内科胸腔镜对老年不明原因胸腔积液患者的诊断价值

隋 雨 谷 月 温中梅 高丽娜 刘超英

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

内科胸腔镜对老年不明原因胸腔积液患者的诊断价值

隋 雨 谷 月 温中梅 高丽娜1刘超英

(吉林大学第一医院呼吸科，吉林 长春 130021)

目的探讨内科胸腔镜技术在胸膜疾病诊断中的价值。方法应用内科胸腔镜技术对148例不明原因胸腔积液老年患者进行检查。结果病理明确诊断123例，未能明确诊断25例；结核67例，胸膜转移癌56例，其中来源于肺癌48例，妇科肿瘤2例，胃肠道肿瘤1例，胸膜间皮瘤4例，内分泌癌1例。结核T斑点对结核性胸膜炎诊断率为79.17%，敏感度为81.25%，特异度为75.00%，胸水CEA对恶性胸腔积液的诊断率96.00%，敏感度92.86%，特异度98.28%。结论对不明原因胸腔积液患者应用内科胸腔镜技术具有微创、安全的特点，呼吸科医师可学习掌握，且其胸膜疾病的确诊率较高。

内科胸腔镜；胸腔积液

内科胸腔镜是一项微创的侵入性操作技术，呼吸内科医生通过这项技术能观察患者胸膜并评估判断胸膜疾病，可在镜头直视下观察患者的胸膜腔并进行胸膜壁层和(或)脏层活检及根据情况行胸膜粘连松解、激光消融术及胸膜固定术，此项技术的应用对肺及胸膜疾病的诊断和治疗具有十分重要的临床意义。胸膜疾病是呼吸系统疾病的一个重要组成部分，胸腔积液常见病因有100多种，除常见的肺、胸膜疾病外，还可由心脏、肝脏、结缔组织等其他组织器官疾病引起。临床上医生通常通过常规胸腔穿刺抽取胸腔积液进行相关化验检查，可明确其中一部分胸腔积液的病因。但是胸水的化验无法取得病理，且经皮穿刺胸膜活检的阳性率低，导致仍有约25%〔1〕，甚至更多的胸腔积液患者不能明确诊断而无法给予针对病因的明确治疗方案。本文分析合理应用内科胸腔镜检查术对老年胸腔积液病因的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年6月至2016年6月吉林大学第一医院经常规检查未能明确胸膜疾病病因而行内科胸腔镜的老年病例148例，男性77例(52.0%)，女性71例(48.0%)，年龄60～84岁，平均(68±5.4)岁。病例均行肺部CT及超声提示存在胸腔积液，病历资料完整，入院后行胸水常规、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞学检查、血清血沉(ESR)、C-反应蛋白等，根据上述检查结果分析但未能明确病因。排除标准：病例资料不完整、手术不耐受、诊断已明确为行镜下治疗者；合并心脑血管疾病、严重肝肾功能不全者；合并精神障碍、意识障碍及有手术麻醉禁忌证患者。

1.2仪器设备 应用德国进口硬式胸腔镜。所有病例在术前行肺CT、B超检查以了解胸腔积液量、胸膜增厚、粘连及包裹情况，均行血常规、凝血常规、外科综合、心电图、肺功能等检查确定无手术禁忌证。

1.3方法 手术前对异常病变位置进行观察分析确定最佳切口位置。患者取健侧卧位，取对侧腋前-后线第4～6肋间，常取超声定位胸水最深处为切口部位。常规手术准备及操作，同时行心电、血压、血氧饱和度监测。从穿刺点自皮肤至胸膜逐层浸润麻醉，切开1～2 cm切口，用止血钳自皮下钝性分离至胸膜，置入内科胸腔镜配套套管针完成后退出管芯，边负压吸引胸腔积液边注入过滤空气建立人工气胸，暴露脏壁胸膜廓清视野，按内、前、上、后、侧、下顺序仔细观察脏层、壁层、膈胸膜及切口周围胸膜并对可疑部位取样活检，观察无活动性出血后退镜，置入胸腔闭式引流管，皮肤缝针固定，术中严格监护患者各项生理指标并给予针对性护理措施。对采集到的标本送检病理结合患者病史、症状进行临床诊断。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件行χ2检验。

2 结 果

2.1术后病理确诊 术后病理明确诊断123例(83.1%)：结核性胸膜炎67例(45.3%)，胸膜转移癌56例(37.8%)，其中来源于肺癌48例(肺癌中肺腺癌41例，肺鳞癌2例，小细胞癌2例，未分型肺癌3例)，妇科肿瘤2例，胃肠道肿瘤1例，胸膜间皮瘤4例，内分泌癌1例。未能明确诊断25例(16.9%)。

2.2结核T斑点与结核性胸膜炎的符合情况 24例行结核T斑点检测对结核性胸膜炎的诊断率、敏感度、特异度见表1。

2.3胸水CEA与恶性胸膜疾病的符合情况 以CEAgt;3.4 ng/ml为阳性阈值，100例患者检测胸水CEA，对恶性胸腔积液的诊断率、敏感度、特异度见表2。

表1 结核T斑点与结核性胸膜炎的符合情况〔n(%)〕

表2 胸水CEA与恶性胸膜疾病的符合情况〔n(%)〕

2.4病理结果未能明确诊断患者情况 电话随访，其中5例未能完成随访，20例随访患者中3例死亡(1例因严重外伤死亡，1例死于突发脑血管病，1例死于糖尿病败血症)。17例存活患者中有3例未复查积液，2例考虑与肺炎相关经抗炎治疗后好转，1例为脓胸，2例为系统性疾病相关胸腔积液，1例行支气管镜检查后确诊肺鳞癌，1例于上级医院就诊后诊断为恶性间皮瘤，2例考虑结核可能性大，患者于结核病院抗结核治疗后好转，1例待除外间皮瘤于当地按胸膜间皮瘤化疗后积液消失，余4例经结核病院、上级医院会诊未确定诊断。

2.5内科胸腔镜下所见 结核性胸膜炎：脏胸膜和(或)壁胸膜充血水肿，见单发或多发，大小不等或粟粒样结节，部分结节表面被覆白色坏死物质或干酪样改变，其中大部分壁层胸膜与脏层胸膜有不同程度的粘连。胸膜转移癌最多为肺癌来源，镜下所见为弥漫的多发大小不等灰白色、红色菜花样、乳头样结节或斑块，表面粗糙、血运丰富、触之易出血，胸膜表面黏膜常见瓷白色样改变，大部分胸膜之间无明显粘连。胸膜间皮瘤镜下见胸膜表面菜花样结节、散在小结节、纤维素渗出。其余种类病变因样本数较少无法概括镜下表现特点。

3 讨 论

内科胸腔镜对胸腔积液诊断率可达71%～97%〔2〕，本研究与之相仿，相比胸水脱落细胞学阳性率22.0%及经皮胸膜穿刺活检阳性率36.0%〔3〕而言，内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断率具有显著优势，而外科胸腔镜虽诊断率更高但需全身麻醉、手术创伤大且费用高导致患者不易接受。

我国结核性胸腔积液和恶性胸腔积液占不明原因胸腔积液的前2位，我国是结核病高发区，结核性病变是引起胸腔积液的最主要原因，本文结果与文献报道〔4，5〕相同。但是在How等〔6〕研究中，恶性胸腔积液最常见，这种差别的产生考虑可能与不同地区结核患病率有关。肺腺癌多见可能原因有：腺癌细胞倾向于管外生长可循肺泡壁蔓延早期即可侵犯血管、淋巴管发生转移；腺癌多为周围型、位于肺的周边，更容易波及胸膜使其完整性受到破坏，引起胸膜表胸水重吸收功能减少。

CEA对恶性胸腔积液的诊断特异性较高，说明胸水CEA低于阳性阈值时对恶性胸腔积液排除具有较大意义，可结合胸水CEA水平对积液的良恶性初步评估。本研究提示血清肿瘤标志物对积液性质的判断也同样有重要意义。

结核T斑点检查是一种对潜在结核感染的诊断依据。研究显示结核T斑点灵敏度92.9%、特异度68.8%〔3〕与本研究结果相似，可见结核T斑点对结核性胸膜炎的诊断灵敏度高，但特异度低。因此T斑点结果阳性时对于结核性胸膜炎具有较好的诊断价值，但当T斑点结果阴性时仍不能排除诊断可能，需根据临床资料分析或进一步检查。

1Loddenkemper R.Thoracoscopy-state of the art〔J〕.Eur Respir J,1998；11(1)：213-21.

2姚小鹏，李 强，白 冲，等.224例胸腔积液胸腔镜检查术分析〔J〕.中国内镜杂志，2006；12(2)：192-3.

3He Y，Zhang W，Huang T，etal.Evaluation of a diagnostic flow chart applying medical thracoscopy，adenosine deaminase and T-SPOT.TB in diagnosis of tuberculous pleural effusion〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015；19(19)：3563-8.

4童朝辉，王 臻，徐莉莉，等.可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007；30(7)：533-7.

5谢灿茂.胸膜疾病的流行概况〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2001；24(1)：12-3.

6How SH，Chin SP，Zal AR，etal.Pleual effusions：role of commonly available investigations〔J〕.Singapore Med J，2006；47(7)：609-13.

〔2017-03-23修回〕

(编辑 王一涵)

R561

A

1005-9202(2017)22-5649-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.075

1 齐齐哈尔医学院附属医院呼吸一科

刘超英(1975-)，女，副教授，硕士生导师，主要从事慢性阻塞性肺疾病及哮喘研究。

隋 雨(1991-)，女，在读硕士，主要从事慢性阻塞性肺疾病及哮喘研究。