手-臂双侧强化训练偏瘫型脑瘫患儿对上肢功能康复及日常生活能力的影响

陶静 李金贤 谢荣

偏瘫型脑瘫是脑性瘫痪中主要疾病之一，其发病率约占脑性瘫痪的9.0%～15.0%[1]，其主要原因是由于胎儿时期脑部发育不良或是婴幼儿时期脑组织损伤。临床上患儿表现为持续性的中枢神经性肢体运动障碍，其上肢表现更为明显，同时伴随不同程度感觉异常及运动迟缓等症状[2]，严重影响患儿的正常发育及生活质量。目前临床治疗偏瘫型脑瘫的效果不太理想，后期需持续有效训练促进肢体运动功能的建立，由于患儿年龄较小无法正确认识机体存在障碍，导致日常生活中对偏瘫侧的长期弃用[3]，使得病情继续加重，因此如何正确有效引导患儿对患侧肢体的训练，在临床中十分棘手[4]。目前临床应用较多的物理治疗、作业治疗及言语治疗虽取得了一定效果，但仍无法及时促进患儿患侧上肢功能的有效建立，随着生长发育加快导致其肢体障碍加重，增大临床治疗难度，部分患儿甚至出现永久性肢体残疾[5]。

手-臂双侧强化训练(Hand-arm bimanual intensive training, HABIT)是一种结合运动康复理念和神经可塑性理论延伸的康复训练模式[6]，通过理论指导有效促进患儿运动控制能力及双手协调性恢复，国外研究显示该方法能明显提升患儿的患侧肢体各项功能和生活质量，临床效果显著[7]。目前对于HABIT在国内文献报道较少，笔者通过采用HABIT干预偏瘫型脑瘫患儿，研究其临床疗效，为临床对偏瘫型脑瘫患儿的康复治疗提供指导，现将具体报告如下。

资料与方法

一、一般资料

研究对象选取新疆维吾尔自治区人民医院2014年5月到2016年1月收治的偏瘫型脑瘫患儿84例，纳入标准[8]：①所有患儿均满足第九届全国小儿脑瘫会议关于偏瘫型脑瘫诊断及分型标准；②年龄在4～18岁间；③脑瘫粗大运动功能(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)分级为I～II级，脑瘫患儿手功能(Manual Ability Classification System, MACS)分级≥III级，可自行进行训练准备及调整；④非运动能区发育商经格塞尔发育诊断量表(Gesell Development Diagnosis Scale，GDDS)测试大于75，言语智商经韦氏儿童智力量表(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC-RC)测试大于70，患儿均具备一定听指能力；⑤无其他神经系统病变或心脏、肝肾肺等重要器官组织疾病；⑥家属均自愿同意参加本实验并签署知情同意书。排除标准：①上肢患有严重痉挛患儿；②认知功能障碍及不配合而无法正常交流的患儿；③存在其他严重并发症患儿。根据其入院先后分为对照组和观察组，每组各42例，对照组患儿男性23例，女性19例，平均年龄为(6.31±2.15)岁，右侧偏瘫患儿18例，左侧偏瘫患儿24例；观察组患儿男性22例，女性20例，平均年龄为(6.43±2.24)岁，右侧偏瘫患儿19例，左侧偏瘫患儿23例，两组患儿在性别、年龄、偏瘫位等一般资料上比较差异不明显，无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。

二、方法

所有患儿均采用综合康复训练模式进行干预，主要包括物理疗法、作业疗法、言语疗法及中医疗法进行康复治疗，其中作业疗法主要针对患儿患侧上肢结构及功能采用康复训练进行干预，同时结合日常生活活动如搬运东西、手部精细运动、手腕活动等方面进行针对性练习，以及结合中国康复研究中心制定的儿童改良巴氏指数量表(Modified Barthel Index, MBI)来训练以提高患儿日常生活活动能力，患儿每天在康复师指导下训练一次，每次持续锻炼30min，连续训练12周。观察组患儿在此基础上给予手-臂双侧强化训练进行干预，具体步骤包括①评估患儿上肢运动功能障碍程度，与家属交流了解其预后期望值，同时结合患儿兴趣爱好制定相应的活动训练方案；②将所制定的方案细化成若干细小活动，采用双侧上肢协调训练模式对细小活动进行反复训练干预，随后对整体训练活动进行反复训练，通过由易到难顺序增强患儿双侧肢体运动适应性；③根据患儿康复情况对训练任务进行适当调整，此时注重对双手协同能力的训练，如制定拧毛巾、洗衣服、放置物品等日常生活活动，每项活动反复进行8～10次，提高患儿双肢腕关节、手抓握能力，促进双侧上肢协调运动能力，从而提高患儿的日常生活能力，患儿每天持续训练1 h，每天一次，连续训练12周。

三、观察指标

比较两组患儿治疗前后患侧上肢肌张力的改良Ashworth痉挛量表(Modified Ashworth Scale, MAS)分级评分、腕关节主动背伸角度、上肢精细协调能力的Peabody精细运动发育量表(Peabody developmental motor scale-Fine motor, PDMS-FM)评分、上肢技巧质量量表(Quality Of Upper Extremity Skills Test, QUEST)评分和MBI量表评分。

四、疗效标准

通过MAS对患儿患侧上肢肌张力情况进行评定[9]，MAS共分为0～IV六个等级，便于统计分析我院采用0～5分依次对应0～IV的分级，分数越高表示其肌张力越大。腕关节主动背伸角度测量取患儿坐位，将患肢前臂和手尺侧放于桌面，由全科医师对患儿腕关节主动背伸最大角度用关节量角器进行测定。上肢精细协调能力采用PDMS-FM量表进行评定[10-11]，分为抓握(26项)和视觉-运动整合(72项)两个技能区功能。患儿日常生活能力则采用MBI量表进行评定[12]，主要对患儿大便、小便、用厕、穿衣、洗澡、转移、行走、吃饭、修饰及上下楼梯等10个指标进行评分，满分为100分，0～20分(极严重功能障碍)、20～45分(严重功能障碍)、50～70分(中度功能障碍)、75～95分(轻度功能障碍)、100分(日常生活自理)。

五、统计学方法

两组所有需统计的资料都采用SPSS21.0专业统计学软件进行数据分析，计量资料以均数、标准差表示，进行t检验。而所有的计数资料以率、例表示，用χ2检验，P<0.05评价为差异具有显著性。

结 果

一、患侧上肢肌张力及腕关节主动背伸角度

训练前两组患儿的患侧上肢MAS分级评分和腕关节主动背伸角度比较无明显差异(P>0.05)。训练后，两组患儿的上述两项指标较治疗前均有所改善(P<0.05)；观察组MAS分级评分明显低于对照组(P=0.00)，腕关节主动背伸角度明显高于对照组(P=0.00),详情见表1。

表1 两组患儿患侧上肢肌张力及腕关节主动背伸角度比较分)

注：与训练前比较，*P<0.05

表2 两组患儿Peabody精细运动发育量表评分比较分)

注：与训练前比较，*P<0.05

表3 两组患儿的QUEST评分和MBI评分比较分)

注：与训练前比较，*P<0.05

二、Peabody精细运动发育量表评分

训练前两组患儿在抓握及视觉-运动整合的PDMS-FM评分比较无明显差异(P>0.05)。训练后,两组患儿的PDMS-FM评分较治疗前均有所提高(P<0.05)；观察组患儿的PDMS-FM评分均明显高于对照组(P<0.01)，详情见表2。

三、QUEST评分和MBI评分

训练前两组患儿的QUEST评分和MBI评分比较无明显差异(P>0.05)。训练后，两组患儿的上述两项指标评分较训练前均有所提高(P<0.05)；观察组患儿的上述两项指标评分均明显高于对照组(P<0.01)，详情见表3。

讨 论

偏瘫型脑瘫是一种伴随患儿终身的疾病，也是引起儿童肢体运动功能障碍的主要原因之一[13]。其发病常由先天发育障碍或后天损伤致大脑运动皮层及皮层脊髓通路损伤，大脑运动皮层与脊髓之间的传出纤维主要控制着人体的随意运动，因此该部位的损伤会引起肢体的运动功能障碍，甚至可造成日常生活活动不能自理[14]。偏瘫型脑瘫GMFCS分级在I～II级，通常早期症状不明显，易被家长所忽视，随着患儿身体发育加快其临床症状愈加明显，造成患儿患侧肢体发育阻滞和加重病情。偏瘫型脑瘫患儿因年龄较小对肢体障碍认识度低，因此日常生活中常刻意选择健侧肢体进行活动，形成了废弃使用患侧肢体加重功能障碍的恶性循环[15]。长期的弃用患侧肢体导致肢体关节出现痉挛、畸形等严重功能障碍。完整的上肢运动必须在粗大运动和精细运动调节下进行，但因患侧肢体长期未接受有效运动刺激，出现上肢各关节痉挛，肌张力增加，抓握能力降低等临床症状，导致患儿日常生活如吃饭、穿衣、刷牙、写字等基本运动功能出现障碍，严重影响患儿的生活及教育质量，同时随着年龄增加还会导致心理疾病发生[16]。因此临床上如何改善患儿肢体功能障碍，提高其日常生活能力是治疗的重要环节。

目前已知的用于偏瘫型脑瘫治疗方法包括物理治疗、言语治疗、作业治疗及中医疗法等，国内外文献报道[17]以上方法虽可取得一定康复效果，但存在过度重视身体结构及功能，缺乏活动及任务性操作体验的问题，且康复常由远端向近端，由粗大功能向精细功能，因此对精细运动功能的改善效果不理想，易造成患儿病情复发。多项研究已证实[18]儿童的神经系统处于生长阶段，其神经系统具有较好的可塑性，因此该阶段科学的康复训练常可取得理想的效果。同时研究还发现偏瘫型脑瘫患儿单侧肢体障碍可累及至健侧肢体，引起健侧肢体发生废用性退变，造成病情加重，提示在康复过程中需避免健侧肢体受累及，注重对双侧肢体的训练，从而提高整体康复效果。

手-臂双侧强化训练是一种基于任务导向和康复训练的作业疗法，目前已有研究表明将其用于脑瘫患儿康复中，训练后患儿在上肢功能、精细运动及残疾评定等方面得到了明显改善[19]。同时孙瑞雪等将其用于偏瘫型脑瘫患儿中，结果同样证实其显著改善了患儿手臂的结构及功能、双手协调能力及日常生活能力等方面[20]，但目前也仅有少数文献进行过报道，其结果有待进一步验证。本研究笔者将其用于偏瘫型脑瘫患儿中，采用双侧上肢同时康复锻炼模式，结合任务强化和塑性训练和适应日常生活中双侧上肢协同运作模式进行干预。首先评定患儿功能障碍程度，以制定相应的训练计划及强度，避免因高强度加重病情或低强度效果不理想现象发生。同时训练活动尽量符合患儿的兴趣爱好，以提高训练积极性。将训练计划细分成小活动，采用反复训练和由易到难的训练模式，有助于使患儿在反复训练中领会到每个动作在由易到难间正确的运动感觉及最佳力度，从而提高患儿对运动的控制能力和肌群间协作运动能力，且反复的运动还能有效刺激大脑皮质功能重建，促进神经功能恢复。训练过程中以健侧肢体为模板，可避免双肢训练过程中因错误模板出现错误性适应。后期根据康复效果调整训练计划，制定洗衣服、放置物品、拧毛巾等日常活动，同时注重双手协作能力及各项精细触觉的训练，且训练过程中要求患儿集中注意力，眼睛耳朵均参与到训练中，可提高患儿生物反馈刺激，使双侧肢体运动单元得到充分锻炼，进而提高患儿上肢功能康复[21]。同时测量两组患儿腕关节主动背伸角度，采用MAS量表对患儿患侧上肢肌张力等级进行评分，采用PDMS-FM量表对患儿患肢精细协调能力评分，采用QUEST量表对患儿上肢关节功能进行评分，采用MBI量表对患儿日常生活能力进行评分，结果显示观察组患儿训练后腕关节主动背伸角度和上肢肌张力较治疗前和相应对照组改善显著，PDMS-FM评分、QUEST评分和MBI评分均明显高于治疗前和相应对照组。以上结果显示通过手-臂双侧强化训练能有效改善患儿的肢体运动功能及生活质量，与目前国内外文献报道基本相符合[22]。

综上所述，采用手-臂双侧强化训练能明显改善偏瘫型脑瘫患儿手臂的结构及功能，显著改善患儿的上肢功能，有助于其生长发育，同时还可提高患儿的日常生活能力，具有重要的临床价值，值得在临床中推广。