炎症性肠病患者乳制品摄入认知态度和行为的质性研究

陈婷婷，周云仙，陈 焰

（1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州310053；2.浙江大学医学院附属第二医院 消化内科，浙江 杭州 310002）

【研究生园地】

炎症性肠病患者乳制品摄入认知态度和行为的质性研究

陈婷婷1，周云仙1，陈 焰2

（1.浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州310053；2.浙江大学医学院附属第二医院 消化内科，浙江 杭州 310002）

目的深入探讨炎症性肠病患者对乳制品的认知、态度及相应摄入行为。方法采用质性研究中的描述性质性研究方法，于2015年12月—2016年3月对21例炎症性肠病患者进行半结构式访谈，应用内容分析法并借助Nvivo 10.0软件对资料进行整理分析。结果经分析提炼，乳制品摄入认知包括乳制品概念认知模糊、乳制品作用认知片面2个亚主题；乳制品摄入态度包括积极尝试、尽量避免和顺其自然3个亚主题；乳制品摄入行为包括个体化摄入和摄入行为改变2个亚主题。结论炎症性肠病患者的乳制品摄入态度呈现个体化，需强化积极摄入态度，但乳制品认知水平有待提高。在掌握炎症性肠病患者毫无依据禁忌乳制品原因的基础上，加强乳制品相关知识教育，根据不同患者特征给予针对性的乳制品指导，从而建立科学的乳制品摄入习惯，推动自我饮食管理的进步与发展。

炎症性肠病；克罗恩病；溃疡性结肠炎；乳制品；描述性质性研究

炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）是一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohn’s disease,CD），两者在临床和病理特征方面既有重叠又有区别[1]。近十余年来罹患炎症性肠病的人数呈明显逐年增加趋势，已成为我国消化系统常见病[2]。探究炎症性肠病的病因和发病机制，饮食被认为是其发病和疾病复发的重要因素和危险因素[3-4]。乳制品作为日常饮食的重要组成部分，其营养价值丰富，含有乳蛋白、乳脂肪、乳糖、矿物质（钙、磷）和维生素等成分[5]，主要包括反刍动物奶（牛奶、羊奶）、酸奶、奶粉、冰激凌、奶油蛋糕、奶酪等[6]。国内外研究从认为乳制品与炎症性肠病发病有关[3，7]发展到可能对疾病有益[8-9]。但是国内外多项炎症性肠病饮食调查发现患者限制摄入乳制品的现象非常普遍[10-11]，且目前的研究侧重于对整体饮食进行调查，其中会有部分内容涉及到乳制品但不够全面深入，缺乏从炎症性肠病患者角度出发，了解他们对乳制品的看法。本研究采用描述性质性研究方法，旨在探讨炎症性肠病患者的乳制品摄入认知、态度以及行为，为给予科学的针对性乳制品指导提供依据，以期推动我国炎症性肠病患者自我饮食管理的进步与发展。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，抽取能提供丰富信息的潜在研究对象，包括有较强的表达欲、表达能力、不同特征和经历丰富的研究对象等。本研究选取2015年12月—2016年3月在浙江省杭州市某3家三级甲等医院专科门诊就诊和住院的炎症性肠病患者。纳入标准：（1）根据“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012年，广州）”[1]确诊为炎症性肠病超过半年者；（2）有正常沟通能力；（3）自愿参与本研究者。排除标准：（1）同时患有其他慢性疾病（如糖尿病、冠心病、高血压等）者；（2）有精神病史或先天精神发育迟缓者；（3）访谈期间中途退出者；（4）不同意参与本研究者。根据患者性别、年龄、文化程度、职业和病程等，以实现最大差异化为目标选择研究对象。最终确定研究对象21例，按访谈顺序将其编号为 1～21，具体资料见表 1。

表1 受访者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用面对面的半结构式访谈法收集资料。在全面回顾炎症性肠病相关领域文献的基础上根据研究目的初步拟定访谈提纲，再经课题组成员（研究生导师1名、研究生4名）讨论修改，主要内容包括：“请您谈谈对乳制品的看法；您所知道的乳制品有哪些；针对不同乳制品，患病后您是怎么吃的；您是否得到乳制品与疾病有关的指导或信息，具体内容是什么；您不吃这种乳制品的原因”等。访谈由一系列开放性问题组成，并根据实际内容进行追问、澄清、重复等，在保证研究对象舒适的前提下获得更多更全面的观点、态度和认识，并避免诱导性问题。访谈场所和时间的选择以患者意愿为准，本研究的访谈地点为门诊患者于安静无人、独立的门诊诊间，住院患者于相对清静的病房或示教室。门诊患者就诊当天不方便受访，在同意参与研究的前提下留下联系方式，另约时间与地点。征得研究对象同意并签署知情同意书及填写一份一般资料调查表后正式开始访谈，使用录音笔（款型：飞利浦VTR5100）作全程录音用，每例患者访谈20～30 min。访谈录音在24 h内逐字逐句转录为word文字稿，并反复聆听录音校对，记录非语言信息，并将一般资料录入Excel表。

1.2.2 资料分析方法 资料的分析与收集同时进行，资料分析采用内容分析法，并借助于 Nvivo 10.0软件对资料进行分析。研究者反复阅读转录资料，首先对与主题有关的资料进行开放性编码（open coding），建立自由节点（free node）。然后设计分类范畴即建立树状节点（tree node），按每个范畴的含义将各节点进行分类，最后形成概念化范畴。将初步分析结论返回研究对象处验证是否合理，并进行必要修正，最后得出结论，以确保结果的准确性。

1.2.3 伦理问题 本研究已通过浙江中医药大学医学伦理委员会的审查。在正式访谈前，研究者就知情同意书上的内容做口头解释，包括向研究对象讲解研究主题、目的、意义、大概需要的时间等，以及参与研究可能遇到的损伤和潜在风险和可能的收益等，待其思考后再决定是否参与研究。并告知研究对象拥有自愿参加、随时退出、审核及撤回访谈录音等权利。录音资料仅用于研究，采取匿名或用编号代替真实姓名的方式，以保证其隐私。

2 结果

2.1 主题1：乳制品摄入认知

2.1.1 亚主题1：乳制品概念认知模糊 部分研究对象对乳制品的概念即哪些食物属于乳制品认知相对正确，但较为单一局限，只知晓其中1～2种常见乳制品。个案1:“乳制品嘛，就牛奶，酸奶之类。”个案4:“就是牛奶之类的吧，应该是属于牛奶、酸奶这一类的，别的我就不太清楚了。”仅极个别研究对象知晓的乳制品种类相对较多。个案12:“应该就是牛奶，那些人造的奶油、芝士啊之类的东西吧。”个案3：“比如说牛奶，羊奶，比如说奶糖，蛋糕，奶油等等之类的，这些有放乳的东西不是都叫乳制品嘛。”然而也有部分研究对象在乳制品概念方面认知模糊，会将乳酸菌饮料、豆浆／豆奶、奶茶和含乳饮料视为乳制品，其中将乳酸菌饮料如养乐多等同于酸奶最为常见。个案13:“我也喝一些像养乐多那种酸奶，好像感觉奶会比较少的那种乳制品。”个案10:“豆浆也是奶制品吧。”

2.1.2 亚主题2：乳制品作用认知片面 多数研究对象知晓的都是日常生活中耳熟能详的乳制品的一般作用，尤其是牛奶和酸奶这2种特征鲜明的乳制品，研究对象的认知基本一致。个案3:“像牛奶，比如说含蛋白比较高，那我经常因为拉肚子然后蛋白会丢失，我觉得喝点牛奶的话，肯定可以补充点蛋白质，补充点营养……牛奶不是含钙嘛。”个案8:“酸奶里有什么益生菌，应该是有助肠道消化，对肠道的帮助还是不少的，然后补充一点营养呗。”也有部分研究对象对不同乳制品的特性发表看法，但可能存在偏差。个案14:“时间长的这种（常温牛奶）一般不吃的，为什么呢，肯定多多少少有防腐的成分在里面，对这个病是没有什么好处的。”个案15:“鲜奶的话，它那个细菌指数远远超过3万以上，我本身肠道就不是很好，吃了肯定更加危及我的肠道。”

2.2 主题二：乳制品摄入态度

2.2.1 亚主题1：积极尝试 部分研究对象认为乳制品营养丰富并应该摄入，尤其在疾病缓解期，个案16:“（乳制品）这个不吃，那个不吃，最后自己的营养状况就越来越差，反而身体不好。”某些研究对象表示应敢于尝试摄入乳制品，根据个体反应再决定是否摄入，个案19:“乳制品是好东西，但因人而异，身体承受得了可以尝试一下。”这种态度的形成可能与医护人员、炎症性肠病专业书籍或手册等的指导有关，个案13:“（专科医生讲）乳制品这方面还是要看自己耐受程度吧，可以喝一点，然后再看看自己的状态。”

2.2.2 亚主题2：尽量避免 访谈中发现以尽量避免的态度对待乳制品的研究对象有不少，其中有7例明确表示因为摄入乳制品出现不良反应所以才选择避免。个案6:“（奶粉）泡了几次之后，拉肚子，可能是不耐这个奶吧，然后身体也不舒服，感觉消化不良、胃胀气，吃不进饭，然后就没有再碰了。”但是某些研究对象摄入无不良反应却以“避免摄入”的态度对待乳制品。个案18:“（芝士）那种出去吃饭的时候会吃一点，吃到很少，尽量也会避免……吃完没什么不舒服的呀。”这种毫无依据避免乳制品的态度，可能与医护人员欠科学的指导、非专业的网络论坛信息等有关。个案4:“这一次得了这个（疾病）之后，医生说乳制品不能吃，我就没敢碰了，本来挺喜欢喝酸奶的。”个案5:“得病之后嘛听说好像少吃乳制品，我干脆就不吃了（笑），……自己上网查的信息，医生没有说过乳制品。”还有极小部分研究对象对待乳制品的态度是矛盾的，主观想要摄入又克制着自己的欲望。个案3:“（蛋糕）以前非常喜欢吃，（现在）有吃几口，但不会吃多，……大概两三口，不会超过三口，就解解馋嘛。”

2.2.3 亚主题3：顺其自然 通过自身的尝试摄入或从多途径接受乳制品相关指导后，有6例研究对象表示自己不会刻意避免摄入乳制品，但也不会主动去寻求摄入，更多的是顺其自然对待社交时可能会接触到的乳制品。个案20:“芝士吃是吃过，没有说完全不吃，就有时候出去，同学出去聚餐嘛，有时候会吃到……但是不会刻意地去吃它，但是也不会完全避免不吃它。”个案14:“在外面吃饭什么，别人会给你点酸奶，点了嘛也会喝一点，这应该是可以的吧。”个案12:“患病后，牛奶酸奶吃过，就是跟别人出去才会吃，我自己是不会主动去吃的了。”

2.3 主题三：乳制品摄入行为

2.3.1 亚主题1：个体化摄入 根据我国乳制品消费习惯调查并结合研究对象主动提及的乳制品，所有研究对象的访谈内容均涉及牛奶、酸奶、奶粉、冰激凌、乳蛋糕和奶酪6种乳制品。在乳制品摄入习惯方面，个别研究对象患病前后的乳制品摄入习惯相同，例如个案17：“酸奶也喝的，本身那个稠的那种（患病前跟患病后）也是这样子喝的嘛。”不同研究对象在摄入习惯上呈现出个体化差异。个案2喜欢同一时间摄入鲜牛奶与乳酸菌饮料，“我一般牛奶都是跟乳酸菌一起喝的，牛奶喝完，然后乳酸菌一瓶喝下去。”个案9喜欢每隔一段时间交替摄入不同的乳制品，“一段时间喝酸奶，喝腻了喝喝纯牛奶，再腻了喝奶粉……一般，可能就隔两个礼拜换一次吧。”

2.3.2 亚主题2：摄入行为改变 除了极少数研究对象一直坚持着患病前的乳制品摄入习惯，多数摄入行为发生了转变，主要分为3种情况：第1种情况是患病前不怎么摄入乳制品转变为患病后会摄入。个案11:“（发病前酸奶）那时候好像很少喝，发病之后，喝酸奶比较多。”第2种情况是患病前摄入乳制品转变为患病后疾病活动期不怎么摄入，缓解期与患病前基本无改变。个案7:“（牛奶、酸奶）确诊之前有喝的呀，确诊之后我也有在喝的，都一样在喝的。复发了，有一点不舒服了我就不喝这些了，好的那种状态，缓解期都在喝的。”第3种情况是患病前摄入乳制品转变为患病后的不怎么摄入。个案9:“（患病前蛋糕）原先吃的比较频繁，两三天都会吃一次吧…有多少吃多少…就爱吃奶油，（患病后）基本上现在不怎么吃了。”针对第3种情况，进一步询问是否有摄入替代乳制品的食物，范围涉及肠内营养液（粉）、豆浆、果汁和钙片。有2例受访者表示会摄入肠内营养液（粉）来替代乳制品。个案21:“肠内营养液算吧，就是能全力啊，安素啊这样的，每天都有在喝。”

3 讨论

3.1 加强乳制品相关知识教育，提高炎症性肠病患者乳制品认知水平 乳制品种类繁多，且富含多种营养成分，对炎症性肠病患者维持均衡营养、改善骨量减少甚至骨质疏松[12]等营养不良状态具有重要意义。但是本研究中多数研究对象对具体乳制品种类认识不足，通常只知晓牛奶和酸奶2种常见乳制品。还有部分患者存在认知错误，将豆制品、乳酸菌饮料、肠内营养粉（液）等误认为乳制品。此外其对乳制品在全身营养状况及疾病作用方面认识也不够全面，基本上研究对象能够提出乳制品具有补充钙、蛋白质以及酸奶所含益生菌的作用，对其他方面均未提及。朱迎等[13]的调查也发现超过60%的炎症性肠病患者疾病相关饮食知识掌握情况欠佳。因此有必要提高炎症性肠病患者对乳制品的认知水平，明确摄入物为乳制品而非类似乳制品、但营养远不及乳制品的食物。同时强调乳制品的营养价值，让患者认识到乳制品对改善营养状况重要性[14]的同时，还可以让其知晓某些乳制品可能对疾病具有抗炎、维持缓解、预防复发等积极作用[15]。

从目前有关炎症性肠病患者疾病知识需求调查[13，16]里不难发现，患者对饮食有关知识的需求强烈。本研究中，1/3的研究对象自觉对乳制品知识不了解而期望他人给予乳制品相关指导，并主动向医护人员、病友等咨询相关内容。为帮助患者建立对乳制品的正确认识，需要发挥医护人员的角色作用，加强患者疾病相关知识的健康教育，满足包括乳制品在内的饮食知识需求，提供专业的知识指导。可采取多形式的健康教育方式，例如通过网络（QQ、微信）建立公共医护患沟通交流平台[17-18]、发放专业的健康教育手册、定期举办系列健康教育讲座[19]等，从方便患者的角度出发选择合适的方式，实现提升患者乳制品认知水平的目标。

3.2 掌握毫无依据禁忌的原因，强化炎症性肠病患者积极摄入态度 正确的认知是建立积极态度的基础，因此在加强乳制品相关饮食教育的前提下，医护人员可通过评估患者对乳制品的态度给予针对性的指导。在本研究中，除了个别研究对象在患病前就不摄入乳制品之外，对于愿意尝试或积极摄入乳制品的患者应给予肯定，强化其积极主动摄入乳制品的态度，对于持中立态度的患者可告知其乳制品的重要性，通过增进对乳制品的认知使其变得愿意主动摄入。

还有一部分研究对象抱有禁忌乳制品的态度，个别是因患病后摄入乳制品出现不良反应而选择避免，其余研究对象与炎症性肠病饮食调查[20]中发现的毫无依据禁忌乳制品的现象相符。通过访谈我们初步了解到炎症性肠病患者毫无依据禁忌乳制品的态度主要与错误的乳制品指导信息有关。这类患者因医护人员不准确的乳制品指导、自行盲目查询不科学的网络贴吧和错误解读炎症性肠病专业饮食指导书籍而获取到了不科学的疾病相关乳制品知识从而秉持避免摄入的态度。此外，研究对象害怕疾病症状及复发而惧怕摄食，其中包括乳制品在内，仅有一位患者提及患病可能与乳制品有关而选择禁忌。因此可根据不同原因给予个体化的饮食指导，避免因盲目禁忌乳制品而可能出现的弊大于利的结局。

3.3 充实医护人员疾病相关乳制品知识，促进炎症性肠病患者科学摄入行为 从研究对象获得乳制品信息的途径发现，医护人员是给予患者指导的主要对象。但是从访谈中了解到，无论是否为炎症性肠病专科医生或护士，其提供的乳制品指导之间存在差异甚至截然相反，有些认为应个体化摄入，有些则建议最好避免摄入，还有些直接指导禁忌乳制品。这种现象的出现可能与医护人员自身炎症性肠病专科知识掌握有待提高有关[21]。不一致的乳制品指导使患者一头雾水，不知道该听从谁的意见，而可能抱着多一事不如少一事的想法而避免乳制品的摄入或者听从不恰当的饮食建议禁忌乳制品。因此医护人员应加强专业知识学习，尤其是护士作为主要健康教育施教者，其施教能力直接影响着教育效果[22]。

医护人员提供科学的健康教育是炎症性肠病患者树立乳制品正确认识、建立积极摄入态度的基础，从而推动摄入行为向科学化转变。鼓励炎症性肠病患者在维持疾病缓解的前提下，根据自身爱好与尝试摄入后反应摄入乳制品，从而建立个体化的乳制品摄入习惯，达到改善营养状况、益于疾病康复的目的。

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[本文编辑：方玉桂]

Knowledge,Attitude and Practice of Dairy Intake in Patients with Inflammatory Bowel Disease:A Qualitative Study

CHEN Ting-ting1,ZHOU Yun-xian1,CHEN Yan2
(1.School of Nursing,Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.Dept.of Gastroenterology,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310002,China)

Objective To explore the knowledge,attitude and practice(KAP)of dairy intake in patients with inflammatory bowel disease(IBD).Methods With descriptive qualitative research,we conducted a self-structured interview in 21 patients with IBD from December 2015 to March 2016 and the data were analyzed with content analysis method and the software Nvivo 10.0.Results The knowledge of dairy intake covered 2 sub-themes including fuzzy and partial cognition on dairy products;the attitude of that 3 sub-themes including positive,negative and free attitude toward dairy intake and the practice of dairy intake covered 2 subthemes including individualized intake and shift in intake behavior.Conclusion Patients with IBD present diverse attitude toward dairy intake and it is necessary to improve their cognition on and their positive attitude toward dairy intake.Dairy intake promotion and targeted guidance on dairy intake are beneficial to developing scientific dairy intake habit and promoting the development of self diet management.

inflammatory bowel disease;Crohn’s disease;ulcerative colitis;dairy product;descriptive qualitative research

R151.4

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.001

2016-08-28

浙江省医药卫生科技计划项目（2011KYA071）；浙江中医药大学2016学生科研基金资助项目

陈婷婷（1992-），女，浙江瑞安人，本科学历，硕士研究生在读。

周云仙（1976-），女，浙江金华人，博士，教授。

10.16043/j.cnki.cfs.2016.25.026.