瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用

胡经文，辛 霞，刘美丽 ，刘盈盈，阮惠琴

（西安交通大学第一附属医院 a.心内科；b.护理部；c.介入手术室，陕西 西安 710061）

瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用

胡经文a，辛 霞b，刘美丽a，刘盈盈a，阮惠琴c

（西安交通大学第一附属医院 a.心内科；b.护理部；c.介入手术室，陕西 西安 710061）

目的探讨瑞士奶酪模型在输液泵用药不良事件管理中的应用及效果。方法应用瑞士奶酪模型对14例次输液泵用药不良事件进行回顾性分析，从组织管理、不安全监管、不安全行为先兆及不安全的操作行为等方面分析原因，制定并落实改进措施，比较分析干预前后的实施效果。结果应用瑞士奶酪模型前后输液泵用药不良事件发生率比较，差异有统计学意义（Plt;0.05），发生率由4.68‰下降到1.20‰。结论应用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件管理能有效降低用药不良事件发生率，有助于管理者转变不良事件管理方式，重视系统缺陷管理，提升患者安全。

瑞士奶酪模型；输液泵；不良事件

用药安全是影响患者安全最为突出的问题，在医疗不良事件报告中，患者用药差错存在的问题占1/3以上[1]。心血管系统常用的血管活性药对患者的血压、心率、节律影响很大，需使用输液泵严格控制输注速度和输液量，一旦出现用药差错，不但给患者造成严重影响，也导致医疗费用的急剧增加。2012年—2014年，美国急救医疗研究所连续3年将“输液泵用药差错”列为十大医疗技术危害之一[2]。因此，输液泵用药安全已成为护理质量管理的关键环节，对输液泵用药不良事件进行原因分析，减少输液泵用药不良事件的发生是非常必要的。瑞士奶酪模型[3]是目前风险评估和安全管理领域中一种有效的方法，该模型认为，在一个组织中事故的发生有4个层面（4片奶酪）的因素，包括：组织的影响（包括组织资源管理和组织管理过程），不安全的监管（包括监督不到位、计划不当和不及时解决问题），不安全行为先兆和不安全操作行为 （主要是人员违反规章制度、操作流程、工作指南等）。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔排列在一条直线上时，就形成了“事故机会洞道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔，导致事故发生。“瑞士奶酪模型”在国外已经被应用到医疗事故的原因分析并取得了很好的效果[4]，而国内有关此方面的报道还比较少。2014年12月以来，我科应用瑞士奶酪模型对输液泵用药不良事件进行回顾性分析，制定改进措施，收到了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年11月—2014年11月，共发生输液泵用药不良事件14例次（见表1）。

表1 14例次输液泵用药不良事件分析

1.2 方法

1.2.1 组建瑞士奶酪模型管理小组 科室成立瑞士奶酪模型管理小组，科室护士长任组长，病区护士长和骨干护士10名任小组成员，骨干护士均选自不同层级（N1～N3）的护士中责任心强、理论知识全面和沟通能力强的代表。

1.2.2 培训考核 请本院护理部主管护理质量控制的负责人，采用集中理论授课与个别指导相结合的方式对小组成员进行培训，内容包括：护理不良事件报告管理制度、瑞士奶酪管理模型理论、护理质量管理工具及应用。每次培训后对主要内容进行理论考核，达到全员掌握。

1.2.3 运用“瑞士奶酪模型”对14例次输液泵用药不良事件进行分析 首先由小组成员分别还原14例次输液泵用药不良事件详细经过，根据“护理不良事件报告管理制度”和“瑞士奶酪模型理论”，经过小组成员从组织影响、不安全监管、不安全行为先兆和不安全操作行为4方面讨论分析原因，见图1。

图1 输液泵用药不良事件原因分析

1.3 制定纠正措施，堵塞“奶酪”空洞 根据“瑞士奶酪模型”分析的结果，管理小组主要针对培训与考核、沟通、监管和设备供应这几方面因素制定纠正措施，堵塞空洞。

1.3.1 加强输液泵操作和药物知识的培训与考核（1）组织护士学习输液泵操作导致用药不良事件案例，引起护士重视[5]。（2）加强输液泵操作培训，每年3月和9月组织设备科负责人和输液泵工程师共同为科室全体护士对4种型号输液泵的工作原理、参数设置、操作方法进行培训；进修、轮转和新入职护士由带教老师负责在护士进科的第2周进行培训和考核。（3）针对4种品牌型号的输液泵制作各自的标准作业程序 （standard operating procedure,SOP）卡片，将卡片固定在输液泵的醒目位置，方便查看。（4）组织护士讨论分析，模拟各种特殊场景包括由患者、药物和输液泵等原因导致意外报警和排查方法等应急预案的培训，注重应变能力的考核。（5）护士长每季度考核所有护士（包括新入职护士、进修护士、实习生）的输液泵操作，考核结果与被抽考者和培训者年考评结果挂钩。（6）与医院药学部沟通，请临床药师整理资料，制定“心血管系统静脉常用药物”临床用药规范，规范药物的品种、剂量、溶媒选择、使用方法，并在电子医嘱信息系统内设置套餐，组织科室医生和护士进行统一培训并书面考核。

1.3.2 改进医医、医护、护患间沟通流程 （1）组织科主任、科护士长和介入手术室护士长讨论和规范术后交接流程。（2）修订“介入手术交接记录单”，在术后交接单上增加术后用药栏目，由手术者在交接单上开立书面的术后用药医嘱，签名确认，病房的医生根据手术者的书面医嘱再开立电子医嘱，护士依照电子医嘱用药。（3）在非抢救时刻不给护士下达口头医嘱。（4）修订“输液泵用药患者/家属健康教育”流程和内容，给患者及家属做输液泵用药指导时重点讲解为什么使用输液泵以及不正确使用输液泵可能会造成的严重后果，引起其重视，提高依从性。

1.3.3 利用标识提示功能，加强特殊环节的安全监管 （1）制定“使用输液泵患者巡回观察记录表”。表格详细准确记录患者的床号、姓名、病情、药物名称、剂量、速度、使用时间，并使用“√”方式记录巡回观察情况。（2）制作药物连续使用时间标识牌（红色），包括 “24 h、48 h、72 h”3种， 使用时悬挂于输液架上，在护士床头交接班和巡回时起到醒目提示的作用[6]。（3）电子病历系统中增加审方系统，对一些错误的医嘱自动拦截。（4）在实习生入科教育时，向带教老师和学生强调，精密仪器操作和侵入性操作不能让实习生单独操作，护士长随机抽查。

1.3.4 申领相关设备，保证临床用药安全 （1）收集2个月的输液泵和注射泵使用的数量情况。（2）科室再领取10台输液泵，4台注射泵保证临床使用。（3）科室将未使用输液泵专用管路发生不良事件情况向医务部和招标采供办反映，建议采购输液泵的专用泵管后获批。（4）目前费森尤斯和贝朗输液泵专用泵管在临床广泛使用，保障输液安全。

1.4 评价指标 比较运用“运用”瑞士奶酪模型分析原因并实施纠正措施前 （2013年11月—2014年11月）、实施纠正措施后（2014年12月—2016年1月）输液泵用药不良事件发生情况。

1.5 统计方法 数据采用SPSS 22.0进行统计学分析。实施纠正措施前后用药不良事件发生率比较采用χ2检验。

2 结果

运用瑞士奶酪模型分析原因并实施纠正措施前后输液泵用药不良事件发生率比较见表2。由表2可见，实施纠正措施前后输液泵用药不良事件发生率比较，差异具有统计学意义（Plt;0.05），实施纠正措施后用药不良事件发生率明显低于实施纠正措施前。

表2 实施纠正措施前后输液泵用药不良事件发生率比较

3 讨论

3.1 重视系统因素在输液泵用药不良事件管理中的意义 美国急救医学研究所发布的《2017年十大医疗技术危害》中再次将“忽略输液泵安全操作步骤可致患者死亡”列为第1位危害[7]，因此，输液泵操作相关的不良事件应引起护理管理者的高度重视。Reason瑞士奶酪理论所持的是系统观[3]，认为事故发生的主要原因在于系统的缺陷，而不是将原因停留在“责任心”、“管理不到位”等不具体、表象的层面上[8]。本研究中的14例次输液泵用药不良事件如在以往的不良事件分析中，管理人员的习惯性思维方式会片面地认为是护士对操作输液泵不认真，未按医嘱用药，开医嘱不规范、家属操作输液泵等。其实出错的真正原因是输液工具不匹配、医护交接工作流程不规范、沟通不充分，未跟踪培训效果等系统原因。Samaranayake认为，用药差错而导致的药物不良反应事件中的50%是可以经系统改善来预防[9]。这也是体现了关注系统因素在输液泵用药不良事件管理中的重要意义。

3.2 堵“洞道”杜绝累积行为效应，降低了输液泵用药不良事件的发生率 从瑞士奶酪模型中可以看出：某个层面、某个局部存在漏洞并不足以造成严重后果；而只有所有层面或局部都存在漏洞，并同时重叠形成“洞道”时，差错才会产生[3]。仅从不良事件的结果来看，本研究有3例次事件都是护士将参数设置错误，有2例次是患者私自操作输液泵引起。而采用瑞士奶酪模型从组织影响、不安全监管、不安全行为先兆和不安全操作行为4方面进行全面分析后可以看出，这些输液泵用药不良事件就是由于培训考核、人员沟通以及监管等多个层面同时出现了漏洞并重叠而导致了药液输注速度过快的错误结果。本研究运用瑞士奶酪模型进行输液泵用药不良事件分析管理，不是仅仅就某单一层面的漏洞进行补救，而是通过严格输液泵培训考核；模拟案例演练；规范输液泵用药交接流程；制定警示标识牌；修订输液泵用药交接、巡回记录表和输液泵使用教育模板，改进健康教育方法等，从多个层面同时填补漏洞，使4片奶酪上动态变化的小洞失去重合的机会，杜绝了累积行为效应的发生，显著降低了输液泵用药不良事件的发生率（Plt;0.05）。

3.3 将“以人为本”的理念应用于输液泵用药不良事件管理中，提升管理内涵 发生差错事故后担心被惩罚是当今安全事件管理的最大障碍[10]。“瑞士奶酪模型”强调：有效的管理不在于追究“谁犯了错”，而是要查找“为什么会犯错”、“为什么会同时犯错”[11]。本研究中有2例次用药不良事件是由于输液泵参数设置错误引起的，但当班护士因为害怕，加上现场只有她1人，所以就隐瞒了是自己将“ml/h”设置成“d/min”，汇报时只说是输液泵故障导致流速过快，后来经过反复测试、沟通教育才明确原因。过去的不良事件管理中对当事人的批评和处罚多于鼓励与积极引导，对护士以后的工作造成心理阴影，为了自身利益，护士会变得越加不诚实[12]。当事故或者差错发生时，当班护士隐瞒事实真相，这样反而耽误了对事故原因的正确分析，不能及时采取补救措施，从而造成更严重的后果[13-14]。针对2例次因为输液管路不配套导致流速异常的事件，分析时不能仅仅归咎于护士自身的问题，而是要在组织管理方面寻找原因，减少对当事人的不公正处理。因此，在输液泵用药不良事件的管理工作中，借鉴瑞士奶酪模型建立一种“人性化管理”的文化，注重教育和沟通的管理模式，以人性化的方式正确对待差错，体现“以人为本”的管理理念。

4 小结

“瑞士奶酪模型”是以系统理论观点对医疗护理中的不安全事件进行分析改进的一种方法。输液泵用药不良事件的发生是多因素作用的结果，运用“瑞士奶酪模型”进行多因素分析并采取相应的防范措施，降低了不良事件的发生率，保障了患者和医务人员的安全。另外，科室通过运用瑞士奶酪模型对输液泵用药不良事件的深入剖析，转变了护理管理者和护士自身对不良事件的认知，充分认识到系统因素在不良事件分析管理中的作用，营造了人性化管理氛围，提升了护理不良事件管理内涵。

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[本文编辑：江 霞]

Swiss Cheese Model in Adverse Event Management of Medication via Infusion Pump

HU Jing-wena,XIN Xiab,LIU Mei-lia,LIU Ying-yinga,RUAN Hui-qinc
(a.Dept.of Cardiology;b.Dept.of Nursing Administration;c.Intervention Room,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

Objective To investigate the effects of Swiss Cheese Model in adverse event management of medication via infusion pump.Methods A retrospective analysis on 14 adverse events of medication via infusion pump was conducted.Root causes of these adverse events were analyzed from the perspective of the organization and management, unsafe monitoring, indicators of unsafe performance and unsafe operation, then corresponding measures were taken. The effects were compared before and after the intervention.Results The incidence of adverse event before and after the intervention showed statistical significance(Plt;0.05)and the incidence dropped from 4.68‰ to 1.20‰.Conclusion Swiss Cheese Model is effective for lowering the incidence of adverse event in medication via infusion pump and helpful for improving the management of adverse events.

Swiss Cheese Model;infusion pump;adverse event

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.015

2016－11－13

陕西省自然基础研究计划项目（2016JM8116）；西安交通大学第一附属医院科研基金（2014yk48）。

胡经文（1979-），女，陕西平利人，硕士，副主任护师。