失业难治性强迫症患者的心理特征研究

周朝昀 王万章 张晓斌 许晓峰 储昕 沙维伟

强迫症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是一种相当常见的精神疾病，患病率大约是总人口的1～3%[1，2]。OCD的特点是它的慢性化，高发病率。虽然5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)对强迫症治疗有效，但据估计对其中的大约有40%～60%患者仍无效，其中有20%～40%的患者经数种SSRIs治疗仍无效[3]。经过足量、足疗程(一般8～10周)的两种或两种以上SSRIs治疗无效被称为难治性强迫症(refractory obsessive-compulsive disorder,ROCD)。既往的研究[4，5]显示，三分之一到一半的强迫症患者很难履行工作职责。Mancebo等[6]研究，38%的患者因为自我认知的原因无法工作，42%的患者接受伤残救济金，平均失业率为50%。目前关于失业ROCD患者心理特征的研究较少。本文对失业和非失业的ROCD患者的父母教养方式及防御方式进行了比较，现报告如下：

资料与方法

一、一般资料

强迫症患者组：选取2009年6月至2010年7月在江苏省扬州五台山医院强迫症专病门诊就诊的ROCD患者为研究对象。病例入组与排除标准：(1)年龄14～60岁；(2)符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(Chinese classification and diagnostic criteria of mental disorder，CCMD-3)强迫症诊断标准[7]；(3)患者至少用过2种SSRIS抗强迫药物治疗效果不明显或无效，用药时间均>12周。入组时Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，YBOCS)评分≥16分。(4)无明显的精神病性症状及酒精或物质滥用史；(5) 无慢性躯体疾病和肝肾功能异常；无严重的神经系统疾病病史。(6)自愿参加本研究，签署知情同意书。共有98例患者入组，其中男性68例，女性30例，平均年龄(28.34±9.21)岁；平均病程(6.81±6.12)年；平均起病年龄为(20.77±4.46)年；平均受教育时间为(10.37±2.68)年；平均YBOCS总分(22.34±5.18)分。将ROCD患者按照有无职业分为两组：失业组和职业组。其中失业组42例患者，其中男性29例，女性13例，平均年龄(27.64±8.71)岁；平均病程(8.01±6.92)年；平均起病年龄(19.97±6.24)年；平均受教育时间(12.17±3.08)年；平均YBOCS总分为(22.51±5.12)分。职业组56例患者，其中男性39例，女性17例，平均年龄(28.04±9.41)岁；平均病程(7.96±7.02)年；平均起病年龄(20.67±5.96)年；平均受教育时间(11.67±2.98)年；平均YBOCS总分为(22.38±5.25)分。两组在性别、年龄、受教育时间差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

二、测量工具及方法

本研究为横断面调查研究。心理评定全部由1名心理科医生完成。

1.临床症状及一般情况评定：对入组患者给予Yale-Brown强迫症状筛查量表及强迫症状严重程度量表评定，给予汉密尔顿抑郁量表(Hamilton rating scale for depression，HAMD)24项评分，并使用自制调查表对患者一般情况进行调查：包括编号、姓名、性别、职业、婚姻、文化程度、起病年龄、总病程、起病诱因、目前诊断等。

2.父母教养方式评价量表(egna minnen barndoms uppfostran，EMBU)[8]：包括81个项目和2个附加题，包括父亲养育方式6个(即情感温暖、惩罚、过分干涉、偏爱被试、拒绝、过度保护)，母亲养育方式5个(即情感温暖、过分干涉、拒绝、惩罚、偏爱被试)，让受试者对幼年父母的教育方式评定，按从不、偶尔、经常、总是4个等级评分。

3.防御方式问卷(defense style questionnaire，DSQ)[9]：DSQ是由Bond M于1983年最先编制的自评问卷，用于调查被试的防御类型。国内路氏等对该量表进行了翻译修订，证明具有较好的信度和效度[8]。共88个项目，每个项目按1～9级评分，评分越高即应用该机制的频度越大。共分四组因子类型，24种防御机制因子：(1)不成熟防御机制因子包括：投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩和躯体化；(2)成熟防御机制因子包括：升华、压抑和幽默；(3)中间型防御机制因子包括：反向形成、期望、解除、制止、回避、理想化、假性利他、伴无能之全能、隔离、同一化、否认、交往倾向和消耗倾向；(4)掩饰因子。

三、统计学处理

所有数据资料均用SPSS 12.0统计软件包分析处理，对计数资料使用了卡方检验或Fisher′s精确卡方检验。计量资料采用均数±标准差表示，两组患者各组EMBU因子评分比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、失业组与职业组ROCD患者父母教养方式比较

在父母教养方式中，职业组ROCD组的父亲和母亲的情感温暖、理解因子分均明显高于失业组(P<0.05)，见表1。

二、失业组与职业组ROCD患者心理防御机制比较

失业组ROCD患者在回避高于职业组患者，具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 失业组与职业组ROCD患者父母教养方式比较分)

注：ROCD指难治性强迫症，EMBU指父母教养方式评价量表

讨 论

在大多数OCD患者慢性疾病过程中，显示了广泛职业和社会领域的各种功能障碍的。据WHO调查，OCD是前10位全球致残疾病之一。Ferro等[10]进行了病例对照研究，研究比较23名难治性OCD患者和26名治疗有效OCD患者。该研究显示，与OCD的不应性相关的因素是症状的严重程度，慢性病程，缺乏伴侣，失业，低经济状态，性/宗教内容的强迫性症状的存在和家庭住宿的更高分。

本文研究结果显示，职业组的ROCD患者父母的情感温暖高于失业组。Hollander等[11]研究强迫症患者失去职业的原因认为，62%的强迫症患者朋友较少或友谊保持困难，92%强迫症患者是低自尊的。强迫症患者由于性格和症状等多重原因会出现职业困难。而面对这些困难的时候，父母的情感温暖是重要的，会带给患者更多的安全感和鼓励，这将有利于患者应对社会和职业带来的焦虑。而父母的情感温暖缺乏可能造成患者低自尊，将不利于患者对应人际间的困难和职业中的挫折，会让患者很难履行工作职责。一些早发性强迫症的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展是困难的[12]。

表2 失业组与职业组ROCD患者心理防御机制比较分)

注：ROCD指难治性强迫症

本研究，失业组ROCD患者在回避高于职业组患者，具有统计学意义(P<0.05)。强迫症患者的职业问题越来越受到社会的关注。当ROCD患者感到自尊心受伤害、愤怒和沮丧时，就会回避，这将不利于患者对应人际间的困难和职业中的挫折，会让患者很难履行工作职责或最终失去工作。陈莉等[13]调查119名失业人员，研究显示失业人员对待压力最多采用的是解决问题这一应付方法，排在第二、三位的是退避与合理化，而自责这一因子使用的最少。解决问题是属于有效的应对策略，可以带来正向结果，从而减轻焦虑，提高心理健康水平。自责、幻想和合理化应付因子属于消极的应付方式，可以适当地回避焦虑情景，但由于这些消极的应付方式主要是否认回避问题、幻想借助于他人宣泄情绪，转移视角自我保护，所以消极的应付方式虽然可以暂时躲开压力的威胁，不过压力仍在，迟早还是得面对的，因此会降低心理健康水平。

尽管对OCD有有效的心理治疗，但相当一部分患者未能获得持久的益处。治疗反应的可变因素了解甚少。如果治疗者能理解“为谁”和“在什么情况下”干预最有效，对提高治疗有效性有积极的帮助。Knopp等[14]评估了OCD成人心理治疗中的相关变量并分析了预测因子。较差的OCD治疗结果和以下因素存在关联：囤积症状，焦虑和OCD症状严重程度，某些OCD症状亚型，失业，单身/未婚。周朝昀等[15]在药物治疗基础上，对ROCD患者给予认知行为疗法、现实疗法等，为患者提供有益的策略，来改善生活工作的境遇，从而推动病情的好转。从临床来看，进一步帮助失业强迫症患者找到社会工作，对于保持认知功能和改善症状都是有积极意义的。