基层医院急性脑梗死静脉溶栓治疗临床初探

黄立华,祝雪利,左红霞

·诊治分析·

基层医院急性脑梗死静脉溶栓治疗临床初探

黄立华,祝雪利,左红霞

目的探讨基层医院急性脑梗死静脉溶栓治疗临床可行性。方法收集34例实施重组组织型纤溶酶原激活剂(rt_PA)静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者临床资料，回顾性分析患者发病到就医时间(onset_to_door,OTD)、就诊到溶栓时间(door_to_needle,DTN)、溶栓治疗早期有效性及溶栓治疗并发症。结果本组患者OTD在1.5小时内有26例(26.47%)，DTN在1小时内仅3例(8.28%)。溶栓后早期有效者18例(52.94%)。出血转化13例(38.23%)。结论县级医院急性脑梗死静脉溶栓治疗切实可行。

脑梗死；静脉溶栓治疗；重组组织型纤溶酶原激活剂

急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，静脉溶栓治疗为急性脑梗死超早期首选治疗方案。中国国家卒中登记数据库公布的研究数据表明2007至2008年间我国脑梗死患者的静脉溶栓率为1.60%[1]，美国同期数据为3.00%～5.00%[2]，严格的“时间窗”可能是其重要的制约因素，而县级医院不仅具备急性脑梗死静脉溶栓治疗所需软硬件条件，还具有地域优势，可明显缩短患者转运时间。现将我院开展急性脑梗死静脉溶栓治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年3月至2015年12月我院收治的实施静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者共34例，男20例，女14例，年龄30～79岁，平均(55.71±10.11)岁，其中伴心房颤动者14例，伴高血压者20例。32例为前循环脑梗死，2例为后循环脑梗死。诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》制定的溶栓治疗适应证，无相关禁忌证。

1.2 方法:收集所有溶栓治疗脑梗死患者临床资料，包括年龄、性别、临床表现、头颅CT或头颅MRI+MRA、实验室检查、心电图、发病到就医时间(OTD)、就诊到溶栓时间(DTN)、溶栓治疗前后病情变化等,回顾性总结分析患者OTD、DTN、溶栓治疗早期有效性及溶栓治疗并发症等数据。

所有患者均采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt_PA)静脉溶栓治疗方案，剂量按0.9mg/kg计算，总量最大不超过90mg，其中10%静脉推注，剩下90%在60分钟内微泵静脉注入。

评估指标：(1)采用美国国立神经疾病与卒中研究所(NINDS)的标准：NIHSS分值减少4分以上或神经功能缺损症状完全消失视为有效[3]。(2)症状性脑梗死后出血转化：头颅CT显示继发脑出血，并同伴有临床症状恶化，即NIHSS评分增加超过4分者，定义为症状性脑出血[4]。

1.3 统计学处理：采用SPSS 18.0版本统计软件对所得数据进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OTD、DTN情况：本组患者OTD在30分钟至2.5小时之间，其中有26例患者是在起病后1.5小时到达医院，占76.47%。本组患者DTN在50分钟～2.5小时,1小时以内仅3例，占8.82%。

2.2 不同DTN溶栓疗效比较：本组患者溶栓后早期有效者18例，有效率52.94%。不同DTN患者溶栓治疗早期有效性明显不同，DTN越短有效性越高，见表1。

表1 不同DTN溶栓疗效比较[例(%)]

注：与DTN≤1.5小时比较*P<0.05

2.3 溶栓治疗相关并发症：本组患者并发症主要是出血，包括大片皮肤瘀斑2例，牙龈出血1例,梗死后出血转化13例，出血转化率38.23%,其中6例为症状性的出血转化。1例溶栓24小时后再闭塞致肢体再次瘫痪。合并有心房颤动的患者出血转化率明显高于非心房颤动患者，见表2。

表2 有无非心房颤动患者出血转化情况的比较[例(%)]

注：与心房颤动组比较*P<0.01

3 讨论

本组患者OTD在30分钟至2.5小时之间，提示本组患者起病后都能及时就诊。本组资料显示DTN越短，溶栓有效性越高，且两者差异有统计学意义，因此缩短DTN有重要临床意义。分析本组患者DTN延长的原因有：(1)没有卒中专用急诊CT检查通道，等候检查时间过长。(2)取得家属知情同意时间较长，家属多反复商量后才能最后决定。静脉溶栓治疗早期有效性评价：本组患者有效率达52.94%，NINDS研究报道24小时症状改善的患者占47.00%[5]，复旦大学附属华山医院研究报道症状改善的患者为57.80%[3]，本组患者结果与文献报道相似。有研究报道溶栓后出血转化发生率高达37.10%[6]，本组患者出血转化共13例，占38.24%，与文献报道相仿。其中伴心房颤动患者出血转化率明显高于不伴心房颤动患者，两者差异具有统计学意义，提示伴心房颤动的急性脑梗死患者溶栓治疗出血风险较大，溶栓评估时要高度重视。

综上所述，县级医院开展溶栓治疗安全有效，切实可行。

[1]Wang Y, Zhao X. China National Stroke Registry investigators.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry(CNSR)[J]. Stroke,2011,42(6):1658-1664.

[2]Adeoye O, Hornung R, Khatri P, et al. Recombinant tissue_type plasminogen activator use for ischemic stroke in the United States: a doubling of treatment rates over the course of 5 years[J]. Stroke,2011,42(7):1952-1955.

[3]陈淑芬，韩翔，史朗峰，等.急性期脑梗死静脉溶栓治疗的有效性评价[J].中华脑血管病杂志(电子版)，2009,3(6)：277-279.

[4]尹俊雄，曾先容.脑梗死后出血转化[J].国际脑血管病杂志，2011,19(12)：901-902.

[5]Takenori Yamaguchi, Etsuro Mori, Kazuo Minematsu T, et al. Altephase at 0.6mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset: Japan Alteplase Clinical Trial(J_ACT)[J]. Stroke,2006,37(7):1810-1815.

[6]贺涓涓，尚文锦，吴琪，等.脑梗死静脉溶栓治疗后出血转化临床分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012,19(3)：173.

315300 浙江省慈溪市人民医院神经内科

黄立华(1979_)，主治医师

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