肺气肿和肺功能对慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情发展的影响

白亮亮 李志强

肺气肿和肺功能对慢性阻塞性肺疾病患者肺炎病情发展的影响

白亮亮1李志强2

目的探讨肺气肿和肺功能对慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺炎病情发展的影响。方法选择2008年1月-2012年12月来我院接受治疗的慢阻肺患者140例。根据随访结果有无肺炎发生分为慢阻肺发生肺炎组(n=60)和慢阻肺未发生肺炎组(n=80)。比较两组患者在一般资料、肺气肿及肺功能指标上的差异，应用单因素、多因素非条件Logistic回归分析进行影响慢阻肺患者发生肺炎的危险因素分析，并应用Kaplan-Meier生存分析比较不同慢阻肺阻塞程度对肺炎病情发展的影响。结果140例慢阻肺患者经随访，60例发生肺炎，80例未发生肺炎。两组患者在年龄、BMI、SGRQ评分、6min步行试验、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差异显著(Plt;0.05)。单因素、多因素Logistic回归分析结果显示，吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、LAA-950、6min步行试验是影响慢阻肺患者发生肺炎的危险性因素(Plt;0.05)。其中，以LAA-950指标为主的肺气肿出现异常、以吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比和6min步行试验指标为主的肺功能出现异常的慢阻肺患者易发生肺炎。Kaplan-Meier生存分析显示：重度阻塞患者发生肺炎可能性更大(Plt;0.05)。结论LAA-950、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、6min步行试验结果是影响慢阻肺患者肺炎病情发展的重要危险性因素。

慢性阻塞性肺疾病；肺气肿；肺功能；肺炎

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)是一种破坏性的肺部疾病，主要特征是不完全可逆的气流受限，是一种复杂的异质性综合征，具有不同的临床表现、影像学特征及治疗反应[1]。在全世界范围内，慢阻肺发病率和死亡率较高，预计未来几十年内其发病率会增加[2]。肺炎是导致慢阻肺患者入院的主要因素，也是导致患者死亡的常见危险性因素之一；慢阻肺的严重程度也是预测肺炎患者入院的重要预测因素[3-4]。此外，C-反应蛋白水平和呼吸困难指数也被认为是肺炎发展风险的标志物[5]。另外，常见的并发症(高龄，糖尿病和心血管疾病等)也可能与肺炎风险增加有关[6]。最近有研究指出，吸入性糖皮质激素(Inhaled corticosteroids，ICS)的使用可能与肺炎发病率增加有关[7]。虽然有多种因素与肺炎病情的发展有关，但慢阻肺与肺炎病情发展有关的相关机制仍然不得而知。计算机断层扫描技术(Computer tomography，CT)可以反映慢阻肺患者的肺气肿严重程度，对疾病的形态学功能定量评价及诊断有重要意义[8]。本研究将对慢阻肺患者行CT下肺气肿测量、肺功能和活动耐量测定，以探讨肺气肿和肺功能对慢阻肺患者肺炎病情发展的影响。

对象与方法

一、研究对象

选择2008年1月-2012年12月来我院接受治疗的慢阻肺患者140例。根据随访结果有无肺炎发生分为慢阻肺发生肺炎组(n=60)和慢阻肺未发生肺炎组(n=80)。其中，慢阻肺发生肺炎组男48例，女12例；年龄45-85岁，平均(69.26±12.59)岁，中位年龄71岁；平均随访时间(26.26±4.81)月；慢阻肺未发生肺炎组男60例，女20例。年龄42-81岁，平均(62.58±11.94)岁，中位年龄64岁；平均随访时间(26.11±4.55)月。本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

二、纳入和排除标准

纳入标准：参照2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定慢阻肺诊断标准[9]；年龄≥45岁患者；无其他脏器严重疾病患者；一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值lt;70%患者；住院时间gt;7d患者；社区获得性肺炎患者；由患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：肺结核或近期有病情加重患者；伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤患者；未完成6min步行试验患者；治疗过程中死亡的患者；随访资料不全患者；医院获得性肺炎患者；听力及语言障碍患者；未签署科研研究知情同意书患者。

三、研究方法

肺功能指标主要有：吸入支气管扩张剂前FEV1占预计值百分比、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、肺总量(TLC)占预计值百分比、肺弥散量(DLco)占预计值百分比。肺气肿指标主要有：LAA-950(采用-950HU密度以下低衰减区体积占总肺体积的百分比代表肺气肿范围)、壁面积百分比、平均肺密度比。

改良版英国医学研究会呼吸困难量表(MMRC)：评分分0-4分，分值越高，患者呼吸困难程度越严重[10]；圣乔治呼吸问卷(SGRQ)：分别评估患者的症状、日常活动情况及疾病对患者社会活动和心理的影响[11]；共病指数评分：采用Charlson合并症指数，纳入了17种常见的内科伴随疾病[12]。6min步行试验：记录步行的最大距离，如需进行2次及以上，应在间隔1h后进行。

患者入院时，临床医师应详细记录患者性别、年龄、身高、体重、有无吸烟嗜酒史、有无慢性支气管炎及既往肺炎病史，入院期间详细记录应用ICS时间。计算体质量指数(BMI)。有吸烟史患者定义为吸烟≥1支/天，持续时间≥1年。有嗜酒史患者定义为饮入酒精含量≥50g/天，持续时间≥1年。

四、统计学分析

结 果

一、慢阻肺患者临床特征

140例慢阻肺患者在随访时间19-32月、平均随访时间(26.19±4.67)月内，60例发生肺炎，80例未发生肺炎。两组患者在年龄、BMI、SGRQ评分、6min步行试验、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、LAA-950、平均肺密度比方面差异显著(Plt;0.05)；在性别、随访时间、有吸烟史、有嗜酒史、MMRC评分、共病指数评分、慢性支气管炎、既往肺炎、应用ICS时间、吸入支气管扩张剂前FEV1占预计值百分比、TLC占预计值百分比、DLco占预计值百分比、壁面积百分比方面差异不显著(Pgt;0.05)(见表1)。

表1 慢阻肺患者临床特征

二、影响慢阻肺患者发生肺炎的单因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、BMI、SGRQ评分、6min步行试验、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、LAA-950、平均肺密度比是影响慢阻肺患者发生肺炎的危险性因素(Plt;0.05)(表2)。

三、影响慢阻肺患者发生肺炎的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、LAA-950、6min步行试验是影响慢阻肺患者发生肺炎的危险性因素(Plt;0.05)。其中，以LAA-950指标为主的肺气肿出现异常、以吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比和6min步行试验指标为主的肺功能出现异常的慢阻肺患者易发生肺炎(见表3)。

表2 影响慢阻肺患者发生肺炎的单因素Logistic回归分析

表3 影响慢阻肺患者发生肺炎的多因素Logistic回归分析

四、不同慢阻肺阻塞程度对肺炎病情发展的影响

轻度阻塞、中度阻塞、重度阻塞患者FEV1增长平均值分别为(175.26±55.64)mL、(133.54±28.67)mL、(65.54±27.52)mL。Kaplan-Meier生存分析显示：重度阻塞患者发生肺炎可能性更大(Plt;0.05)(见图1)。

图1 不同慢阻肺阻塞程度对肺炎病情发展的影响

结 论

造成社区获得性肺炎的危险性因素较多。宋艳丽等人发现年龄、多叶肺炎和D-二聚体水平升高是老年社区获得性肺炎患者死亡的独立危险因素[13]。宋宇等人发现年龄≥65岁合并有慢阻肺、陈旧肺结核、脑血管疾病、冠心病是社区获得性肺炎的危险性因素，并提出年龄在16-64岁患有慢性肝脏疾病的人群更易患社区获得性肺炎[14]。此外，慢阻肺与肺炎病情发展密切相关。潘蔚等人通过探讨慢阻肺急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素，发现患者年龄、BMI、应用抑酸药、全静脉营养支持策略、合并基础疾病和呼吸机通气时间等是增加呼吸机相关性肺炎发生率的危险性因素[15]。范小龙等人则发现全静脉营养支持策略及合并基础疾病可增加慢阻肺患者呼吸机相关性肺炎发生率[16]。最近一项研究证实，ICS在增加肺炎发生风险方面具有重要价值[7]。但也有不同的观点认为ICS对于重症肺炎具有保护作用[17]。

慢阻肺主要特征是不完全可逆的气流受限，临床上肺功能及肺气肿检查对于确定慢阻肺气流受限程度及影响具有重要价值。考虑到常规肺功能检测容易使慢阻肺患者出现耐受性及不良依从性，且容易对患者肺组织造成损伤，不能对病变部位进行深层次分析，为使肺的形态、组织学结构等得到精确的反映，故引入CT技术。CT技术具有直观、无创、精确等特点，可以准确的测量气道壁厚度及有效通气腔体积，反映慢阻肺患者的肺气肿严重程度，对疾病的形态学功能定量评价及临床治疗方案的制定有重要意义。CT检测技术指标主要包括肺气肿和肺功能部分。本研究中，主要技术指标包括吸入支气管扩张剂前FEV1占预计值百分比、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、TLC占预计值百分比、DLco占预计值百分比、LAA-950、壁面积百分比、平均肺密度比等。最近有研究表明，气流受限的程度及肺气肿程度是慢阻肺住院患者发生重症肺炎的独立危险因素[4]。本研究将肺功能及肺气肿的程度指标化，发现以LAA-950指标为主的肺气肿出现异常、以吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比和6min步行试验指标为主的肺功能出现异常的慢阻肺患者易发生肺炎。本研究结果与吴茜等人的研究结果一致，她指出吸入支气管扩张剂后FEV1及经CT测量肺气肿严重程度是慢阻肺患者肺炎病情发展的重要危险因素，影响幅度均是1.06倍[18]。此外，Hong等人的研究也证实了本研究结果[19]。一项回顾性分析发现，通过CT测量的肺气肿程度和气道壁厚度程度和慢阻肺的急性加重相关[20]。目前，在本研究CT测量的范围中，发现肺气肿程度仅仅与肺炎相关。

本研究还发现，年龄、BMI、SGRQ评分、平均肺密度比是影响慢阻肺患者发生肺炎的危险性因素，但经过多因素Logistic回归分析，上述指标均被排除。6min步行试验指标实际上是运动量较小的次极量运动试验，应用它来评估慢阻肺患者肺功能优势主要表现为方法简单、易行，重复性及安全性好。已有研究证实，6min步行试验对肺部疾病患者药物治疗效果及患者运动耐量评价具有重要意义[21]。本研究发现6min步行试验与慢阻肺患者肺炎病情发展具有重要关联。本研究还比较了不同慢阻肺阻塞程度对肺炎病情发展的影响，结果显示重度阻塞患者发生肺炎可能性更大。原因可能是：针对不同阻塞程度慢阻肺患者初始治疗剂量不同，患者治疗反应有较大差异。伴随着阻塞程度的加深，治疗后FEV1改善幅度减少，吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比降低。本研究结果提示，对于阻塞程度较深的患者，使用ICS可能会增加肺炎风险。

综上所述，LAA-950、吸入支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比、6min步行试验结果是影响慢阻肺患者肺炎病情发展的重要危险性因素。临床医师应密切关注患者阻塞程度及ICS的应用。

[1] Decramer M,Janssens W,Miravitlles M.Chronic obstructive pulmonary disease[J].Lancet,2012,379(9823):1341-1351.

[2] Rabe KF,Hurd S,Anzueto A,et al.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med,2007, 176(6):532-555.

[3] Festic E,Scanlon PD.Incident pneumonia and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A double effect of inhaled corticosteroids[J].Am J Respir Crit Care Med,2015,191(2):141-148.

[4] Eom JS,Song WJ,Yoo H,et al.Chronic obstructive pulmonary disease severity is associated with severe pneumonia[J].Ann Thorac Med,2015,10(2):105-111.

[5] Wu J,Jin YU,Li H,et al.Evaluation and significance of C-reactive protein in the clinical diagnosis of severe pneumonia[J].Exp Ther Med,2015,10(1):175-180.

[6] 薛启婷.入住EICU的高龄重症肺炎患者院内死亡的危险因素分析[J].国际呼吸杂志,2016,36(3):161-164.

[7] Suissa S,Patenaude V,Lapi F,et al.Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia[J].Thorax,2013,68(11):1029-1036.

[8] 周曦,严峻海,赵春柳,等.瑞舒伐他汀钙对慢性阻塞性肺疾病不同高分辨CT表型的疗效分析[J].上海交通大学学报(医学版),2016,36(12):1759-1762.

[9] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)[J].中医杂志,2012,53(2):177-178.

[10] Natori H,Kawayama T,Suetomo M,et al.Evaluation of the Modified Medical Research Council Dyspnea Scale for Predicting Hospitalization and Exacerbation in Japanese Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Intern Med,2016,55(1):15-24.

[11] Ferrer M,Jones PW.St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)[M]. Netherland:Springer,2014.

[12] 周海霞,唐永江,王岚,等.肺栓塞远期死亡危险因素及Charlson合并症指数的预测价值[J].中华医学杂志,2016,96(4):273-276.

[13] 宋艳丽,孙跃喜,朱刘俊,等.老年社区获得性肺炎预后危险因素分析[J].同济大学学报(医学版),2012,33(2):91-94.

[14] 宋宇,刘晓民.不同年龄社区获得性肺炎危险因素分析[J].哈尔滨医科大学学报,2016,50(4):362-365.

[15] 潘蔚,杜娟,栾念旭.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].临床肺科杂志,2017,22(1):135-137.

[16] 范小龙,黄永鹏,庞荣锋,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并发呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].蚌埠医学院学报,2016,41(4):493-495.

[17] Latorre M,Novelli F,Vagaggini B,et al.Differences in the efficacy and safety among inhaled corticosteroids (ICS)/long-acting beta2-agonists (LABA) combinations in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): Role of ICS[J].Pulm Pharmacol Ther,2015,30(6):44-50.

[18] 吴茜,吴琦,李莉,等.肺气肿及肺功能在COPD发生肺炎中的影响[J].中国城乡企业卫生,2016,31(11):119-120.

[19] Hong Y,Lee JS,Yoo KH,et al.Implications of Emphysema and Lung Function for the Development of Pneumonia in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Tuberc Respir Dis (Seoul),2016,79(2):91-97.

[20] Kim WJ,Oh YM,Sung J,et al.CT scanning-based phenotypes vary with ADRB2 polymorphisms in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Med,2009,103(1):98-103.

[21] Nishiyama O,Yamazaki R,Sano H,et al.Pulmonary Hemodynamics and Six-Minute Walk Test Outcomes in Patients with Interstitial Lung Disease[J].Can Respir J,2016,2016:3837182.

Effectofpulmonaryemphysemaandpulmonaryfunctiononthedevelopmentofpneumoniainpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

BAILiang-liang，LIZhi-qiang
DepartmentofRespiratoryMedicine,YulinSecondHospital,Yulin,Shaanxi719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary emphysema and pulmonary function on the development of pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods140 patients with COPD in our hospital from Jan 2008 to Dec 2012 were selected as study subjects. According to theResultsof follow-up, they were divided into the COPD without pneumonia group (n=60) and the COPD with pneumonia group (n=80). The difference in general information, emphysema and pulmonary function index of the two groups were compared. Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors, and Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the effect of different COPD obstruction on the development of pneumonia.Results140 COPD patients were followed up, pneumonia occurred in 60 cases, and no pneumonia occurred in 80 cases. There were significant differences in age, BMI, SGRQ score, 6min walking test, inhaled bronchodilator FEV1accounted for the expected value of the percentage, LAA-950, and the average lung density ratio between the two groups (Plt;0.05). Single factor and multi factor Logistic regression analysis showed that after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value, LAA-950 and 6min walking test were risk factors influencing the occurrence of pneumonia in patients with COPD (Plt;0.05). Among them, the LAA-950 index of emphysema, after inhaling bronchodilators FEV1percentage of predicted value and 6min walking test index were abnormal which could cause COPD patients with pneumonia. Kaplan-Meier survival analysis showed a greater likelihood of pneumonia in patients with severe obstruction (Plt;0.05).ConclusionLAA-950, the percentage of FEV1after inhalation of bronchodilator and the result of 6min walking test are important risk factors for the development of pneumonia in patients with COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary emphysema; pulmonary function; pneumonia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.018

1. 719000 陕西 榆林，榆林市第二医院呼吸内科 2. 721008 陕西 宝鸡，宝鸡市中心医院呼吸科

李志强，E-mail:lizq111@qq.com

2017-04-13]