腔相通，扩大手术指证，同时清理关节腔并切除腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构，不但延长手术时间，增加手术风险，给患者增加经济负担，而且会破坏原有的正常组织结构，延缓患者的恢复时间。故术前明确腘窝囊肿的类型及周围组织的解剖关系极为重要，利于手术计划和方案的制定。第二，以关节镜前外侧入路作为观察入路、后内侧入路作为操作入路的方式，进行关节镜下腘窝囊肿切除，术前应充分了解患者髁间窝情况，因为如果髁间窝过于狭窄，对于直径4 mm、30°关节镜的系统，有时根本无法通过髁间窝，就算是通过狭窄的髁间窝进入膝关节后内侧室，有时也只能通过进退和旋转镜头进行观察，由于腘窝囊肿多位于腘窝内侧，往往处于视野盲区，不能看到整个囊肿的囊壁及囊底。根据我们的经验，可以通过采用直径2.7 mm、30°关节镜系统甚至直径更加细小的关节镜系统，有时可以有效的解决该问题。但对于髁间窝极为狭小的患者，我们采用后内侧入路同时作为观察入路和操作入路，完全可以解决髁间窝狭窄的问题，该入路在术中可任意调节镜头方向，视野更加开阔，能看到整个囊壁及囊底，从而能更完整地切除囊肿，减少复发率。

关节镜下切除腘窝囊肿，对于囊内切除的手术方式，手术的关键在于通过关节镜找到腓肠肌内侧头的横向裂隙样结构，用刨刀切除囊壁，建立囊肿与关节的双向通道。有时候术中寻找腘窝囊肿内口困难时，腘窝囊肿内注入亚甲蓝有利于定位。关节镜下认清腘窝的解剖结构十分重要，这样可以保证镜头与刨削刀从腓肠肌内侧头的内侧进入，操作时刻在腓肠肌内侧，避免损伤腘窝内的重要结构，因为腘窝内血管和神经均位于腓肠肌内侧头的外侧。

[1]王文良，张华亮，刘英杰，等.关节镜下经关节腔入路治疗成人腘窝囊肿[J].中华骨科杂志，2008，28(8)：651-654.

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[9]谢超，刘洪涛，徐强，等.关节镜下后内侧入路切除腘窝囊肿的临床研究[J].中华关节外科杂志(电子版)，2013，7(6)：795-800.

1008-5572(2017)11-1035-03

R686.1

B

2017-05-08

韦军(1983-)，男，主治医师，广西柳州市柳铁中心医院关节骨病科，545007。