营养师指导的非药物干预血脂异常疗效观察

张 伦，王卫光，束 龙，章小艳，余小龙，廖 丹，郑培奋，斯彩娟

·临床研究·

营养师指导的非药物干预血脂异常疗效观察

张 伦，王卫光，束 龙，章小艳，余小龙，廖 丹，郑培奋，斯彩娟

目的探讨营养师指导的非药物干预血脂异常患者的疗效。方法从本院体检的4536例患者中筛选出370例血脂异常患者，对照组188例，进行普通的健康教育(不服用调脂药物)；干预组182例，在营养师的指导下给予综合性非药物干预，主要包括针对血脂异常本身的认识、如何合理膳食及运动等方面的健康教育及指导，两组干预周期均为3个月。测定干预前后TG、TC、LDL_C、HDL_C等血脂指标，并对比营养师干预与否的临床结局差异。结果干预组TG及LDL_C较干预前有明显下降，差异具有统计学意义(P<0.01)。与对照组干预后比较，干预组干预后TG及LDL_C的改善明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论在营养师个性化健康教育及指导下，非药物干预可以很好地改善血脂异常患者的血脂水平。

血脂异常；营养师；非药物干预；健康教育

近年来，随着经济水平的发展及人们生活方式的改善，我国成人血脂异常发病现状不容乐观。据2012年全国慢病调查报告显示，我国成人血脂异常的患病率高达40.4%，其中高总胆固醇(total cholesterol,TC)血症的患病率为4.9%，高甘油三酯(triglyceride,TG)血症的患病率为13.1%，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)升高的患病率为33.9%，均较2002年有大幅度上升[1]。血脂异常的非药物干预是治疗血脂异常的基础措施，主要包括饮食干预以及生活方式改变，是进行药物调脂治疗的基础。成人血脂异常防治指南也明确将生活方式的改善与调脂药物的应用放在同等重要的位置，而且对大多数的单一血脂异常患者来讲也可以达到相近似的疗效[2]。本研究选择单一的血脂异常患者作为研究对象，在普通健康教育的基础上，营养师参与进行一对一的饮食指导及生活方式干预，探讨非药物干预血脂异常的疗效，为血脂异常的临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年6月至2016年6月在本院体检的4536例首次检出的血脂异常患者438例，按照疾病严重程度、体质指数以及年龄等混杂因素匹配后分为干预组及对照组，排除随访过程中失访、数据不全及后期处理发现异常值者共收集到病历370例，其中男286例，女84例，年龄(53.62±10.18)岁。参考《中国成人血脂异常防治指南》[2]，选取对象均符合血脂异常的诊断标准，通过ASCVD(动脉硬化性心血管疾病)发病危险分层，纳入对象均为低危或中危患者，暂不需要进行药物治疗，无动脉硬化性心血管疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病，以下其他心血管危险因素<3个：(l)吸烟；(2)低HDL_C血症；(3)肥胖；(4)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时<55岁或一级女性亲属发病时<65岁)；(5)年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。其中HDL_C≥1.55mmol/L为负性危险因素，可抵消一个危险因素。排除不符合诊断及纳入标准者，包括由于其他疾病或药物引起的脂质代谢紊乱。本项研究通过了浙江医院伦理委员会的批准，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 方法：

1.2.1 筛选血脂异常患者纳入实验范围：从体检报告、门诊化验单中筛选出有血脂指标异常的患者，推荐患者行营养咨询。

1.2.2 对干预对象进行营养诊疗：由专人负责首先填写知情同意书，建立档案，建档内容包括患者的一般情况、饮食习惯、运动状况和既往病史等。给予对照组患者血脂异常疾病健康教育手册(包括简单的血脂异常疾病介绍、用药、饮食原则及注意事项等)。干预组在对照组的基础上，由营养师进行面对面的健康教育，并根据患者具体情况给予定量化的1周食谱及运动量规划，随访过程中每周调整。营养指导及食谱的制定参照李冬云[3]的研究作如下干预：(1)适当控制总能量(正常及超重患者按照25kcal/kg.d给予，肥胖者控制在20kcal/kg.d)；(2)三大营养素比例需适宜(蛋白质占10～15%，脂肪总量占20～30%，碳水化合物占50～60%)；(3)参照适当比例控制脂肪酸种类(饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸=1:1:1)及胆固醇总量(胆固醇<300mg/d)。运动处方根据患者身体状况，权衡运动种类、时间及强度来制定[4]：以快走、慢跑、游泳等有氧运动为主；中晚餐后45分钟开始，每次30min以上，每周不少于150mim；每次运动以自我感觉微汗、稍疲乏为宜，自查心率达到最大心率的65%～80%。严格限制患者饮酒：成年男性一天饮酒酒精量要求不超过25g/d，成年女性不超过15g/d。所有参与者要求每周电话随访及指导一次，连续随访3个月后分别抽血进行生化指标检测。在随访过程中需尽量减少患者失访，提高研究对象的依从性。研究中严格控制失访比例，对失访者和已随访者的特征做比较分析，从各种途径了解失访者最后的结局，并与已随访者的最后观察结果做比较，综合得出研究结论。

1.2.3 人体测量和实验室检查：采用经过校准的标准身高体重测量仪测量身高和体重，测量时要求患者空腹、脱鞋、着薄衣，身高精确到0.1cm，体重精确到0.1kg。并利用公式BMI=体重(kg)/身高2(m2)计算体质指数(body mass index，BMI)。血样采集由专职护士负责，抽取患者空腹静脉血，送至本院检验科，测定血TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)、LDL_C等血脂指标，测定采用酶法，所用仪器为日立全自动生化分析仪(Hitachi 7120,日本)。

1.2.4 诊断标准：血脂异常的诊断依据《中国成人血脂异常防治指南》[2]的标准进行诊断：认定TC>6.20mmol/L,TG>2.30mmol/L,LDL_C>4.10mmol/L为升高，HDL_C<1.00mmol/L为降低。超重及肥胖的诊断标准依据2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南试行版》的诊断标准[5]：24.00≤BMI<28.00kg/m2为超重；BMI≥28.00kg/m2为肥胖。

1.2.5 质量控制：调查开始前，对参与本研究的调查人员均进行严格培训。测量身高和体重前对仪器进行校准及标准化，要求测量误差不大于0.1cm和0.1kg。数据资料采用EpiData 3.1软件进行双录入，录入后进行一致性检验，避免出现误差。

1.3 统计学处理：采用SPSS 19.0版统计软件进行统计分析，计量资料选用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况：本研究共检出血脂异常患者438例，按照各混杂因素匹配分组后，排除随访过程中失访、数据不全及部分异常值，最终有370例纳入研究，经统计分析两组基本情况比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 生化指标及干预效果比较：经营养师非药物干预后，对照组及干预组TG均较干预前有明显下降，干预组干预后LDL_C较干预前下降明显，差异具有统计学意义(P<0.01)；与对照组相比，干预组干预后TG及LDL_C的降低效果明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 干预前后两组患者生化指标及干预效果比较

注：与同组干预前比较**P<0.01；与对照组干预后比较#P<0.01

3 讨论

血脂异常是心肌梗死、脑卒中等恶性血管硬化性疾病的独立危险因素之一[6]。血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。在《中国成人血脂异常防治指南》中明确将降低LDL_C水平作为血脂异常防治的首要目标[3]。多种方式相结合的干预性生活方式改变是调脂治疗的基础，无论是否进行药物性调脂，都必须坚持以饮食控制和生活方式改善为基础的非药物性干预[7]。

本研究通过营养师、患者及家属的参与及密切沟通与配合，大大提高了患者的依从性，明显改善了患者的血脂水平。在营养师的指导下，干预组TG及LDL_C水平较干预前有显著下降，且干预效果也明显优于对照组，这一结果与目前很多的饮食干预及药物治疗的报道是一致的[8～10]。通过营养师的标准化干预，真正做到了个体化，在生活方式改善及运动强化的基础上，饮食上严格控制了总能量及脂肪含量较高食物的摄入，并增加了富含膳食纤维的粗杂粮及新鲜蔬菜水果的量。限制食物脂肪的摄入可以降低血液中外源性TG的量，降低肝脏对极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)的合成来降低血清TG的水平。另有研究显示，膳食纤维可以延缓胃排空的速度并促进TG及TC的排泄，还能通过抑制肝脏羟甲基戊二酰辅酶A(HMG_CoA)的活性来抑制TC的合成，降低血浆TG及TC的水平[11，12]。美国国家胆固醇项目也常规建议日常饮食中补充≥5～10g的可溶性膳食纤维来降低血浆中LDL_C的量[13]。然而在本研究中，与对照组相比干预组患者TC及HDL_C的改善效果不明显，这一结论与目前的某些研究存在一定的差异[11,14]。血浆中TC的水平受自身代谢的影响较大，而本研究中的研究对象平均年龄偏大，胆固醇的代谢相较全人群减弱。此外本研究的干预时间不长，研究对象有部分失访，可能也影响了干预结果，可在后续的研究中增加研究对象的样本量并扩展研究人群，延长干预时间，并进一步提高研究对象的依从性后进一步验证。

总之，在营养师的综合指导下，非药物干预有利于血脂异常患者树立健康的生活方式并很好地改善了患者的血脂水平。因此，在血脂异常患者的非药物干预实施中，正规、完善的营养知识运用具有较为重要的现实及远期意义，为心脑血管疾病的预防及治疗提供有力支持。

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浙江省卫生厅一般项目(编号：2014KYB009)

310013 浙江医院

张伦(1987_)，硕士，医师

斯彩娟，主治医师，E_mail: xiaosi_32075001@126.com

R151.4

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.16

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