短程团体认知行为治疗、个体认知行为治疗联合药物治疗与单一药物治疗老年抑郁症临床疗效分析

谭友果，刘 波，何蕊妮，甘枝勤

(四川省自贡市精神卫生中心，四川 自贡 643020)

短程团体认知行为治疗、个体认知行为治疗联合药物治疗与单一药物治疗老年抑郁症临床疗效分析

谭友果，刘 波，何蕊妮，甘枝勤

(四川省自贡市精神卫生中心，四川 自贡 643020)

目的探讨短程团体认知行为治疗(short-range group cognitive behavioral therapy，SGCBT)、个体认知行为治疗(individual cognitive behavioral therapy，ICBT)联合药物治疗与单一抗抑郁药物治疗的临床疗效。方法将120例住院老年抑郁症患者按随机数字表法分成对照组、研究1组和研究2组各40例。3组采用统一药物艾司西酞普兰治疗，对照组仅使用抗抑郁药物，研究1组使用SGCBT联合艾司西酞普兰，研究2组采用ICBT联合艾司西酞普兰，共观察8周。各组均采用老年抑郁量表(GDS)及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行疗效评价。结果研究1、2组与对照组的HAMD和GDS评分均显著下降(P< 0.01)；研究1组在第2周较研究2组的HAMD减分较低，第3～8周差异有统计学意义(P< 0.01)。结论对老年住院抑郁症患者，认知行为治疗联合药物治疗方法较单纯的药物治疗效果更佳，其中SGCBT比ICBT起效更快，疗效更好，因此，对于住院老年抑郁症患者，SGCBT是值得推广的有效治疗方法。

老年抑郁症；短程团体认知行为治疗；个体认知行为治疗；抗抑郁剂；对照研究

老年抑郁症(senile depression)包括早发型老年抑郁症(早期抑郁发作持续至年龄大于55岁或55岁以后抑郁复发)及晚发型老年抑郁症(首次抑郁发作年龄大于60岁)[1]。老年抑郁症是一种患病率很高的情感性精神障碍，主要表现为精神运动性迟滞、情感低落、焦虑、自知力差、躯体疾病共患率高、行为能力差等[2]，并伴有显著的认知功能损害[3]和高自杀率[4，5]，严重危害老年人的健康，给社会和家庭带来沉重负担。老年抑郁症治疗难度大，耗时长，因此临床上缩短治疗时间窗及尽早确定有效治疗方案成为一项巨大的挑战。现在对于抑郁症的治疗主要包括药物和心理治疗，其中心理治疗主要有三种方式，即精神动力学治疗、认知行为治疗和人际心理治疗。由于循证医学的兴起，目前确认为心理治疗技术中最有效的治疗抑郁症的方法为认知行为治疗，其中短程团体认知行为治疗(short-range group cognitive behavioral therapy，SGCBT)开始应用在老年抑郁人群中，但有关的临床研究报告还比较少。本研究的目的就是将SGCBT应用于老年抑郁症患者中，同时比较SGCBT、(Individual cognitive-behavioral therapy，ICBT)分别联合药物治疗与单用药物治疗对老年抑郁症的疗效进行评估，为今后在临床大力的应用以及推广SGCBT技术提供具有实证意义的依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2015年7月至2016年12月我院住院及门诊老年抑郁症患者120例。男32例，女88例；年龄(65±11)岁；病程(6±3)个月。纳入标准：①符合国际精神障碍诊断和统计手册第十版(ICD-10)中抑郁症的诊断标准；②年龄≥60岁，性别不限；④入组前未接受任何专连续的业心理治疗，已停用抗抑郁药物4周以上；⑤可以接受艾司西酞普兰药物单一治疗者；⑥半年内有监护人照顾；⑦征得患者和监护人的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重躯体疾病或酒精等物质滥用者；②半年内有异地迁移计划者；③依从性差的患者；④共患其他重性精神疾病、痴呆及严重认知功能障碍者；⑤4周内接受心理干预治疗者；⑥正在接受电休克治疗者；⑦对治疗药物过敏者。将患者按随机数字表法分为2个研究组和对照组各40例，三组性别、年龄、病程、基线HAMD评分差异均无统计学意义(P> 0.05)，本研究通过医院伦理委员会审核批准，所有受试者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1药物治疗 所有患者均接受艾司西酞普兰单一治疗(四川科伦制药厂，10 mg/片)。入组患者10 mg/d开始，按急性期治疗剂量1周后增加到20 mg/d，2周后根据个体情况调整剂量，最高到30 mg/d。根据病情需要可合并苯二氮草类药物罗拉西泮，其他常见的不良反应可对症处理。用于治疗躯体疾病的药物如降压、降糖药可合并使用。研究期间，禁止联用其他抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药、心境稳定剂、甲状腺素类药物等，亦不使用电休克治疗或其他物理治疗方法。

1.2.2心理治疗 研究1组SGCBT采用结构化团体方案，每组6～8人，由两名经过专业培训的心理治疗师带领，每周2次治疗，每次2.5 h，持续4周，共8次。内容设置主要参照澳大利亚黄天宝博士GCBT设置[6]，每次内容均分为三个部分，第1、2时段为45分钟，随后茶歇15分钟，第3时段30分钟；第一部分主要包括自我介绍、家庭作业分享、分享治疗后感受和破冰游戏等；第二部分主要介绍和讨论本次团体治疗的主题内容，8次团体主题内容分别是：①介绍抑郁症情绪三要素(认知、行为和生物学)和建立改变的动机；②通过参加活动，行为训练，体验到行为如何改变情绪；③识别自动负性思维，进行认知重构；④培育对抗思维，打破固有的思维模式；⑤探索核心信念，讨论正念和接纳；⑥练习逻辑分析法，检验和改变失调的认知；⑦平衡你的生活，建立良好的支持系统；⑧回顾总结，未来管理。第三部为放松训练，包括肌肉渐进式放松练习、呼吸放松、冥想放松。研究2组为ICBT，由心理治疗师一对一治疗，每次50分钟，每周2次，共8周。

1.3评估工具采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、副反应量表(TESS)和老年抑郁量表(Geriatric depression scale，GDS)，是目前使用较为广泛的专用于老年人的抑郁筛查量表[7，8]。GDS具有较好的信度和效度，可作为中国四川地区老年人抑郁症状研究的一项工具[9]。本测验使用的是15项版本，各项均为0～1分二级评分，各项分数之和为GDS总分，总分为0～15分。在治疗前、第1、2、4、8周末分别评定疗效与安全性。临床疗效评定以末次HAMD和GDS评分的减分率为依据：HAMD减分率≥75%为痊愈，25%～74%为好转，<25%为无效，好转以上视为有效。TESS量表评定安全性，将治疗后各条目的最大评分≥2分者视为不良反应。同时在治疗前及治疗后第1、2、4、8周末作血常规、心电图、肝肾功能检查。评定由2名精神科主治医师分别对每位患者进行，一致性检测Kappa值=0.89，采用盲法评定。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件包对数据进行统计分析，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况治疗期间研究1组有2例、研究2组有5例因中途换药、自行停药、心理治疗脱落或没有按要求完成测试而退出，两组分别有38例和35例完成研究，年龄分别为(61.5±5.9)岁和(60.8±4.2)岁，病程分别为(24.9±7.3)月和(25.7±8.6)月；对照组有11例因换药、自行停药、心理治疗脱落或没有按要求完成测试退出，完成研究29例，年龄(66.9±5.7)岁，病程(24.2±7.5)月。

2.2HAMD评分比较治疗后三组HAMD评分均有所下降，且研究组HAMD评分明显低于对照组(P< 0.01)。三组间比较，治疗前及治疗2周末差异无统计学意义(P> 0.05)，治疗4周末及8周末差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 三组治疗前后HAMD总分比较 (分)

a：与治疗前比较；P< 0.05，b：与对照组同期比较，P< 0.05；c：与研究2组同期比较，P< 0.05

2.3GDS评分比较治疗后三组GDS评分均低于治疗前(P< 0.01)，且研究组GDS低于对照组(P< 0.01)，见表2。

表2 三组治疗前后GDS总分比较 (分)

a：与治疗前比较，P< 0.05；b：对照组同期比较，P< 0.05；c：与研究2组同期比较，cP< 0.05

2.4脱落情况GCBT组脱落2例，脱落率5%；ICBT组脱落5例，脱落率为12.5%，对照组脱落11例，脱落率27.5%；三组脱落率比较差异有统计学意义(χ2= 6.55，P< 0.05)。

3 讨论

抑郁症作为精神科的常见病，目前在治疗和康复方面存在局限，老年抑郁症由于身体和心理机能的老化，治疗又更加困难。目前各种指南中，适合老年人的药物很少，单用药物治疗的有效率低于平均水平，在心理治疗方面，目前循证文献汇总最多的ICBT对老年人群也存在诸多障碍，比如多数不能完成作业，对负性认知的认识不能理解等[10]。本研究重点使用了SGCBT，作为一项操作性较强的治疗方法。在SGCBT的过程中，由于团体成员均为同龄老年人，而造成抑郁的直接原因就是人际关系发生障碍或者社会功能减弱。如果要缓解抑郁症患者的症状，就要解决老年抑郁症患者对抑郁症的认知问题，以及其他老年人的症状体现，通过每次的团体活动，逐步解决他们的人际交往能力问题。研究表明，在经过8周16次的治疗后，运用团体心理治疗并结合药物治疗的研究组无论是对抑郁症症状的缓解程度还是对社会功能的改善方面都要明显的优于单纯应用药物治疗的对照组，而且SGCBT也比ICBT治疗人际心理治疗有效。

本研究还发现，SGCBT和ICBT均可以提高患者治疗依从性，但是GCBT又优于CBT，张宁[11]认为团体认知行为治疗的目标是帮助患者关注自己的心理、情绪问题或认知、行为上的偏差，通过适当的干预措施，让患者通过学习掌握新的认知行为技巧，来增强自我症状的控制能力和情绪稳定性，在整个治疗过程中，患者应坚持积极参与和自助倾向的原则。标准化的团体认知行为治疗可以帮助患者对抑郁症及自我心理状态的认识和理解，通过成员之间感受和经验分享，得到认同，体验到安慰和归属感，在有经验的心理治疗师的帮助下，对老年抑郁症患者开展的团体认知行为治疗可有针对性地引导患者识别自我的负性自动想法，培育对抗思维，进而纠正患者的认知偏差，建立新的应对方式、认知模式和行为方式，以减轻和消除抑郁等负性情绪，为患有抑郁症的患者提供了一个人际学习的模拟型的社会系统[12～14]。在经过一段时间的治疗后，成员能够将团体中的人际关系同现实中的人际关系进行互动。经过成员之间的互相观察以及了解，每位成员可以以一个全新的眼光审视自己，达到自我改变的目的。成员可以运用这个团体提升自己人际交往的能力，以及解决有关的问题的能力，通过人际心理治疗掌握在社会交往中的各种人际交往技巧。同时为一些住院的抑郁症患者提供一定的社会支持，抑郁症患者在这种治疗方法下能够更充分的表达自己，并进行自我分析，重新建立起新的人际模式[15-16]。应用团体心理治疗使得抑郁症患者在进行治疗的过程中获得更多的社会支持以及一种强烈的归属感，对于改善和治疗抑郁症症状具有良好的促进作用，同时更大程度的改善了社会功能的缺陷。对于这项治疗抑郁症的方法，通过研究可以看出拥有较好的疗效，应该广泛应用于临床实践。

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Clinicaleffectanalysisofseniledepressionpatientswithshort-rangegroupcognitivebehavioraltherapy，individualcognitivebehavioraltherapy，jointdrugsandsingledrugtreatment

TANYou-guo，LIUBo，HERui-ni，GANZhi-qin

(ZigongCityMentalHealthCenter，Zigong643020，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of senile depression patients with short-range group cognitive behavioral therapy，individual cognitive behavioral therapy，joint antidepressant drugs treatment and single antidepressant drug treatment.MethodsOne hundred and twenty inpatients were divided into control，study no.1 and study no.2 groups，40 in each group.The three groups

the uniform drug of escitalopram.The control group was given the antidepressants only.The study no.1 group was treated with the combination of short-range group cognitive-behavioral therapy (SGCBT) and escitalopram while the study no.2 group was treated with the combination of individual cognitive-behavioral therapy (ICBT) and escitalopram.The total observation course was 8 week.The geriatric depression scale (GDS) and the Hamilton depression rating scale (HAMD) were used to evaluate the treatment effectiveness.ResultsThe scores of HAMD and GDS in the study no.1 and no.2 groups were significantly decreased when compared to the control group (P< 0.01).The HAMD reduction in the study no.1 group was lower at the 2 nd week than that in the study no.2 group (P< 0.01) but there was no significant difference from the 3rd to 8th week.ConclusionFor the hospitalized senile depression patients，cognitive-behavioral therapy combined with drug therapy is better than the single drug treatment in which SGCBT is faster and more effective than ICBT.Therefore，the SGCBT is appealing to effective treatment for the hospitalized elderly patients with depression.

Senile depression；Short-range group cognitive-behavioral therapy；Individual cognitive-behavioral therapy；Antidepressant drugs；Control study

四川省科技支撑计划项目(编号：15ZC0224)

R749.4+2

A

1672-6170(2017)06-0090-04

2017-03-21；

2017-05-23)