进展期胃癌术后身体质量指数变化对患者预后的影响

郭雄文，徐峰，李树峰*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.晋煤集团总医院，山西 晋城 048006)

进展期胃癌术后身体质量指数变化对患者预后的影响

郭雄文1，徐峰2，李树峰2*

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.晋煤集团总医院，山西 晋城 048006)

目的：探讨进展期胃癌术后身体质量指数(BMI)变化对预后的影响。方法：回顾性分析2010年1月—2013年12月在山西医科大学附属晋煤集团总医院接受胃癌根治手术治疗的242 例进展期胃癌患者的临床资料及预后情况。按术后6个月的身体质量指数变化量将患者分成两组，进行分析。结果：术后6个月BMI变化量预测进展期胃癌患者死亡事件的特异度为62.3%，敏感度为72.1%，曲线下面积(AUC)为0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值为1.36 kg/m2。按该值将患者分为高BMI变化量组(BMI下降≥1.36 kg/m2)和低BMI变化量组(BMI下降<1.36 kg/m2)，术后BMI变化量与年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、手术方式、T分期、N分期、分化程度、病理类型、Borrmann分型、Lauren分型和手术方式等因素存在相关性。Kaplan—Meier曲线预后分析显示，术后高BMI变化量组5年总生存率较低变化量组差，Log-Rank检验差异有统计学意义(χ2=28.181，P<0.001)。多因素分析显示，术后短期内BMI下降≥1.36kg/m2是影响进展期胃癌患者远期预后的独立危险因素(HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015)。结论：术后BMI变化量是进展期胃癌患者独立预后因素。对胃癌术后患者进行合理营养干预有望改善预后。

进展期胃癌；身体质量指数；根治术后；预后

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在全球恶性肿瘤的发病率和病死率中均居前几位[1]。目前为止，手术仍然是进展期胃癌的主要治疗方式。但与其他手术不同，胃癌手术会影响胃肠道功能，再加上肿瘤本身属于消耗性疾病，因此术后常常导致患者体重降低。既往研究表明：对于恶性肿瘤患者来说，术后体重减轻会增加营养不良和并发症的风险，对预后不利[2]。那么胃癌患者术后必然发生的这种体重下降是否会影响预后？文献资料报道胃癌术后数月内身体质量指数(BMI)显著下降，随后趋于平稳[3-4]。本研究选择术后6个月BMI变化量来评估术后BMI变化对进展期胃癌患者5年生存率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2013年12月在山西医科大学附属晋煤总医院接受根治术的242 例进展期胃癌患者的病历资料及随访资料。

1.2 入选及排除标准

入选标准：经手术和术后病理证实为进展期胃癌，并行根治性胃癌切除的病例。排除标准：术前行化疗或术后未按正规疗程化疗；姑息性手术；缺乏完整资料，未详细记录身高、体重；围术期发生严重并发症或死亡；术后1年内死亡；失访或不合作者。

1.3 BMI的计算

按照以下公式计算BMI：BMI(kg/m2)=体重/身高2。计算术后和术后6个月BMI。根据中国人的BMI情况，《中国肥胖病外科治疗指南》在2007年将成人BMI进行分类：BMI 18.6～22.9 kg/m2为正常体重，BMI 23.0～24.9 kg/m2为超重，BMI 25.0～29.9 kg/m2为Ⅰ度肥胖，BMI 30.0～34.9 kg/m2为Ⅱ度肥胖，BMI≥35.0 kg/m2为Ⅲ度肥胖。本研究以BMI≥25.0 kg/m2作为区分肥胖的标准。

1.4 随访

所有病例从手术时开始随访至2016年12月31日。终点事件定义为因胃癌发生的死亡事件，生存时间为手术至终点事件发生或随访结束。

1.5 统计学方法

采用SPSS22软件系统进行分析，分类变量采用χ2检验；生存率分析采用Kaplan—Meier曲线；生存比较采用Log-rank检验；预后影响因素分析采用COX比例风险模型；利用受试者工作特征曲线(ROC)分析术后BMI变化量对预后预测价值，并寻找分组界值。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般资料分析

纳入研究的242 例患者中，男182 例(75.2%)，女60例(24.8%)；年龄33～79岁；肥胖55例(22.7%)，正常169例(69.8%)，消瘦18例(7.4%)；远端胃切除127 例(52.5%)，近端胃切除21 例(8.7%)，全胃切除94 例(38.8%)；肿瘤平均直径为5.19cm；组织分化程度：低分化96例(39.7%)，中分化90 例(37.2%)，高分化56 例(23.1%)；浸润深度：T2 62 例(25.6%)，T3 122 例(50.4%)，T4 58 例(24.0%)；依照美国癌症联合委员会(AJCC)2010年第七版标准进行胃癌的TNM临床分期：Ⅰ期46 例(19.0%)，Ⅱ期96 例(39.7%)，Ⅲ期100例(41.3%)。淋巴结转移143例(59.1%)。随访时间(39.9±18.2)个月。死亡136 例，病死率为56.2%。患者术后6个月时BMI与术前比全部下降，下降(1.7±0.9) kg/m2。术后1年BMI与术前比，6 例患者BMI升高，2 例持平，余均下降，平均下降0.38%～42.35%。

2.2 BMI变化量与临床病理因素的关系

ROC曲线分析显示：术后BMI变化量预测进展期胃癌死亡事件的敏感度为72.1%，特异度为62.3%，曲线下面积(AUC)为0.685(95%CI=0.62～0.75)，P<0.001，最佳分界值为1.36 kg/m2(见图1)。根据该分界值，将患者分为高BMI变化量组(BMI降低值≥1.36 kg/m2)和低BMI变化量组(BMI降低值<1.36 kg/m2)。两组患者性别构成比、肿瘤大小比较差异均无统计学意义(P>0.05)。肿瘤大小高BMI变化量组为(5.01±2.41) cm，低BMI变化量组为(5.32±2.05) cm，两组比较差异无统计学意义(t=1.09，P=0.276)。高BMI变化量组老年患者、黏液腺癌和印戒细胞癌所占比例高。高BMI变化量组T分期、N分期较晚，手术方式以全胃切除为主(45.7%)，Borrmann分型以Ⅲ、Ⅳ型为主(58.7%)，Lauren分型中弥漫型所占比例高，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。两组患者生存曲线比较见图2。

临床资料低BMI变化量组例(%)高BMI变化量组例(%)t/χ2 值P 值性别2．450．117 男73(70．2)109(79．0) 女31(29．8)29(21．0)年龄(岁)4．220．040 ≥6055(52．9)91(65．9) <6049(47．1)47(34．1)肿瘤位置19．42<0．001 胃底贲门24(23．1)55(39．9) 胃体20(19．2)33(23．9) 胃窦60(57．75)44(31．9) 全胃0(0) 6(4．3)手术方式8．820．012 全胃切除31(29．8)63(45．7) 远端胃切除7(6．7)14(10．1) 近端胃切除66(63．5)61(44．2)病理类型12．460．006 管状腺癌69(66．3)73(52．9) 黏液细胞癌12(11．5)21(15．2) 印戒细胞癌16(15．4)42(30．4) 其他7(6．7)2(1．4)分化程度17．85<0．001 低分化27(26．0)69(50．0) 中分化42(40．4)48(34．8) 高分化35(33．7)21(15．2)浸润深度7．260．026 T235(33．7)27(19．6) T350(48．1)72(52．2) T419(18．3)39(28．3)淋巴结转移8．470．037 N049(47．1)50(36．2) N127(26．0)27(19．6) N220(19．2)37(26．8) N38(7．7)24(17．4)临床分期6．240．044 Ⅰ25(24．0)21(15．2) Ⅱ40(38．5)56(40．6) Ⅲ39(37．5)61(44．2)

图2 两组患者生存曲线比较

3 讨 论

临床上，我们常常为达到某种治疗目的而对患者行胃大部或全胃切除术，这将不可避免地引起患者体重下降[5]。既往研究表明：对于恶性肿瘤患者来说，术后体重减轻会增加营养不良和并发症的风险，对远期预后不利[2]。然而，之前关于胃切除术后BMI变化的研究主要集中在减肥手术效果和Ⅱ型糖尿病的治疗上。胃癌患者术后BMI变化对预后的影响相关方面研究很少。为此，本研究引入了术后BMI变化量的概念来评估胃癌术后体重下降与预后的相关性。

本研究纳入行根治手术的进展期胃癌患者，随访发现所有患者术后6个月内体重均下降，平均下降14%。这与既往报道的10%～30%结果相符[6-7]。胃癌术后体重剧烈下降的机制目前并不完全清楚。但有几点是可以确定的，其中最主要的原因是手术对胃肠功能造成的破坏，影响食物的摄入和吸收，即通常所说的减肥手术效果；其次术后化疗期间发生胃肠道反应也会影响患者进食，导致营养能量摄入不足[8]。此外，本研究发现，术后高BMI变化量组与低BMI变化量组比较具有老年患者比例高、肿瘤分化程度差和临床分期晚等特点。所以，我们认为年龄与肿瘤生物学特性可能也是影响胃癌患者术后体重下降的重要因素。

通过ROC曲线分析发现：术后BMI变化量预测进展期胃癌患者死亡事件具有中度的特异度和敏感性。且多因素分析显示：术后BMI变化量是进展期胃癌患者独立预后因素。我们以最佳分界值按术后6个月BMI变化量将患者分为两组进行比较。随访发现，术后高BMI变化量组远期预后更差。这与张杨和陈佛来[9]研究结果相似。可能与术后高BMI变化量患者发生营养不良风险高、免疫力低下及肿瘤生物恶性程度高等因素有关。另外，患者术后严重的体重下降可能会延迟甚至终止后期的药物化疗，进而影响预后。之前研究显示：对接受放化疗后体重下降的患者进行各种营养支持是可以改善预后的[10-11]。一项前瞻性随机对照实验显示，对接受手术治疗的胃癌患者给予基础营养干预，其术后BMI下降幅度变小[12-13]。在胃切除的患者中，由于食管炎和倾倒综合征等并发症，能量摄入下降的现象很常见。因此，对胃癌患者术后早期进行营养干预、保持体重对改善预后是非常有必要的。

总之，术后1到6个月BMI下降幅度大的患者，其胃癌的恶化程度较高，病程进展较快，远期预后较差。而针对其制订合理的营养干预计划，防止术后体重严重下降，有望改善患者预后。

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2017-06-24

(本文编辑：王作利)

Survivalimpactofchangeofpostoperativebodymassindexinadvancedgastriccancerpatientsundergoinggastrectomy

GUO Xiongwen1，XU Feng2，LI Shufeng2

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Jincheng Coal General Hospital，Jincheng 048006，China)

Objective：To investigate the impact of change of postoperative body mass index(BMI) in Survival of advanced gastric cancer patients undergoing gastrectomy.Methods：The clinicopathological data of 242 advanced gastric cancer patients diagnosed by surgery and pathology in the Affiliated Jincheng Coal General Hospital of Shanxi Medical University from January 2010 to January 2013 were analyzed retrospectively.Patients were divided into high-change group and low-change group according to BMI changes after 6 months of operation.Results：ROC curve shows：short-term-change of BMI after surgery prediction deaths in patients with advanced gastric cancer with a sensitivity of 72.1%，specificity of 62.3%，the AUC was 0.685 (95%CI=0.62～0.75)，P<0.001.the best cut-off was 1.36 kg/m2.According to the cut-off divided the patients into high BMI change group (BMI decreased ≥1.36 kg/m2) and lower BMI change group (BMI decrease<1.36 kg/m2).age，tumor location，tumor size，surgical procedure，T stage，N stage，the degree of differentiation，pathological type between the two groups were statistically significant difference.Kaplan-Meier curve showed that high BMI change after gastrectomy had lower 5-year survival rate，the log-rank test show the difference was statistically significant (χ2=28.181，P<0.001).Multiple factors analysis showed that BMI decline after surgery ≥1.36 kg/m2was an independent Risk factors for prognosis in patients with advanced gastric cancer (HR=1.719，95%CI=1.110～2.660，P=0.015).Conclusion：High BMI change in six-month after gastrectomy was an important adverse prognostic factors，early intervention after gastrectomy would be advisable to improve outcome.

advanced gastric cancer；body mass index；postoperative；prognosis

R737.11

B

1671-8631(2017)12-0888-05

*本文通讯作者：李树峰

郭雄文(1989— )，男，湖北省天门市人，硕士学位，医师，主要从事胃肠肿瘤治疗工作。