高频超声诊断距腓前韧带损伤的临床价值

张宝玲 李 捷 蒋 丽

研究［1］表明踝关节损伤中以侧副韧带损伤多见，而在所有踝关节外侧副韧带中以距腓前韧带最易受损。距腓前韧带损伤若诊治不及时，可能引起慢性踝关节外侧不稳，并发展至功能障碍，因此早期诊治意义重大。以往临床诊断距腓前韧带损伤主要依据病史和体征，但因缺乏客观依据，易误、漏诊［2］。MRI 是诊断距腓前韧带损伤的金标准，但因其价格昂贵、操作复杂等，临床应用受限。近年来随着影像学技术的发展，应用超声可以清晰观察韧带变化，且具有操作简便、安全、价廉等优点，临床应用广泛。本研究回顾性分析152 例疑似单侧距腓前韧带损伤患者的资料，总结不同分型距腓前韧带损伤的超声表现及伤后健侧、患侧韧带厚度的变化，旨在探讨高频超声诊断距腓前韧带损伤的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年5月至2020年6月我院收治的因踝关节前外侧疼痛、关节不稳定、间断性肿胀等疑似单侧距腓前韧带损伤患者152例，其中男77例，女75例，年龄18～68岁，平均（42.25±2.32）岁；体质量指数18～24 kg/m2，平均（21.25±1.45）kg/m2。纳入标准：①临床资料完整；②均为单侧发病；③无开放性损伤。排除标准：①既往有踝关节手术史；②存在认知功能障碍。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.高频超声检查：使用佳能Aplio i700彩色多普勒超声诊断仪，14L5 线阵探头，频率7～14 MHz。患者取俯卧位，足部呈背屈样，将探头置于外踝与距骨后方扫描，同时行足内外旋及内外翻等各种被动运动动态扫描，观察韧带连续性及运动时韧带张力、活动情况等，测量健侧与患侧距腓前韧带厚度。上述操作均由同一经验丰富的主治超声医师完成。

2.MRI 检查：使用西门子1.5 T 超导Magnetom Avanto 磁共振成像仪，患者取仰卧位，足先进，横断位选择快速自旋回波扫描；冠状位以横断面为定位基础，选择自旋回波T1WI 和双回波快速自旋回波扫描；矢状面以横断面为定位基础，选择脂肪饱和抑制双回波快速自旋回波扫描。

3.韧带损伤分型标准：超声分型与MRI 分型一一对应。①MRI 分型标准［3］：Ⅰ级，韧带受牵连，形态正常，无撕裂，伴有皮下水肿；Ⅱ级，韧带部分撕裂，变厚，内部和皮下水肿；Ⅲ级，韧带完全撕裂，关节液漏入周围软组织，周围组织水肿严重。②超声分型标准［4］：Ⅰ型（挫伤），韧带回声减弱，丝状结构模糊或消失；Ⅱ型（部分撕裂伤），韧带肿胀，局部连续性中断或变细；Ⅲ型（完全撕裂伤），韧带连续性中断，断端呈挛缩样，内翻试验见无回声区间距增大。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。以MRI 检查结果为金标准，绘制高频超声诊断距腓前韧带损伤的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算其诊断效能。一致性分析采用Kappa检验；相关性分析采用Spearman 相关分析法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、高频超声对距腓前韧带损伤的诊断效能

152 例患者中，MRI 检查诊断为距腓前韧带损伤82 例，包括Ⅰ级47 例、Ⅱ级24 例、Ⅲ级11 例。高频超声检查诊断为距腓前韧带损伤84 例，包括Ⅰ型44 例、Ⅱ型26 例、Ⅲ型14 例。ROC 曲线分析显示，高频超声诊断距腓前韧带损伤的敏感性为95.12%，特异性为91.43%，阳性预测值为92.86%，阴性预测值为94.12%，ROC 曲 线 下 面 积 为0.933（95% 可 信 区 间0.886～0.979）。见表1和图1。

图1 高频超声诊断距腓前韧带损伤的ROC曲线图

表1 MRI和高频超声对距腓前韧带损伤的检查结果 例

二、各型距腓前韧带损伤的高频超声表现

Ⅰ型距腓前韧带损伤的超声表现为韧带肿胀，连续性好，回声减弱，丝状结构模糊或消失；Ⅱ型距腓前韧带损伤的超声表现为韧带肿胀，局部连续性中断或变细，呈不规则低或无回声区；Ⅲ型距腓前韧带损伤的超声表现为韧带连续性中断，呈无回声区，断端呈挛缩样，回声增强，内翻试验无回声区间距增大明显。见图2。

图2 不同分型距腓前韧带损伤超声图像

三、健侧与患侧距腓前韧带厚度超声测值比较

高频超声测得患侧距腓前韧带厚度为（2.77±0.85）mm，高于健侧（2.00±0.44）mm，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患侧距腓前韧带厚度随着韧带损伤分型的增加而增厚，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型损伤的距腓前韧带厚度分别为（2.59±0.68）mm、（2.92±0.97）mm、（3.18±1.08）mm。

四、一致性分析

一致性分析显示，高频超声与MRI 检查结果的一致性较高（Kappa=0.867，P＜0.001）。

五、相关性分析

相关性分析显示，患侧距腓前韧带厚度与距腓前韧带损伤分型呈正相关（r=0.215，P=0.031）。

讨论

踝关节外侧副韧带损伤在踝关节韧带损伤中约占90.0%［5］，其发生与踝关节强力内翻有关，可引起韧带挫伤、部分或完全撕裂［6］。踝关节外侧副韧带损伤以距腓前韧带损伤多见，若早期处理不当，可能发展为慢性踝关节不稳，从而引起踝关节反复扭伤，形成继发创伤性关节炎［7］。以往临床诊断距腓前韧带损伤主要根据患者病史、临床表现、体格检查、前抽屉试验、跟骨内翻试验等，但因缺乏客观依据，无法为临床诊治提供明确信息。Leet 和Yun［8］建议采用X 线检查为距腓前韧带损伤的临床诊治提供指导。但进一步分析发现，X线对软组织的分辨率相对较低，仅能观察关节间隙有无增宽和是否存在骨折，对于韧带有无损伤并不能提供直接证据。目前MRI 检查是诊断距腓前韧带损伤的金标准，其对软组织的分辨率高，通过多个序列观察，可直观显示踝关节周围软组织结构［9-11］，但其检查费用昂贵，对角度扫描要求较高，无法作为常规筛查手段。

高频超声在肌腱和膝关节韧带损伤方面的应用已得到广泛应用。本研究对152 例疑似单侧距腓前韧带损伤患者均行高频超声检查，共诊断距腓前韧带损伤84 例，其中Ⅰ型44 例，Ⅱ型26 例，Ⅲ型14 例。总结其超声表现，Ⅰ型损伤以韧带肿胀，连续性好，回声以减弱为主；Ⅱ型损伤以韧带局部连续性中断或变细，回声呈不规则低或无回声为主；Ⅲ型损伤以韧带连续性中断，呈无回声区，断端呈挛缩样为主。高频超声诊断距腓前韧带损伤的敏感性为95.12%，特异性为91.43%，阳性预测值为92.86%，阴性预测值为94.12%，ROC 曲 线 下 面 积 为0.933（95% 可 信 区 间0.886～0.979），且高频超声与MRI 诊断结果的一致性较好（Kappa=0.867，P＜0.001），表明高频超声对距腓前韧带损伤具有较高的诊断效能，可为临床诊治提供影像学依据。此外，本研究发现患侧距腓前韧带厚度高于健侧［（2.77±0.85）mm vs.（2.00±0.44）mm］，差异有统计学意义（P＜0.05），且患侧韧带厚度随着损伤分型的增加而增厚，相关性分析也发现患侧距腓前韧带厚度与距腓前韧带损伤分型呈正相关（r=0.215，P=0.031），表明距腓前韧带损伤程度的加重是导致韧带厚度增加的关键。

本研究中，高频超声检查有6 例假阳性和4 例假阴性，分析原因可能与跟腓韧带解剖特点有关，部分韧带被腓骨长、短肌腱遮挡，超声无法显示或显示不清，不利于Ⅰ型与Ⅱ型损伤的区分［12-13］。本研究中高频超声检出Ⅰ型44例、Ⅱ型26例，而MRI检出Ⅰ级47例、Ⅱ级24 例，表明高频超声易将Ⅰ型和Ⅱ型损伤混淆。为避免高频超声诊断韧带损伤时出现误漏诊，笔者建议在扫描过程中应根据距腓前韧带的解剖特点进行扫查，即沿着韧带走行方向，改变足部体位，根据韧带形态行扇形或平行扫描，以此将韧带宽度全部显示［14-16］；同时还需注意探头与外踝凹陷处间隙，可通过堆积适量的耦合剂，充分发挥透声垫的作用，有助于观察及发现韧带损伤情况［17-18］。

综上所述，高频超声在距腓前韧带损伤的诊断中具有较高价值，根据影像学表现和距腓前韧带厚度可为临床诊治提供客观依据。