陈旧性旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折21 例手术治疗体会

王振，郑福增，曲波，刘青*，董黎明

(1.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.河南省中医院，河南 郑州 450008；3.新疆维吾尔 族自治区哈密地区中心医院，新疆 哈密 839000；4.郑州市中医骨伤病医院，河南 郑州 450000)

陈旧性旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折21例手术治疗体会

王振1，郑福增2，曲波3，刘青1*，董黎明4

(1.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.河南省中医院，河南 郑州 450008；3.新疆维吾尔 族自治区哈密地区中心医院，新疆 哈密 839000；4.郑州市中医骨伤病医院，河南 郑州 450000)

目的：分析旋前外旋型Ⅳ度踝关节陈旧骨折手术治疗效果。方法：选取2010年1月—2012年5月手术治疗的旋前外旋型Ⅳ度踝关节陈旧骨折21 例，男15 例，女6 例；年龄23～63 岁。手术时间为伤后38～86 d，平均58 d。手术采用内侧弧形切口联合后外侧直型切口，分别暴露内踝、外踝，通过跟腱及腓肠肌间隙暴露后踝骨折块，清理折端及踝穴软组织，畸形愈合者重新截断复位，按照踝关节铁环理论，逐步复位，固定骨折，外踝选用钢板固定，内踝用空心钉或者张力带固定，后踝选用空心钉或直型“T”板固定，部分患者取髂骨植骨，术后11～14 周逐步开始负重。结果：21 例均获随访，随访时间为18～30个月，2 例患者出现伤口延迟愈合，骨折均一期愈合，愈合时间18～30 周，平均26 周；2 例患者复查CT，部分层面显示后外侧仍有不同程度的台阶，但基本不影响关节面情况。根据美国骨科足踝外科协会(AOFAS)评定标准，踝关节评分优13 例，良4 例，可2 例，差2 例，优良率为90.48%。结论：手术治疗86 d内旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折，切开重新复位，恢复踝关节力线及踝关节间隙，结合术中取髂骨植骨，可获得良好的临床疗效。

踝关节；陈旧骨折；旋前外旋型；手术

踝关节骨折在临床非常常见，占下肢骨折的25%[1]。由于对踝关节的认识和治疗有不同的见解，导致一期没有解剖复位，踝关节骨折畸形愈合，出现踝关节疼痛、畸形，无法负重行走，加速踝关节创伤性关节炎的发生，严重影响患者生活质量[2]。笔者通过手术治疗旋前外旋型Ⅳ度踝关节陈旧性骨折21 例，经过随访，取得良好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21 例，男15 例，女6 例；年龄23～63 岁。手术时间为伤后38～86 d。骨折采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度。

1.2 术前准备

完善相关检查，如心电图、胸片、术前X线片、双侧踝关节CT片，实验室检查血常规、肝肾功能及生化、凝血五项、传染病五项等，有心脏及其他内科疾病者，需请相关科室会诊，告知患者及家属需取髂骨准备，并签署知情同意书。

1.3 手术方法

1.3.1 手术入路

患者采取腰硬联合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮体位，先取侧卧位，后外侧切口方便暴露后踝骨折，切开皮肤及皮下组织，暴露腓骨骨折端，清理骨痂及周围软组织，用摆锯或者锐骨刀尽量按原骨折线截断腓骨，游离外踝，方便复位。

1.3.2 后踝骨折的处理

从跟腱及腓肠肌间隙暴露后踝骨折块，注意胫后血管神经，保护跟腱，暴露后踝骨折块，用骨刀沿后踝骨折线剥离暴露原骨折线，注意尽量保护后踝骨折块的完整性，后踝完全剥离后，背伸踝关节，直视下行后踝骨折块复位，用1 枚或者2 枚2.0克氏针从后往前固定后踝骨折块，透视看后踝骨折块复位情况及踝穴穹窿部的弧度，满意后，复位外踝骨折块。

1.3.3 处理距骨脱位

对于陈旧性踝关节骨折，在复位距骨脱位时往往困难，此时应选择仰卧位，内踝切开，常规探查内踝间隙，清除内踝软组织及瘢痕组织，一般情况下内踝都会有软组织及纤维增生组织，直视下纠正距骨脱位，此时从足底选用1 枚2.0克氏针固定胫距跟关节，透视标准踝关节正位片，评估踝穴间隙情况及距骨脱位纠正情况，若踝穴间隙和距骨位置可以，则进一步处理外踝骨折。

1.3.4 处理外踝骨折

此时后踝及踝穴已经解剖复位，外踝短缩移位容易纠正，先仔细处理外踝折断，清除折断硬化及骨痂，克氏针贯通两侧髓腔，复位外踝长度，用一枚克氏针从踝关节面上从外踝斜至胫骨，固定外踝远端，外踝长度标志恢复，此时复位外踝骨折端，根据折端骨质缺损情况决定植骨量，若骨折缺损较少，可借用内踝切口向胫骨近端延伸取少量松质骨，若缺损骨质较多，应取髂骨植骨，选用外踝解剖板或重建板固定外踝骨折，骨折端充分植骨。

1.3.5 坚强内固定后踝

在解剖复位外踝后，距骨脱位也纠正，此时根据后踝骨折块大小固定后踝，若骨折块较小，可选择1枚或2 枚带垫片空心钉加压固定，骨折块较大可选择一枚，桡骨远端直型“T”钛板从后向前固定后踝骨折块，注意“T”型钛板的预弯是关键，固定后再次透视踝关节正侧位，位置满意后，关闭跟腱及腓肠肌间隙。

1.3.6 处理内踝骨折

内踝陈旧性骨折在临床处理往往比较棘手，暴露内踝骨折端，用尖刀沿骨折端切开内踝骨折线，清除骨折端肉芽组织及增生组织，注意尽可能暴露内踝骨折，复位标准以内侧踝穴关节面平整为参照，复位后用克氏针张力带固定或者选用空心钉固定，内踝骨折端充分植骨。

1.3.7 处理下胫腓联合

根据术前X线片，评估下胫腓联合是否分离，用外侧切口探查下胫腓联合情况，我们选择Cotton实验，若下胫腓有分离，用1 枚或2 枚皮质骨螺钉三皮质固定下胫腓关节，固定下胫腓关节时应注意踝关节需背伸90°，螺钉方向从外后朝内前侧约15～20 °，拧入下胫腓螺钉时需有经验医师操作，若螺钉拧入太紧容易导致踝关节外侧间隙变窄，再次透视标准踝穴位及踝关节侧位片，彻底止血，逐层缝合伤口。

1.3.8 术后处理

若取髂骨，髂骨处需放置引流条，术后给予靴型托固定，术后前3 天，每日换药一次，以后根据伤后情况及时换药，给予消肿对症治疗，伤口稳定后行踝关节功能锻炼及股四头肌功能锻炼，申请术后X线片CT片对比评估。根据术后影像资料，一般8～12 周取出下胫腓螺钉，患肢逐步负重。

1.4 评价指标

根据美国足踝外科协会(AOFAS)制定的踝关节评定标准[3]，从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。

2 结 果

本组21 例患者均获随访18～30个月。其中优13 例，良4 例，可2 例，差2 例，优良率为90.48%。本组2 例患者出现伤口延迟愈合，骨折均一期愈合，愈合时间18～30 周，2 例患者复查CT，部分层面显示后外侧仍有不同程度的台阶，但基本不影响关节面情况，2 例患者合并踝关节创伤性关节炎。本组21 例患者术后出现患足、踝部间断肿胀，肿胀时间超过10个月，经理疗和休息后肿胀逐渐消失。典型病例影像学表现见图1～6。

图1 踝关节骨折术前X片正侧位

图2 踝关节骨折术后X片正侧位

图3 踝关节骨折术前CT片

3 讨 论

踝关节骨折是全身最常见的骨折之一，多由于胫骨的低能量旋转暴力引起，但也可能来自复杂高能量损伤[4]。由于各种原因使一部分患者在受伤初期未能行解剖复位，出现踝关节骨折畸形愈合，负重行走后出现不同程度的功能障碍。畸形愈合偶尔也会发生在准复位的闭合性踝部骨折，更常发生于“稳定性“损伤[5]，相当于踝关节韧带联合断裂所致踝穴增宽，进而出现骨折移位，如果腓骨固定不当，出现短缩和旋转畸形也可以导致畸形愈合[6]。踝部骨折畸形愈合所致的功能障碍非常严重，只有采取合理的手术治疗才能得以解决[7]。

Launge-Hanse分型是踝关节骨折最经典的分型方式，本分型方式是将损伤机制和骨折类型相结合，旋前外旋型骨折又称P-E-R型(Pronation external rotation type)，系足处于旋前位再加外旋暴力所致，一般分为4度。Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂；Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂；Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8 cm处)；Ⅳ度(见图1)：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。笔者之所以选择伤后86 d之内的旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者进行复位固定，是因为此类型骨折有以下几个特点。第一，此类型骨折踝关节周围环破裂，距骨运动轨迹有所改变，如果不行复位固定，可大大增加踝关节创伤性关节炎可能；第二，此类型骨折内踝多数不能愈合(见图3)，在行重新截断复位固定时内踝最容易截断；第三，内踝的解剖复位能够良好纠正距骨的外侧移位，故此类型骨折行重新截断复位固定预后较好(见图4)。

图4 踝关节骨折术后CT片

图5 踝关节骨折术后3个月CT片

图6 下胫腓螺钉取出术后

目前对于踝关节陈旧骨折畸形愈合的手术有如下几类[8]。第一，骨折的腓骨或内踝截骨(见图5)，截骨处行内固定；第二，踝上截骨，在仅需恢复下肢负重力线时采用；第三，踝关节融合术，可同时做或不做踝上截骨术。笔者选择复位重新截断复位固定取得较好的临床疗效，但并不是所有手术都很顺利，如下胫腓间隙的恢复，外踝长度的恢复仍需要很有经验的医师去评估；距骨外侧移位的纠正困难，三角韧带修复等问题在目前仍存在许多争议。

笔者将在术中术后所遇到的一些问题和解决方法阐述如下。第一，内踝骨折的复位是难点，因为陈旧性内踝骨折，经过清理折端纤维增生组织后，折端有大量的骨缺损，或者内踝骨折块很小时，固定方法的选择可以考虑克氏针张力带固定，所以要以踝穴内侧关节面为标准去复位，若内固定物选择空心钉，则应该避免在拧入空心钉时折端过度加压，拧螺钉的力量需要有经验的医师把握，若内踝折端过度加压则会导致内踝短缩，固定好内踝后，折端要充分植骨(见图4)，直视下探查踝穴内侧关节面；第二，先暴露后踝折块，因为后踝和外踝骨折畸形愈合后，经过下胫腓后韧带的牵拉后踝折块随着外踝的移位而移位，所以要同时打断畸形愈合的后踝和外踝折端并复位，若先复位外踝折块没有良好的参照物，而先复位后踝则可以从侧位直视下探查踝关节鞍状面，结合透视能够很好地了解后踝复位情况，后踝解剖复位后，通过下胫腓后韧带的牵拉外踝的复位基本有了参照标准；第三，后踝若选择钢板固定一定要反复探查关节面的恢复情况，应先用两枚克氏针从后向前临时固定后踝骨折块，然后把预先塑形好的钢板固定在后踝，此时从后向前置入螺钉时要避免加压，因为加压会导致后踝骨折块的移位，此时应严格按照AO内固定原则操作技术固定，若后踝骨折块选择从前向后置空心螺钉时，踝关节前侧切口一定要保护好胫前动脉，术中如果损伤胫前动脉应当请显微外科给予桥接或修复，不建议结扎胫前动脉，如果胫前动脉不行显微外科处理，术后伤口感染的风险会大大增加；第四，外踝若选择解剖型钢板，在置入螺钉时一定要用导向器，否则在置入锁钉时，螺钉和钢板不容易锁紧，外踝尖的切口选择应尽量偏外踝后侧，一方面容易暴露后踝，一方面使内置物不容易刺激切口，但紧贴外踝后缘要注意保护腓肠神经，若选择重建板钢板固定外踝，则钢板的塑形要尽可能贴服外踝；第五，对于未负重行走的踝关节陈旧骨折、合并创伤性马蹄足畸形、术中距骨不能复位或者踝关节不能跖屈达90°的患者，术中可借用后外侧切口行跟腱延长术，以纠正踝关节的跖屈畸形，必要时足底置入一枚2.0克氏针固定胫距跟关节6周，结合支具外固定，6周后拔出足底克氏针行踝关节屈伸功能锻炼；第六，此类型骨折后踝骨折块属于撕脱骨折，即便是后踝骨折块小于整个关节面的20%，或者不影响关节面，术中也需要暴露后踝骨折线，并清理折端使折块分离，否则外踝复位很困难；第七，下胫腓螺钉需要在负重前(术后10～12周)取出(见图6)。

踝关节陈旧骨折畸形愈合在临床非常常见，笔者选用此型骨折畸形愈合患者，经过重新截骨复位固定，复位后位置佳，经过随访和观察，术后效果满意。

[1]王正义，俞光荣，唐康来，等.足踝外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2015.

[2]张建中，王显军，李淑媛，等主译.足踝外科学精要[M].2版.北京：北京大学出版社，2013.

[3]KITAOKA H B，ALEXANDER I J，ADELAAR R S，et al.Clinical rating systems for the Ankle-Hindfoot，Midfoot，Hallux，and lesser Toes[J].Foot Ankle Int，1997，18(3)：187-188.

[4] 田伟，张贵林，李楠，等主译.HISS骨科手册[M].济南：山东科学技术出版社，2015.

[5]STUFKENS S A，VAN DEN BEKEROM M P，KNUPP M，et al，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strateqies Trauma Limb Reconstr，2012，7(2)：73—85.

[6]姜保国，付中国，张殿英，等主译.骨折[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2015.

[7]OAE K，TAKAO M，UCHIO Y，et al.Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography，ultrasonography and MR imaging[J].Skeletal Radiol，2010，39(1)：41-47.

[8]施忠民，顾文奇.踝关节骨折畸形愈合的重建手术[J].中华骨科杂志，2011，31(5)：502-507.

2017-06-17

(本文编辑：张荣梅)

Surgicaltreatmentof21casesofoldpronationexternalrotationtype4degreeanklefracture

WANG Zhen1，ZHENG Fuzeng2，QU Bo3，LIU Qing1，DONG Liming4

(1.Henan Luoyang Zhenggu Hospital，Orthopedic Hospital of Henan，Luoyang 471002，China；2.Henan Provice Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；3.Hami Autonomous Region Central Hospital of Xinjiang Central Uygur Autonomous Region，Hami 839000，China；4.Chinese Medicine Bone Injury Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China)

Objective：To explore the experience of surgical treatment of old fracture of ankle joint with external rotation type.Methods：From January 2010 to May 2012，21 cases of old fracture of ankle joint were treated by surgery，including 15 males and 6 females，aged 23～63 years old，with an average age of 46 years.Operation time was 38～86 d，all did not undergo surgical treatment，the average 58 d.The operation by the inner side of the curved incision combined with posterolateral straight incision，respectively，to expose the medial malleolus and lateral malleolus，Achilles tendon and the gastrocnemius muscle gap after exposure of ankle fracture，fracture and clean the ankle soft tissue，malunion retruncation reduction，according to the theory of ankle joint hoop，gradually reduction，fracture fixation，lateral malleolus with plate fixation，medial malleolus using cannulated screw or tension band fixation，after use the hollow nail or ankle straight type "T" plate，some patients with iliac bone grafting，postoperative 11～14 W gradually began to load.Results：Twenty-one cases were followed up for 18～30 months，2 cases of patients with delayed wound healing，fracture healing，healing time 18～30 W，average 26 W，2 cases showed CT was part of the posterolateral level still has different degree level，but does not affect the basic situation of the articular surface.The remaining 19 patients better fracture reduction，according to the American Association of foot and ankle surgery department of ortho-pedics (AOFAS) evaluation standard，13 cases of excellent score of ankle joint，4 cases were good，2 cases，poor in 2 cases，the excellent rate was 90.48%，2 cases of patients with ankle dorsal body activity limitation<100.Conclusion：Surgical treatment of old fracture of the ankle joint in the anterior and outer spiral type Ⅳ of 86 d，open reposition，restore the ankle joint force line and the ankle joint space，combined with iliac bone graft can achieve good clinical results.

ankle joint；old fracture；external rotation type；operation

R 595

B

1671-8631(2017)12-0903-05

*本文通讯作者：刘青

王振(1986— )，男，山西省平陆县人，硕士学位，主治医师。研究方向：足踝外科。