超早期显微手术治疗老年动脉瘤破裂患者临床预后分析

邱少博 姚维成

随着我国人口老龄化的加剧，老年动脉瘤发病率逐渐增高。相对年轻患者，老年患者动脉瘤破裂出血率和破裂再出血率明显增高，而再次破裂出血死亡率高达70%以上。老年患者采取手术治疗的效果明显好于保守治疗，但如何选择最佳手术时机目前仍存在争议[1,2]。本研究回顾性分析了我院神经外科收治的130例老年破裂动脉瘤的临床资料，探讨不同手术时机对患者临床预后的影响，报道如下。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②均以蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)起病(部分合并脑内血肿)，并通过头颅CT证实；③所有患者均经CT血管造影(CT angiography, CTA)或(和)数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查明确颅内动脉瘤诊断；④所有患者均行开颅动脉瘤夹闭手术处理；⑤患者或(和)家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①年龄<60岁；②合并心肝肾等脏器严重器质性病变、凝血功能异常的患者；③合并颅脑外伤及吸入性肺炎等。

二、一般资料

选取潍坊市脑科医院神经外科2011年9月至2016 年9月收治的老年动脉瘤破裂患者130例，包括男性74例，女性56例，年龄60～83岁，平均(69.5±7.4)岁，患者均为首发颅内动脉瘤破裂，临床症状表现为头痛、呕吐、不同程度昏迷等，均经头颅CTA或(和)DSA检查确诊为颅内动脉瘤，包括Hunt-Hess分级评分Ⅱ级64例，Ⅲ级34例，Ⅳ级23例，Ⅴ级9例。格拉斯昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为(9.8±4.1)分。按照手术时机分为超早期组64例、早期组42例与中晚期组24例。130例患者根据手术距发病时间分为超早期手术组(n= 64)，即手术距发病时间≤1d；早期手术组(n= 42) ，即手术距发病时间为1～3 d；中晚期手术组(n=24) ，即手术距发病时间>3 d。3组患者间在年龄、性别、Hunt-Hess分级及动脉瘤位置、GCS分级等临床资料方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

三、研究方法

所有患者均行显微镜下动脉瘤夹闭手术治疗，术前给予常规处理，包括：心电监护，绝对卧床休息，在保证脑部供血的前提下严格控制血压，给予冬眠Ⅰ号镇静、镇痛、甘露醇降低颅内压、尼莫同防治血管痉挛处理。术后给予抗生素预防感染、脱水、止血、镇静、镇痛、缓解血管痉挛以及连续腰椎穿刺(或腰大池持续引流)等治疗，比较各组患者的并发症发生率及预后情况。

四、观察指标

比较3组患者手术后2周脑积水、再出血及脑梗死的发生率，并且回访患者术后3个月预后情况。其中脑积水诊断标准为术后2周内患者两侧侧脑室前角间距/最大颅内横径﹥25%；再出血及脑梗死发生主要通过术后2周内复查颅脑CT进一步确定。术后3个月回访根据格拉斯预后评分(Glasgow outcome scale，GOS) 对患者的预后进行评价，并且将GOS≥4分者判定为预后良好。

五、统计学处理

使用SPSS 17.0 统计软件，使用卡方检验进行各样本间率的比较，以P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 3组患者一般资料比较

注：GCS为格拉斯哥昏迷评分

结 果

一、3组患者间预后情况的比较

术后3个月对患者进行复查及(或)回访，3组患者间比较，超早期组预后良好率(92.9%)明显高于早中期组(81.0%)，差异有统计学意义(χ2=4.137，P<0.05)；超早期组预后良好率(93.4%)明显高于晚期组(79.2%)，差异有统计学意义(χ2=4.043，P<0.05)；但早中期组与晚期组比较差异无统计学意义(χ2=0.031，P>0.05，表2)。

表2 3组患者GOS得分[例(%)]

二、3组患者手术后脑积水、再出血及脑梗死的发生率比较

超早期组患者术后脑积水发生率与早期组比较，χ2=4.705，P=0.030；超早期组患者术后脑积水发生率与中晚期组比较，χ2=8.282，P=0.004；早期患者术后脑积水发生率与中晚期组比较，χ2=0.530，P=0.466。超早期组患者术后脑梗死发生率与早期组比较，χ2=0.016，P=0.898；超早期组患者术后脑梗死发生率与中晚期组比较，χ2=0.006，P=0.936；早期组患者术后脑梗死发生率与中晚期组比较，χ2=0.031，P=0.860。超早期组患者术后再出血发生率与早期组比较，χ2=0.000，P=0.986；超早期组患者术后再出血发生率与中晚期组比较，χ2=0.011，P=0.917；早期组患者术后再出血发生率与中晚期组比较，χ2=0.356，P=0.552。根据以上统计学分析，研究发现，3组患者间比较，超早期组患者术后脑积水发生率明显低于早期组及中晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)，早期组患者脑积水发生率与晚期组比较，差异无统计学意义，(P>0.05)；3组患者术后再出血及脑梗死的发生率两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 3组患者术后脑积水、脑梗死及再出血发生率[例(%)]

讨 论

颅内破裂动脉瘤及其引起蛛网膜下腔出血是目前死亡率极高的脑血管疾病，患者预后极差[3]。颅内动脉瘤治疗最主要的手段即为显微手术夹闭动脉瘤，但多年来关于手术时机的选择一直存在争议，主要考虑到以下两个方面，即动脉瘤再次破裂引起的出血和脑血管痉挛引起的脑梗死两个因素对预后的影响。对于发病后4～10 d的中期这一时机而言，因为这时候处于脑血管痉挛期、脑肿胀明显、术中操作困难、动脉瘤易破裂、术后并发症的发生率高，所以既往多认为此时应避免手术，对于错过早期手术时间窗的患者采取晚期手术(发病11 d以上)也可获得较好的疗效。但老年患者病情重，身体条件差，对手术时机的选择尤其重要。因此，本研究探究了超早期显微夹闭手术对老年动脉瘤破裂患者预后的影响，以期为临床手术时机的选择提供参考。

本研究结果显示，超早期组老年患者预后效果优于早期组及中晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。老年动脉瘤破裂并出血，常具有以下特点，发病后临床症状较重；常伴有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，预后较差；血管条件差，血管痉挛易出现且较重等[4]。由于具备上述特点，老年动脉瘤的治疗方式不同于普通患者，对于其对手术时机的选择尤其重要。研究报道证实，动脉瘤破裂后再出血高峰发生在初次出血后24 h内，尤其老年患者破裂动脉瘤更容易发生再出血，而动脉瘤再出血死亡率高达70%以上[5]。对于老年患者，较长时间的卧床，更容易引起肺部感染、尿路感染、便秘等，而这些均可能诱发动脉瘤再次破裂。有研究提示如果患者术前急诊行CTA或(和)DSA确诊动脉瘤，均应尽超早行手术治疗，以取得良好效果[6,7]。动脉瘤早期再破裂风险高，且6～12 h为出血高峰期，再出血的发生率为20%，再次破裂后死亡率极高，超早期手术治疗，均有助于降低动脉瘤再次破裂的风险及死亡率，改善患者的预后[8,9]。

本研究对老年动脉瘤术后常见的并发症发生率进行了统计分析，发现3组患者术后再出血及脑梗死的发生率两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但超早期患者术后脑积水发生率明显低于早期组及晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明超早期手术可降低老年动脉瘤破裂继发脑积水的发生率，可能原因为：超早期手术可将脑内血肿早期进行清除，尽早打开蛛网膜释放血性脑脊液便于清除蛛网膜下腔出血，更有利于尽早腰穿或放置腰大池释放血性脑脊液，防止脑室系统和蛛网膜颗粒的阻塞、减少血液分解产物对蛛网膜颗粒的刺激，从而降低术后脑积水的发生率。选择晚期手术治疗，会使很多患者蛛网膜下腔的血性脑脊液不能及时释放，增加脑积水的发生率，也可能在等待手术治疗过程中因各种并发症而死亡。因此，大多数学者仍主张尽早手术治疗，以改善患者的预后，降低并发症的发生率[10-13]。

综上所述，超早期手术能改善老年颅内破裂动脉瘤的预后，降低脑积水等并发症的发生率。但是，本研究为单中心回顾性研究，其不足之处主要包括样本量较小，回访时间较短，尚需大样本多中心临床对照研究来进一步探讨不同手术时机与老年颅内动脉瘤破裂的预后关系。