赛多孢霉属侵袭感染的临床特征及实验室检查分析

帅丽华，胡龙华，徐和平，饶常红，胡晓勋，黄健

(1.九江学院附属医院a.检验科，b.呼吸内科，c.耳鼻喉科，d.眼科，江西九江 332000；2.南昌大学第二附属医院检验科，南昌 330006；3.厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

·调查研究·

赛多孢霉属侵袭感染的临床特征及实验室检查分析

帅丽华1a，胡龙华2，徐和平3，饶常红1b，胡晓勋1c，黄健1d

(1.九江学院附属医院a.检验科，b.呼吸内科，c.耳鼻喉科，d.眼科，江西九江 332000；2.南昌大学第二附属医院检验科，南昌 330006；3.厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

目的探讨侵袭性赛多孢霉属感染的临床表现和实验室检查特点。方法收集2011年1月至2017年4月收治的8例赛多孢霉属患者的临床资料，对赛多孢霉属感染相关病例的临床表现、诱发因素和实验室检查的特点进行回顾性分析。结果8例患者中检出尖端赛多孢霉6株，波氏赛多孢霉1株，多育赛多孢霉1株。外伤、环境暴露和免疫力降低是赛多孢霉属感染的常见诱发因素。标本直接镜检均查见有隔菌丝，阳性率100%。菌落生长速度相对较快，侵袭力强，菌落形态多样，呈白色羊绒状至黑酵母样，随着培养时间的延长，从菌落中心开始颜色逐渐变深，结合镜下形态可进行菌属的快速鉴别。结论侵袭性赛多孢霉属感染病程进展迅速，病情凶险，以尖端赛多孢霉感染最多见。应加强对赛多孢霉属感染疾病的认识，提高诊治水平。

赛多孢霉属；尖端赛多孢霉；多育赛多孢霉；临床特点；真菌检查

赛多孢霉属(Scedosporium)隶属于真菌界，有性期隶属于子囊菌门，粪壳菌纲，小囊菌目，小囊菌科。属内常见菌种有尖端赛多孢霉(S.apiospermum)和多育赛多孢霉(S.prolificans)，后者或称扁平赛多孢(S.inflatum)[1]。尖端赛多孢霉属子囊菌亚门，不整子囊菌纲，散囊菌目，散囊菌科，赛多孢霉属。赛多孢霉属呈世界性分布，在温带和热带地区可从土壤中分离出[2]，也可在污水、腐物等受污染的环境中广泛存在。尖端赛多孢霉有性生活阶段是波氏赛多孢霉(Pseudallescheriaboydii)，而多育赛多孢霉无有性阶段。两者都是足菌肿的病原菌，可导致暗色丝孢霉病，也可在肺囊性纤维化、AIDS和移植患者的呼吸道内定植[3]。近年来，该菌导致眼内炎、角膜感染、关节炎、骨髓炎、皮下组织感染、肺部感染、脑脓肿、心内膜炎甚至播散感染均有报道[3-5]。该菌属是一种新出现的侵袭性真菌感染的病原菌。本研究对赛多孢霉属感染相关病例的临床表现、诱发因素和实验室检查的特点进行回顾性分析，旨在帮助实验室提高对赛多孢霉属所致侵袭性感染的认识，缩短鉴定时间，使患者得到及时有效的治疗，降低患者死亡率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2011年1月至2017年4月九江学院附属医院收治的7例赛多孢霉属和2016年12月南昌大学第二附属医院收治的1例多育赛多孢霉感染患者的临床资料，进行病例分析。

1.2材料 哥伦比亚血平板、万古巧克力平板、沙堡弱(Sabouraud)葡萄糖琼脂(SDA)、土豆琼脂(PDA)平板均为Oxoid公司产品。

1.3标本采集及直接涂片镜检 眼角膜感染者或眼内炎患者由眼科医生刮取眼部脓性分泌物或深部组织；鼻窦内病损组织由耳鼻喉科医生于手术中取材送检。以上标本直接涂片，支气管肺泡灌洗液离心后涂片，均用1.78 mol/L(10%)KOH二甲亚砜甘油溶液压片镜检。

1.4真菌培养及镜下形态观察 取脓性分泌物、支气管肺泡灌洗液离心沉渣及经无菌操作研磨后的病损组织，接种于哥伦比亚血平板、万古巧克力平板、SDA和PDA，将哥伦比亚血平板、万古巧克力平板置36 ℃培养，SDA和PDA置28 ℃培养。用胶带粘贴法或钩针刮取法采集部分菌落压片，乳酸酚棉蓝或美蓝染色进行镜下形态观察，同时用小培养进一步观察形态。根据菌株的菌落形态、镜下形态、孢子产孢方式,菌落的生长速度、颜色变化和特殊形态结构如厚壁孢子、子囊壳等进行形态学鉴定，必要时进行基因测序。

1.5基因测序 对九江学院收治的引起肺部支气管侵润的菌株进行基因测序。引物ITS1:5′-CGTAGGTGAACCTGCGG-3′,ITS4：5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′，由北京睿博兴科生物技术公司合成。扩增体系：2×Taq Mix 15 μL，ITS1、ITS4(32 pmol/μL)各0.5 μL，模板2 μL。PCR参数：94 ℃ 5 min；94 ℃ 30 s，50 ℃ 30 s，72 ℃ 1 min，35个循环； 72 ℃ 7 min。用3730x1 DNA analyzer测序仪(ABI公司)进行测序，结果经GenBank比对。

2 结果

2.1临床资料分析 8例患者年龄51～77岁，分别鉴定出尖端赛多孢霉6株(分离自眼脓性分泌物4株，鼻窦内容物、肺泡灌洗液各1株)；波氏赛多孢霉1株，分离自眼脓性分泌物；多育赛多孢霉1株，分离自脓性痰液。见表1。

表1 8例患者病例资料的回顾性分析

2.2标本直接涂片真菌镜检 8例患者标本10% KOH二甲亚砜甘油溶液直接镜检均查见真菌菌丝。其中肺部支气管侵润患者支管肺泡灌洗液中肉眼可见白色絮状物，镜下可见大量成团菌丝。尖端赛多孢霉性角膜溃疡患者标本直接镜检查见有隔菌丝，见图1。

2.3真菌培养菌落特点和镜下形态 8例患者中6例培养生长尖端赛多孢霉，其中包括4例眼部感染患者、1例鼻窦部感染患者鼻窦内容物和1例肺部支气管侵润患者灌洗液培养均生长尖端赛多孢霉。赛多孢霉属耐受放线菌酮，该菌属菌落生长速度相对较快，尖端赛多孢霉和波氏赛多孢霉的菌落相似。尖端赛多孢霉在血平板、巧克力平板上培养24 h即可见2～3 mm白色绒状菌落，5 d后可见明显溶血现象(图2)，之后中间由白色逐渐产生灰色或淡褐色，并渐变成棕色至灰黑色，菌落周边多呈白色或灰白色羊毛状。尖端赛多孢霉在SDA、PDA上的菌落多呈白色羊绒状(图3)，培养7～8 d后平板背面中间颜色逐渐加深，出现灰色，直至灰黑色(图4)。早期菌落镜下可见菌丝分隔，菌丝侧面或顶端长出短的分生孢子梗，并在其顶端以环痕产孢方式产出单个或成双的厚壁孢子(图5)，培养5 d后镜下厚壁孢子明显增多(图6)。随着时间的延长，分生孢子梗可产出多个分生孢子并聚集成堆，尖端赛多孢霉培养7～14 d后可见粘束产孢(图7)。波氏赛多孢霉28 ℃培养7 d在SDA上呈微黄绒状或白色羊绒状菌落，在PDA上呈白羊或灰白色绒状(图8)，镜下可见分生孢子梗顶端产出单个分生孢子，同时可见多个分生孢子聚集成堆，还可见较大量的厚壁孢子和子囊壳(图9)。多育赛多孢霉生长速度稍慢，培养2 d可见菌落生长,在SDA和PDA上25 ℃培养10 d菌落呈灰黑色(图10)，培养15 d后，可见菌落在35 ℃较25 ℃生长速度快，菌落中央可见白绒状菌丝生成，并且随着时间延长向菌落周边扩散生长(图11)，小培养镜下可见孢子单细胞卵形，光滑，不分隔，分生孢子梗与菌丝相连处的基部膨大(图12)，孢子合轴成小堆，并可见厚壁球形孢子。尖端赛多孢霉与多育赛多孢霉的镜下形态鉴别要点在于：后者环痕孢子在梗端多聚集成小堆，分生孢子梗与菌丝相连的基部膨大，菌落形态及颜色多变，常较暗黑，生长相对尖端赛多孢霉稍慢。

2.4基因测序 对引起肺部支气管侵润的菌株进行基因测序，测序后经GenBank比对，鉴定为尖端赛多孢霉(Scedosporiumapiospermum)，符合率99%。

2.5基础疾病、用药情况及预后 8例患者中5例为农民，同时患有糖尿病1例，类风湿关节炎并肾损害1例，慢性支气管炎2例。眼部感染患者大多数有明确外伤史，并且伤后使用抗菌药物，角膜溃疡反而加重。5例眼部感染患者眼部病损处均可见一圆形溃疡灶，约3 mm×3 mm至6 mm×7 mm大小，呈白色眼膏状，溃疡灶可见伪足形成，周边炎性水肿，裂隙灯检查角膜溃疡创面分泌物呈白色膏状。有1例患者因暂时缺药，3 d内溃疡面从3 mm×3 mm扩大到6 mm×7 mm大小，甚至引起前房积脓成团状，出现晶状体混浊等眼内炎的表现，病情进展非常快。5例眼部感染患者予口服伊曲康唑或伏立康唑，同时那他霉素滴眼均达到临床治愈，但视力降至0.5甚至0.1。鼻窦部感染患者出现眶周、鼻部、上颚组织坏死、鼻衄等侵袭性真菌感染表现，手术前两性霉素B鼻窦冲洗，术后未用抗真菌药物，手术治愈。尖端赛多孢霉所致肺部支气管侵润患者先后2次大咯血(每次咯血量均大于600 mL)，对症处理及伊曲康唑治疗后病情明显缓解，再培养该菌未生长，伊曲康唑300 mg/d连续服用6个月，随访1年未再发。多育赛多孢霉所致肺部感染合并肠穿孔、感染性休克患者，入院予泰能、米卡芬净、万古霉素并维持血压等治疗，但病情无缓解而放弃治疗。

图1 眼角膜溃疡10% KOH二甲亚砜甘油溶液压片所见菌丝(×400)

图2 尖端赛多孢霉巧克力平板36 ℃培养5 d后的溶血现象

图3 尖端赛多孢霉SDA(左)和PDA(右)28 ℃培养7 d的菌落形态

图4 尖端赛多孢霉SDA 28 ℃培养7 d菌落背面

图5 尖端赛多孢霉环痕产孢方式(×400)

注：左，乳酸酚棉蓝染色；右，美蓝染色。

图6 尖端赛多孢霉小培养5 d镜下形态(×400)

注：镜下形态可见粘束产孢。

图7 尖端赛多孢霉培养乳酸酚棉蓝染色(×100)

图8 波氏赛多孢霉SDA(左)和PDA(右)28 ℃培养7 d的菌落

图9 波氏赛多孢霉顶端产孢及厚壁孢子、子囊壳(美蓝染色，×100)

图10 多育赛多孢霉PDA 25 ℃培养10 d菌落

图11 多育赛多孢霉SDA 25 ℃(左)和35 ℃(右)培养15 d菌落

注：可见分生孢子梗菌丝相连处的基部膨大。

图12 多育赛多孢霉小培养(乳酸酚棉蓝染色，×1 000)

3 讨论

赛多孢霉属的感染根据感染的部位不同，临床表现各不相同，其菌株生长速度较快，侵袭力强，病情进展迅速。赛多孢霉属感染其感染组织学上不易与曲霉和镰刀菌相区别[6]。徐艳等[7]报道掉入粪池致尖端赛多孢霉肺部感染1例；周树生等[8]报道1例车祸溺水后由尖端赛多孢霉引起肺部感染并脑脓肿病例；王澎等[9]曾报道1例尖端赛多孢霉关节感染和1例多育赛多孢霉血行播散感染。从文献报道和本文案例中可见尖端赛多孢霉的感染最多见。本研究和王澎[9]等各报道的1例多育赛多孢霉，使用米卡芬净或伊曲康唑治疗均无效，放弃治疗或死亡。Idigoras等[4]发现，西班牙某医院1989年至1999年6例由多育赛多孢霉导致的血行播散感染中有5例死亡，而12例局部多育赛多孢霉感染中有6例死亡[4]。帕丽达·阿布利孜等[10]报道1例多育赛多孢霉菌性鼻窦炎，该菌株对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、伏立康唑、米卡芬净均耐药。可见多育赛多孢霉的耐药性更高，显示愈后差，病死率极高。有实验证明，多种抗真菌药物如两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素脂质体、伊曲康唑、氟胞嘧啶、氟康唑和酮康唑等在体外表现出低的抗尖端赛多孢霉菌活性[10]。也有一些实验发现，伊曲康唑具有一定的抗尖端赛多孢霉菌活性，而对多育赛多孢霉的感染几乎没有活性[10]，因此需根据药敏试验结果判断伊曲康唑对尖端赛多孢霉的作用。另外一些新的三唑类药物如伏立康唑、泊沙康唑在抗尖端赛多孢霉菌上颇具前景。有报道特比奈芬与伏立康唑联用可成功治疗骨髓炎[11]和播散性多育赛多孢霉的感染[12]。

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2017-08-02)

(本文编辑：刘群)

ClinicalmanifestationandlaboratoryexaminationsofinvasiveScedosporiuminfection

SHUAILi-hua1a,HULong-hua2,XUHe-ping3,RAOChang-hong1b,HUXiao-xun1c,HUANGJian1d

(1.a.DepartmentofClinicalLaboratory，b.DepartmentofRespirationMedicine,c.DepartmentofOtorhinolaryngology,d.DepartmentofOphthalmology,JiujiangUniversityHospital,Jiujiang332000,Jiangxi;2.DepartmentofClinicalLaboratory,TheSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,Jiangxi; 3.DepartmentofClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian,China)

ObjectiveTo investigate the clinical manifestation and the characteristics of laboratory examinations of invasive Scedocporium infection.MethodsThe clinical data of 8 patients infected withScedosporiumfrom January 2011 to April 2017 were collected and retrospective analysis combined with related literatures was performed.ResultsAmong the 8 patients, 6 strains ofS.apiospermum,1 strains ofPeudallescheriaboydiiand 1 strains ofS.prolificanswere detectable. The predisposing factors ofScedosporiuminfection were trauma, environmental exposure and hypoimmunity. The septahypha in specimens could be directly observed under microscopic examination with positive rate 100%. The growth speed of cultured colony was relatively fast and the invasiveness was strong. The colony ofScedosporiumdisplayed various forms from white cashmere to black yeast sample. The color was gradually become dark from the center of colony with lengthening time of cultivation.Scedosporiumcould be identified by microscopic morphology combining culture technique.ConclusionThe course of invasiveScedosporiuminfection may progress rapidly with serious and dangerous illness state. The most common infection ofScedosporiumshould be induced byS.apiospermum. The knowledge and understanding forScedosporiuminfection should be strengthened to improve the level of diagnosis and treatment.

Scedosporium;S.apiospermum;S.prolificans; clinical characteristics; fungus examination

10.13602/j.cnki.jcls.2017.11.18

帅丽华，1972年生，女，副主任技师，大学本科，主要从事病原微生物检测和抗感染治疗。

徐和平，E-mail：1069922376@qq.com。

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