多层螺旋CT征象对孤立性肺结节的诊断价值

周晓秋 王宝春 操啸 刘云峰 高大圣 王晶 荣光生

多层螺旋CT征象对孤立性肺结节的诊断价值

周晓秋1王宝春1操啸1刘云峰1高大圣1王晶1荣光生2

目的探讨多层螺旋CT(MSCT)征象对肺内孤立性结节(slitary pulmonary nodule，SPN)良恶性的鉴别诊断价值。方法回顾性分析经病理证实或临床随访确诊的69 例SPN 患者的CT表现，使用卡方检验对不同CT征象在良恶性SPN中的发生率进行比较，计算具有统计学意义的单一征象及组合征象的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值；判断单一征象和组合征象的诊断效能是否存在差异。结果69 例SPN包括 45 例恶性结节和 24 例良性结节，预测恶性结节前4位的单一CT征象依次为分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，均高于在良性结节的发生率(Plt;0.05)，其中诊断效能前三位的征象，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征：88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%，毛刺征：68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%，胸膜凹陷征：64.4%、70.8%、66.7%、80.6%、51.5%。组合CT征象的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征+毛刺征：64.4%、91.7%、73.9%、93.5%、57.9%，分叶征+胸膜凹陷征：60.0%、91.7%、71.0%、93.1%、55.0%。毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、83.3%、58.0%、83.3%、44.4%。分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：44.4%、100%、63.8%、100%、50.0%。结论MSCT能够清晰显示SPN的形态特征。分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鉴别SPN良恶性的重要CT征象。单一征象诊断效能高，但是随着组合征象增多，可进一步提高鉴别诊断的阳性预测值和特异性。

孤立性肺结节；体层摄影术，X线计算机；诊断

孤立性肺结节(S0litary pulmonary nodule,SPN)被定义为最大直径为3cm，四面包围肺实质的圆形或椭圆形单发密度增高影[1]。文献报道[2]，单肺结节中恶性肿瘤的发生率为1%-12%。迄今为止，对SPN诊断和鉴别诊断都是影像学的难点和重点。本文收集我院2011年1月至2017年1月间经病理和临床证实的69例SPN患者，回顾性分析SPN的CT表现，探讨CT检查对SPN良恶性的诊断价值，旨在提高SPN良恶性鉴别诊断的能力。

资料与方法

一、临床资料

69例SPN患者均经手术病理、肺结节穿刺活检和临床随访证实，并行多层螺旋CT(MSCT)检查，男44例，女25例，年龄26-92岁，平均(61±8.2)岁。恶性结节45例，其中周围型肺癌42例(包括腺癌35例，鳞状细胞癌4例，细支气管肺泡癌1例，小细胞癌2例)，肺转移癌3例；良性结节24例，其中14例结核瘤，9例炎性结节(包括球形肺炎4例、局限性机化性肺炎3例、肺脓肿1例和炎性假瘤1例)，肺错构瘤1例。

二、扫描方法

使用GE Bright speed 16多层螺旋CT扫描仪。在吸气后屏气时扫描，从胸廓入口至肾上腺水平。扫描参数：120KV，150-180mA，探测器开放1.25mm*16，扫描层厚5mm，层距5mm，螺距1.375:1；重建层厚1.25mm，层距0.625mm；肺窗窗宽1200HU，窗位—700HU；纵隔窗分别为350HU、35HU。将重建薄层数据传送至GE ADW4.4后处理工作站进行冠状位、矢状位多平面重组(MPR)、容积再现显示技术(VR)等后处理分析。

三、图像分析

由2名高年资从事影像诊断的医师分别进行双盲法阅片，意见有分歧时，则会同副主任医师共同分析判断达成一致。观察指标包括SPN的内部征象(空泡征、支气管充气征、空洞、钙化)、边缘征象(分叶征、毛刺征)和临近肺组织征象(血管集束征、胸膜凹陷征及卫星灶、晕征)。

四、统计学方法

对每一种征象在良恶性结节中出现百分率采用卡方检验进行比较(由于样本量大于40，所以当1≤理论频数≤5时，采用四格表卡方检验的连续校正公式进行检验)；计算具有统计学意义的单个征象及组合征象在鉴别SPN良恶性的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。采用SPSS 13.0统计学软件，Plt;0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、69例SPN患者CT单一征象良恶性比较

69例患者的CT征象主要包括分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡/支气管充气征、空洞、钙化、卫星灶、晕征等，(见图1-6)。CT征象发生率(见表1)。

表中恶性结节的毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征和血管集束征发生率均显著高于良性结节，差异有统计学意义(Plt;0.05)。空洞、晕征、卫星灶和钙化发生率则小于良性结节，差异有统计学意义 (Plt;0.05)。空泡/充气支气管征发生率良恶性结节之间差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

二、69例SPN患者CT单一征象诊断效能的比较

表1 69 例SPN良恶性患者的CT 单一征象发生率比较[n(%)]

以恶性结节显著高于良性结节的CT单一征象作为定性诊断标准时，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值(见表2)。

三、69例SPN患者CT组合征象良恶性的比较

CT征象中分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征对SPN的定性诊断效能均较高； 选择发生率超过60%的前三位CT征象组合，分别为：分叶征+毛刺征、分叶征+胸膜凹陷征、毛刺征+胸膜凹陷征、分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征。良恶性SPN的CT组合征象发生率比较(见表3)。

在各CT组合征象中，恶性结节的发生率均显著高于良性结节，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

四、69例SPN患者CT组合征象诊断效能的比较

69例SPN患者中CT组合征象诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值结果(见表4)。

CT组合征象作为鉴别诊断标准时，与CT单一征象比较，随着组合征象的增多，诊断恶性的敏感性、准确性下降，而特异性和阳性预测值均明显升高。

典型肺内孤立结节的MSCT 征象图。(见图1-6)。

表2 CT单一征象的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值比较[n(%)]

图1-6 典型肺内孤立结节的MSCT征象图

图1左下肺鳞癌分叶征边缘光滑血管集束征图2右中叶腺癌分叶状支气管截断征血管集束征胸膜凹陷征图3右上肺细支气管肺泡癌分叶状结节内充气征支气管狭窄中断胸膜凹陷征晕征图4右上肺腺癌分叶征毛刺征结节内侧见空泡征胸膜凹陷征图5左上肺结核瘤圆形中央空洞毛刺征周围卫星灶增强后不强化图6右下肺炎性假瘤不规则形边缘平直周围模糊血管集束征

表3 69例 SPN良恶性患者的CT组合征象发生率比较[n(%)]

注：1 为分叶征；2 为毛刺征；3 为胸膜凹陷征

讨 论

孤独的肺结节是一种常见的放射异常,通常是偶然发现的。这些结节是由各种各样的疾病包括肿瘤、感染、炎症、血管和先天性异常组成。尽管大多数孤立肺结节是良性的原因,但有许多代表I期肺癌, 约有30%-40%的结节是恶性[3]。因此，提高SPN的检出率，良恶性结节的术前鉴别诊断显得尤为重要。CT平扫是发现SPN最常用的检查方法，依据孤立肺结节形态学特性(大小、边缘、轮廓、内部特征)，可以帮助区分良性和恶性病变[4-5]。由于SPN病因繁多，形态学表现多样，CT检查常常出现同病异影，异病同影的现象，给鉴别诊断带来一定的困难。以往对SPN的研究多注重结节的单一CT征象的研究[6-7],但在日常工作中，发现很难利用单个征象对所有的SPN做出良恶性鉴别诊断。

表4 CT组合征象的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值比较[n(%)]

注：1 为分叶征；2 为毛刺征；3 为胸膜凹陷征

一、良、恶性SPN的CT征象及其病理基础

分叶征：是指结节边缘凹凸不平，形似花瓣状突起；其病理学基础是肿瘤边缘各部位分化程度不同的肿瘤细胞生长速度不同，以及在肿瘤在生长过程中受周围结构的制约等因素。分叶征在肺癌中具有重要的诊断价值，约66.0%-73.75%的分叶状结节是恶性[4-5]。毛刺征：是瘤灶边缘的放射状的细短线条影，不与胸膜相连；病理基础为肿瘤细胞向邻近支气管血管鞘或局部淋巴管浸润所致。典型毛刺征高度提示肺癌的诊断，尤其多见于肺腺癌、细支气管肺泡癌。一些肺内良性结节，如机化性肺炎、炎性假瘤、结核球等，也可以出现上述征象，但毛刺多呈梳齿状向一个方向排列或粗长毛刺[8]。胸膜凹陷征：是肿瘤内成纤维化反应收缩牵拉胸膜所致，表现为结节与胸膜间的线样、三角形或喇叭口状的影像，此征象多见于周围型肺癌，但良性结节也可以出现类似表现，称为不典型胸膜凹陷征。刘士峰等[9]研究显示典型胸膜凹陷征在周围型肺癌发生率49%，与良性结节比较，两者差别有明显统计学意义(Plt;0.05)。在良性病变中，不典型胸膜凹陷征表现为单条线状影占26.7%或幕状胸膜凹陷征伴相应区域胸膜增厚所占比例为44.4%。血管集束征：是由于肿瘤内纤维组织收缩、牵拉所致。腺癌及肺泡癌此征比率也显著高于鳞癌，认为与腺癌、肺泡癌纤维化更明显有关。表现为一支或多支血管向病灶方向集中，或通过结节或在结节边缘截断。文献报道[10]，血管集束征在恶性结节出现率为54%,在良性结节中的出现率为31%。空泡征及支气管充气征：是癌组织覆壁生长，病灶内部分未受累的肺泡腔或支气管保持充气状态所致，表现为结节内1-3mm气体密度影或管状、分支状气体密度影。研究发现空泡征及支气管充气征对肺癌有重要的诊断价值[7]。本组病例支气管充气征在SPN良恶性间无统计学差异，与文献报道不符，但是良恶性病变的CT表现有所不同，在恶性结节多表现为充气支气管在结节内狭窄中断或管壁边缘不规则，而良性结节表现为充气支气管伸入病灶，管壁边缘多较光整，无明显狭窄或阻断，因此，病灶内充气支气管狭窄中断多为恶性肿瘤。空洞：是指结节病灶内直径gt;5mm的透亮影，病理上是结节内组织坏死液化经支气管排出后形成的含气腔隙。周围型肺癌空洞多为偏心型，空洞内壁不光整，而且常伴有肉壁结节生长，空洞外缘分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征多见。结核瘤空洞多为中央型，空洞内壁光整，常有周围卫星病灶。空洞在小肺癌中不如肺结核球多见[11]。本组病例与文献报道相符。钙化：钙化是鉴别良恶性SPN的重要征象，典型良性钙化形态分为层状、中心性、爆米花状和多发弥漫状[12]。早期周围型肺癌钙化少见，可有中心点状钙化，偏心性斑点状钙化。晕征：本组病例中良恶性结节周围晕征表现不同，肺癌表现为混合磨玻璃密度和实性密度的结节，结节与晕征交界面及晕征与肺野交界面均境界清楚，多为浸润性腺癌，而炎性结节与两者的交界面大都模糊，与文献报道一致[13]。周围卫星灶：指结节周围斑点、片状密度增高影，边缘可清楚或模糊，常见于结核瘤，偶见于肺癌。以上征象均可作为SPN良恶性的鉴别指标。

二、恶性SPN的CT征象诊断效能比较

本组研究结果显示，CT征象中分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征，是鉴别SPN良恶性的重要CT征象，在恶性结节中，均高于良性结节的发生率(Plt;0.05)，与其他学者研究的结果一致[4-5]。在本组病例中，支持恶性的单一CT征象发生率较CT组合征象的发生率高，最高的征象为分叶征，发生率为88.9%，而组合征象(分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征)的发生率最低，仅为44.4%。分析其原因，由于SPN的CT征象与病变的病理基础密切相关，在不同病例或同一病例的不同时期，病变可出现一个或多个征象，但所有征象在病变中同时出现的可能性较低，所以，在病变的单一CT征象与组合征象的发生率就出现一定的差异。但是，无论单一征象或是组合征象，对大多数SPN都能做出准确的定性诊断(63.8%-85.5%)。

本组研究结果显示，支持恶性病变的前三位CT征象(分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征)对恶性结节的诊断效能较高，其中分叶征最高，其次是毛刺征，诊断的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为88.9%、79.2%、85.5%、88.9%、79.2%和68.9%、70.8%、69.6%、81.6%、54.8%。通过对单一征象诊断SPN为恶性的前三位征象分别组合研究，结果显示随着典型征象增多，其诊断的敏感性(44.4%-66.4%)和准确性(63.8%-73.9%)较单一征象有所降低，但是，其阳性预测值和特异性则明显增加，最高的为三个征象的组合，阳性预测值和特异性均为100%。与文献报道结果相符[14]。

总之，MSCT能够清晰显示SPN的形态学特征，分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是鉴别SPN良恶性的重要CT征象，具有较高的诊断价值。随着组合征象增多，可进一步提高诊断的阳性预测值，尤其是诊断的特异性，这对提高临床诊断率，制定治疗方案具有重要意义。

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Valueofmulti-slicespiralCTindiagnosisofsolitarypulmonarynodules

ZHOUXiao-qiu,WANGBao-chun,CAOXiao,LIUYun-feng,GAODa-sheng,WANGJing,RONGGuang-sheng
MedicalImageCenter,HefeiNo3People’sHospital,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo study the value of multislice spiral CT (MSCT) in differentiating benign and malignant solitary pulmonary nodules (SPN).MethodsRetrospective analysis was made on the MSCT features of 69 cases of SPN confirmed by surgery, pathology or clinical follow-up (45 cases of malignant nodules and 24 cases of benign nodules). Chi-square test was performed to compare the incidence of different CT features in benign and malignant SPN. It calculated statistically significant single signs and combination signs of sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value to evaluate its diagnostic value.Results69 cases of SPN underwent CT scan, including 45 malignant cases and 24 benign cases. The top 4 CT signs predicting malignant nodules were lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence, which had higher incidence in malignant nodules than in benign nodules (Plt;0.05). The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value respectively were 88.9%, 79.2%, 85.5%, 88.9%, 79.2% for lobulation, 68.9%, 70.8%, 69.6%, 81.6%, 54.8% for spiculation, and 64.4%, 70.8%, 66.7%, 80.6% and 51.5% for pleural indentation. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative value of combined signs respectively were 64.4%, 91.7%, 73.9%, 93.5%, 57.9% for lobulation and spiculation, 60.0%, 91.7%, 71.0%, 93.1%, 55.0% for lobulation and pleural indentation, 44.4%, 83.3%, 58.0%, 83.3%, 44.4% for spiculation and pleural indentation, and 44.4%, 100%, 63.8%, 100% and 50.0% for lobulation + spiculation + pleural indentation.ConclusionMorphological features of SPN could be clearly shown by MSCT. Lobulation, spiculation, pleural indentation, and vessel convergence are important CT signs in differentiating benign from malignant. Single sign diagnosis efficiency is high, but the combined signs could further improve the reliability of the diagnosis malignant and the positive predictive value and specificity.

solitary pulmonary nodule; tomography; X-ray computed; diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.037

230022 安徽 合肥， 安徽省合肥市第三人民医院1.CT室；2.呼吸科

荣光生，E-mail:rhm2007.ok@163.com

2017-03-20]