追踪方法学在老年患者结肠镜检查管理中的应用

刘玉翠，武 曌，董 莎，仇海燕

（北京协和医院，北京 100730）

追踪方法学在老年患者结肠镜检查管理中的应用

刘玉翠，武 曌，董 莎，仇海燕

（北京协和医院，北京 100730）

目的探讨追踪方法学在老年患者结肠镜检查管理中的应用效果。方法对本院住院老年患者结肠镜检查情况进行调查，运用追踪方法学的理念在对老年患者结肠镜检查进行个案追踪的基础上进行补充追踪和系统追踪，对追踪发现的关键问题从制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效9个方面进行持续质量改进，比较实施前后老年患者结肠镜检查流程规范率，肠道清洁满意率及患者满意度情况。结果追踪方法学实施后老年患者结肠镜检查流程规范率为94%，肠道清洁满意率为97%，患者满意度（99.29±0.57）分，均较实施前明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论运用追踪方法学可提高老年患者结肠镜检查流程规范率，肠道清洁满意率和患者满意度。同时有利于护理质量持续改进，加强团队合作。

追踪方法学；老年患者；结肠镜检查

追踪方法学是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法[1]，最主要的2种追踪方式为个案追踪和系统追踪。个案追踪指通过选定某特定患者，追查该患者从入院到出院后所接受的所有医疗服务活动；系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各个部门单位之间的协同工作情况。张幸国等[2]指出，医院管理者亦可以借鉴追踪检查的方法，用于医院管理与质量持续改善，借助追踪方法学提供的有关治疗、护理、服务的安全与质量主题来组织平台，研究有关自身的组织结构问题。现阶段，随着社会发展，我国肠道疾病的发生率日趋增多[3]，结肠镜检查是目前肠道疾病最佳的诊断及治疗方法。结肠镜检查属于入侵性检查方式，会给患者带来一定的不适感[4]。肠道清洁度直接影响结肠镜检查的进镜、视野及观察的准确性，有报道认为因肠道准备不充分而遗漏扁平腺瘤的发生率可高达27%[5]，由于老年患者体质弱，对检查的耐受性差，且患有多种疾病，肠道准备较其他年龄段更加困难[6]。我科尝试将追踪方法学运用到住院老年患者结肠镜检查管理中，收到较好的效果。现报道如下。

1 研究对象

2016年1—9月方便抽样法选取我科老年结肠镜检查患者作为研究对象。入选标准：（1）年龄＞65岁；（2）意识清楚；（3）语言表达能力良好；（4）日常生活能力评分＞40分。日常生活能力评估选用日常生活能力评定Barthel指数量表[7]，Barthel指数包括进食，洗澡，修饰，穿衣，大便控制，小便控制，如厕，床椅转移，平地行走，上下楼梯10项内容，根据是否需要帮助及其程度分为4个等级，满分为100分。评分结果可分为4个等级，0级：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1级：61～99分，轻度功能障碍：能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2级：41～60分，中度功能障碍：需要极大帮助才能完成日常生活活动；3级：＜40分，重度功能障碍：大部分日常生活活动不能完成或完全需要人照料。（5）知情同意，愿意参加此项研究。排除标准:（1）患者意识异常；（2）语言表达不清；（3）生活完全不能自理。 2016年3—4月未根据追踪方法学进行跟进的35例患者为实施前对象，其中，男性26例，女性9例，年龄（70.54±3.97）岁，日常生活能力得分（71.43±13.04）分。2016年8—9月，根据追踪方法学进行改进后的35例患者为实施后对象，其中男性24例，女性11例，年龄（71.17±4.27）岁，日常生活能力得分（68.43±11.93）分。追踪方法学实施前后老年结肠镜检查患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 追踪方法学实施前后老年结肠镜检查患者一般资料比较

2 研究方法

2.1 追踪方法 本研究采用个案追踪与系统追踪相结合的方法，并根据追踪发现的问题进行评估及改进。

2.1.1 个案追踪 2016年2月，研究者选择了1例结肠镜患者进行个案追踪。该患者男性，73岁，意识清楚，对答切题，日常生活能力评分70分（1级），轻度功能障碍。追踪过程从患者入院到访谈日患者接受完结肠镜检查。追踪形式包括患者访谈、家属访谈及结肠镜检查医生和责任护士访谈，查看结肠镜检查术中记录和护理记录。访谈患者及家属，主要内容有：是否接受过结肠镜检查相关宣教；是否知晓结肠镜检查过程及目的；是否知晓结肠镜肠道准备方法及重要性；是否知晓结肠镜术前术后饮食要求；医务人员是否告知患者肠道准备过程中不适感的处理方法；医务人员是否给予患者相应的心理护理。访谈结肠镜检查医生和责任护士内容包括：医务人员是否知晓结肠镜检查相关宣教内容；是否对患者进行准确全面评估；医务人员对患者肠道准备情况是否能够准确判断；查看护理记录及病程记录是否有结肠镜检查的全面描述。追踪结果：（1）医、护、患均表示理解肠道准备的必要性和重要性；（2）医务人员对结肠镜检查相关宣教内容掌握不全面；（3）护士在患者肠道准备过程中督促力度不够；（4）患者及家属对结肠镜检查宣教内容理解不透彻，执行不准确；（5）医护人员之间缺乏有效沟通；（6）护士不了解全面评估的重要性，缺乏对患者的针对性指导；（7）医务人员未对患者进行心理护理；（8）护理记录不全面。

2.1.2 补充追踪 根据个案追踪存在的问题，为进一步了解老年患者在结肠镜检查方面的管理，研究者于2016年3—4月对我科35例老年结肠镜检查患者进行补充追踪。追踪发现老年患者结肠镜检查规范人数23例，规范率为66%；流程不规范人数12例，其中评估不全面，缺乏针对性11例，肠道准备宣教不全面8例，评估肠道清洁度不满意6例，结肠镜检查相关护理记录不全面5例，忽视结肠镜检查患者的心理护理6例，结肠镜检查术后并发症观察不到位4例（见表2）。通过采访医生对患者肠道清洁度情况得出肠道清洁度满意人数为28例，满意率为80%。通过患者填写护理工作满意度调查表得出，患者对护理工作满意度得分为（98.17±1.10）分。

表2 对35例老年患者进行补充追踪结肠镜检查流程不规范情况及原因

2.1.3 系统追踪 2016年5—7月研究者针对追踪结果与科室护理质量小组进行讨论和分析并制定整改措施和实施计划。改进计划从制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效9个方面进行持续改进，有明确的负责人及整改期限，并按整改期限进行有步骤地落实。

2.1.3.1 学习了解肠道准备的重要性及对患者的影响。通过案例分析，认识护士在肠道准备中起到的作用，提高老年患者结肠镜检查肠道清洁度和满意度。

2.1.3.2 组织学习结肠镜的基础知识。学习结肠镜肠道准备的最新文献，随时更新。请消化内镜医生讲解结肠镜检查过程,注意事项并答疑。

2.1.3.3 医护共同商议，统一结肠镜检查患者评估项目，肠道准备宣教内容，肠道清洁程度标准(肉眼标准)。规范护理记录内容，全面记录肠道准备前后患者情况，包括：患者意识、配合程度、实施过程、肠道准备清洁程度、有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、头晕及肛周黏膜出血等。

2.1.3.4 制定老年患者结肠镜检查标准化流程 （见表3），医护共同评估，评估细致到位，找到个体差异，以制定个体化服药方案和肠道准备的合格标准。强调评估的重要性，责任到人。根据评估情况拟定宣教计划，实施规范化宣教内容，定时观察排便情况，了解患者肠道准备情况及需求，及时向主管医生反馈，做出及时调整。

表3 老年患者结肠镜检查标准化流程

2.1.3.5 重视老年患者安全护理，对老年患者首先进行全面综合评估，了解老年患者一般情况，有针对性地对老年患者及陪护人员进行安全宣教，病室环境设置合理，符合老年患者需求，如根据患者情况提供床旁坐便椅等。

2.1.3.6 重视老年患者舒适性护理。对老年患者首先进行热情接待，耐心地讲解肠道准备方法及注意事项，并给予简单文字性资料，以便随时查看。讲解过程中，注意态度和蔼，语言简洁易懂，促使患者和家属正确认识结肠镜检查肠道准备的方法及重要性。给予患者在精神上支持和树立信心，对老年身体素质差的患者肠道准备过程中及检查后，护士需更加耐心、细致并与医生紧密配合，密切观察生命体征及神志变化。预防和尽早发现并发症，减少医疗风险，提高检查效率。提高患者满意度。

2.2 评价标准 研究者对医护患进行观察及追踪。比较追踪方法学实施前后老年患者结肠镜检查流程规范率，医生对患者肠道清洁度情况满意率以及患者满意度。（1）结肠镜检查流程规范率计算方法为结肠镜检查流程规范例数/结肠镜检查患者例数。老年患者结肠镜检查出现6项问题（包括评估不全面，缺乏针对性指导；肠道准备相关宣教不全面；评估肠道清洁度不满意；结肠镜检查相关护理记录不全面；忽视结肠镜检查患者的心理护理；结肠镜检查术后并发症观察不到位）中的1项或多项，记为1例不规范。无问题为规范。（2）肠道清洁满意率计算方法为肠道清洁度I、II、III级/结肠镜检查患者例数。I级：无固体排泄物，视野清晰可见，可见少量清澈液体；II级：无固体排泄物，有少量残渣，但视野清晰，不妨碍观察；III级：有粪便和污浊液体出现，经过冲洗之后还能进行满意观察；IV级：有粪便残留，妨碍检查或被迫终止。 I、II、III级为满意，IV 级为不满意[8]。（3）患者对护理工作满意度的调查工具是以台湾大学医院住院患者对护理服务满意度调查表为基础，对其中的条目进行了部分修订，修订后的问卷共包括20个条目，分为入院介绍、健康教育、基础护理、责任心、服务态度、围手术期指导及总体评价7个维度，问卷总体的内部一致性信度Cronbach α为0.903。条目的计分方法采用Likert 5级计分法，每个条目的答题方式分为从1分（很不满意或未介绍）到5分（非常满意）5个等级，分数越高，满意程度越高[9]。改进措施实施后，2016年8—9月进行效果评价，比较实施追踪方法学前后老年患者结肠镜检查流程规范率以及医生对患者肠道清洁满意率和患者满意度情况。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0建立数据库，性别、疾病分布、规范率、满意率等计数资料采用χ2检验进行比较。年龄、计量资料以±S表示，组间比较采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 追踪方法学实施前后老年患者结肠镜检查流程规范率比较 追踪方法学实施后 （2016年8—9月）老年患者结肠镜检查流程规范率较实施前（2016年3—4 月）显著提高,差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 追踪方法学实施前后老年患者结肠镜检查流程规范率比较

3.2 追踪方法学实施前后老年结肠镜检查患者肠道清洁满意率和患者满意度比较 实施追踪方法学后医生对老年结肠镜检查患者肠道清洁满意率和患者满意度较实施前显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），详情见表 5。

表5 追踪方法学实施前后医生对老年结肠镜检查患者肠道清洁满意率及患者满意度得分比较

4 讨论

4.1 运用追踪方法学提高了老年患者结肠镜检查流程规范率 临床中护理人员对老年患者结肠镜检查常会出现评估不全面，缺乏针对性指导；肠道准备相关宣教不全面；评估肠道清洁度不满意；结肠镜检查相关护理记录不全面；忽视结肠镜检查患者的心理护理；结肠镜检查术后并发症观察不到位等问题。研究者将追踪方法学运用到老年患者结肠镜检查的工作中，对问题关键点实施了改进策略，对护理人员进行结肠镜检查相关专业知识培训，统一结肠镜检查患者评估项目，肠道准备宣教内容，肠道清洁程度标准（肉眼标准）。规范护理记录内容，科室制定老年患者结肠镜检查标准化流程，实践证明，修订后的流程更符合患者及临床护士的需求，从而提高了老年患者结肠镜检查流程规范率。

4.2 运用追踪方法学可提高老年结肠镜检查患者肠道清洁满意率和患者满意度 老年患者因机体老化，基础疾病多，伴有消化系统功能减退，常出现排泄功能改变，肠道准备较年轻人更加困难[10]。因此医生对老年患者肠道准备预期存在个体化差异。老年患者由于听力视力降低、理解能力减弱，宣教存在难度，同时老年患者常存在着特殊的心理反应，如偏执、焦虑、抑郁等，在本次追踪方法学应用过程中提出老年患者结肠镜检查需要医护共同评估，识别患者心理问题，找到个体差异，以制定有针对性的服药方案及个体化肠道准备的合格标准，根据评估情况拟定宣教计划，实施规范化宣教内容，对每一位老年结肠镜检查患者进行有针对性护理，从而提高了医生对老年结肠镜检查患者肠道清洁满意率和患者满意度。

4.3 运用追踪方法学可保证护理质量持续改进，确保患者得到优质、安全的护理服务 运用追踪方法学能够对医疗护理服务的全过程进行检查，通过追踪患者在医院医疗护理系统中所经历的每个环节，观察护士在各个环节上的行为质量，观察医疗护理行为本身对患者的影响，及时发现存在和潜在的问题，并在掌握准确的信息和资料的基础上，进行原因、因果关系分析，制定相应整改措施后追踪落实，查看整改效果，实现了动态的过程管理，对护理质量的持续改进起到实效，有效保证护理质量和安全。例如以往护理管理者未能关注结肠镜患者心理问题，忽视对老年结肠镜患者针对性的指导，通过追踪方法学，可发现问题所在，更系统全面的分析原因，避免了以往传统质量控制方式，只重视护理结果，而忽略原因过程分析，影响质量的改进[11]。追踪方法学同时强调以患者为导向的服务理念，关注患者和家属感受，能使护理贴近患者，让患者满意，有助于实施人文关怀，能有效提升护理品质，降低护理风险，确保患者得到优质、安全的护理服务[12]。

4.4 运用追踪方法学有利于加强团队协作 以往护理管理往往只注重护理系统自身问题，与其他专业、其他部门沟通协作少，陷入问题的瓶颈，导致有些问题无法解决。运用追踪方法学后，每一名为患者提供服务的医护人员都能成为追踪的对象，最大程度地激发了医务人员的工作热情，本次实施追踪方法学过程中，医护人员共同制定评估内容、宣教资料，流程中强调医护共同确定老年结肠镜检查患者肠道准备个体化方案及目标，对发现的问题医护人员能及时有效进行无障碍的沟通，共同解决问题，从而促进了整个团队的协作。

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[本文编辑：江 霞]

Tracer Methodology in Colonoscopy Management for Elderly Patients//

LIU Yu-cui,WU Zhao,DONG Sha,CHOU Hai-yan

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.019

2016-12-02

刘玉翠（1983-），女，北京人，本科学历，护师。

仇海燕（1975-），女，北京人，本科学历，主管护师。