膳食质地改变在老年吞咽功能障碍患者中的应用

陈艳秋 谢 华 陈 敏 韩维嘉 孙建琴 李 或 葛丽萍 吴彩芳

(复旦大学附属华东医院临床营养中心，上海 200040)

膳食质地改变在老年吞咽功能障碍患者中的应用

陈艳秋 谢 华 陈 敏 韩维嘉 孙建琴 李 或1葛丽萍1吴彩芳1

(复旦大学附属华东医院临床营养中心，上海 200040)

目的探讨改变膳食质地对改善老年吞咽功能障碍者吞咽难度、增加营养摄入的效果。方法将83例吞咽障碍患者按病区随机分配至干预组(43例)和对照组(40例)，对照组接受普通的吞咽障碍膳食，干预组接受改进制作方法的吞咽障碍膳食，干预期3个月，比较两组膳食营养素摄入、吞咽功能、大便性状和营养检测指标的改善情况。结果基线时两组膳食营养素摄入量无统计学差异(Pgt;0.05)，第12周时干预组能量、蛋白质、脂肪、膳食纤维、钙、铁、锌、维生素A的摄入量明显高于对照组(Plt;0.01)。基线时两组受试者吞咽功能无统计学差异(86.0% vs 87.5%，Pgt;0.05)，第12周时干预组进餐时呛咳的比例明显低于对照组(33.3% vs 60.5%，Plt;0.05)。基线时两组受试者大便性状构成比无显著差异(Pgt;0.05)，干预后两组受试者大便性状差异显著(Plt;0.05)。第12周时干预组血红蛋白、白蛋白均略高于对照组(Pgt;0.05)。结论加强吞咽障碍患者的饮食管理，改变食物质地和结构能有效降低吞咽的难度，促进营养摄入，改善大便性状，从而提高生活质量。

吞咽障碍;膳食质地

吞咽障碍是吞咽过程中〔包括吞咽途径中的口腔、咽部和(或)食管〕的功能障碍，是脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病等退化性疾病的一种常见症状。文献报道吞咽障碍在老年人群中的发生率为13%～38%〔1,2〕，在老年住院患者中发生率为30%〔3〕，在脑卒中患者中发生率为30%～65%〔4,5〕，而在养护机构特定老年人群中的发生率则高达40%～60%〔6〕。55%吞咽障碍患者自觉生活缺乏乐趣，36%患者会因为吞咽障碍而避免进食〔7〕。如何给吞咽障碍的住院老年人提供充足的营养摄入是一个挑战，尽管已有不少关于吞咽障碍的食谱与喂养策略〔8,9〕，但仍然缺乏对其临床效果的研究〔10〕。本研究通过改变吞咽障碍患者膳食的性状和质地，观察其对降低老年人吞咽难度、改善膳食营养素摄入的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年6～8月对上海嘉定迎园医院老年住院患者进行吞咽功能筛查，经评估有吞咽功能障碍者并自愿参加本研究的患者74例及老年科9例吞咽功能障碍患者，共83例受试者，男40例，女43例，年龄60～100〔平均(83.46±8.78)〕岁，所患疾病种类：脑卒中、帕金森病、老年性痴呆、冠心病、高血压、糖尿病等。随机将患者分为干预组(43例)和对照组(40例)，干预期3个月。干预组平均年龄(83.69±6.86)岁，男20例，女23例，脑卒中18例，帕金森病2例，老年性痴呆7例，冠心病、高血压、糖尿病等16例，对照组平均年龄(83.27±10.16)岁，男20例，女20例，脑卒中21例，帕金森病3例；老年性痴呆4例，冠心病、高血压、糖尿病等12例。两组性别、年龄、疾病史无统计学差异(Pgt;0.05)。本研究方案经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准，所有入选患者签署知情同意书。干预期间，干预组1例去世，1例病情加重改由肠内营养，2例因自身原因退出，对照组1例去世，1例出院，至研究结束时干预组39例，对照组38例。

1.2方法 对照组维持原来的饮食方案，干预组则根据吞咽功能给予相应的膳食分级，除此以外再予特殊配方的易吞咽食物，每日40 g鱼类慕斯和40 g蔬菜慕斯，(山东美佳集团有限公司生产，产品标准号：SB/T10379)。该食物保持了食材原有的色、香、味、型，并且具有柔软、密度和形状均一、易吞咽的特点。

1.3观察指标 比较两组受试者膳食营养素摄入、吞咽功能、营养检测指标和大便性状的改善情况。吞咽功能评估采用吞咽障碍筛查量表(EAT-10)〔11〕，≥3分即可评定吞咽障碍，分数越高，说明吞咽功能越差。膳食调查采用24 h回顾法收集膳食资料，用SY营养分析软件作营养素摄入量分析。比色法测定静脉血血红蛋白(Hb)，仪器为Sysmex XE2100全自动血细胞分析仪(日本Sysmex公司)及配套试剂盒；溴甲酚绿法测定血清白蛋白(ALB)，仪器为Roche Modular P800全自动生化分析仪(日本Hitachi公司)及配套试剂盒。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组膳食营养素摄入量比较 基线时，两组膳食能量、蛋白质、脂肪及微量营养素和维生素的摄入量无统计学差异(Pgt;0.05)。第12周时，干预组膳食能量、蛋白质、脂肪、膳食纤维、钙、铁、锌、维生素A摄入量明显高于对照组(Plt;0.01或Plt;0.001)，见表1。

2.2两组吞咽功能比较 基线时两组呛咳比例无显著差异(86.0% vs 87.5%，χ2=0.038，P=0.552)。给予易吞咽的食物后，干预组进餐时呛咳比例明显低于对照组(33.3% vs 60.5%，χ2=5.717，P=0.015)。

2.3两组大便性状比较 基线时两组大便性状构成比无显著差异(χ2=0.886，P=0.642)，干预后两组大便性状构成比差异显著(χ2=8.022，P=0.018)，见表2。

表1 两组干预前后膳食营养素摄入量比较

与同期干预组比较：1)Plt;0.01；2)Plt;0.001；下表同

表2 两组大便性状比较〔n(%)〕

2.4两组营养状况评定指标比较 基线时，第12周时干预组Hb、ALB均略高于对照组，但无统计学差异(Pgt;0.05)，见表3。

表3 两组营养状况指标比较

3 讨 论

吞咽障碍者均有不同程度食欲下降、进食困难，导致摄入量减少进而营养不良风险增加。本研究两组受试者基线时每日总能量摄入均低于1 200 kCal，中国营养学会对80岁以上低体力活动老年人能量推荐摄入量为女性1 500 kCal，男性1 900 kCal〔12〕，因此两组平均摄入量均低于推荐值。且两组蛋白质平均摄入量也均低于推荐量〔12〕，这也证实了吞咽障碍患者营养素摄入不足，与国外调查研究基本一致〔13～15〕。

国外研究表明，通过改变膳食质地的方式能改善患者的膳食摄入量和营养状况〔16～18〕。吞咽障碍的糊状膳食通常由几种食物混合在一起，可口性无法保证，如果将各个菜肴分别制糊，制作出外观不同的食品，分开食用，提升糊状膳食的外观与口味，患者的食欲和接受度也会增加。本研究干预组每日给予易吞咽的食物慕斯，由于其能量密度合理，质地与口味符合患者的吞咽能力和口味，且干预组进餐时发生呛咳的比例低于对照组。吞咽障碍患者由于咀嚼吞咽困难，拒食或很少食用各种蔬菜，导致蔬菜摄入量不足而产生便秘的症状，干预组给予的蔬菜慕斯每100 g由400 g市品的蔬菜加工而成，膳食纤维含量约10 g，不仅含有丰富的膳食纤维，还易于吞咽。由于膳食纤亲水性强，大大增加粪便的容积，刺激肠道蠕动〔19〕，缩短食物残渣的排空时间，本研究结果也表明干预组的大便性状明显好于对照组。

1Turley R,Cohen S.Impact of voice and swallowing problems in the elderly〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2009;140(1):33-6.

2Roy N,Stemple J,Merrill RM,etal.Dysphagia in the elderly:preliminary evidence of prevalence,risk factors,and socio-emotional effects〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol,2007;116(11):858-65.

3Cabre M,Serra-Prat M,Palomera E,etal.Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia〔J〕.Age Ageing,2010;39(1):39-45.

4Mann G,Hankey GJ,Cameron D.Swallowing disorders following acute stroke:prevalence and diagnostic accuracy〔J〕.Cerebrovasc Dis,2000;10(5):380-6.

5Paciaroni M,Azzotta G,Corea F,etal.Dysphagia following stroke〔J〕.Eur Neurol,2004;51(3):162-7.

6Park YH,Han HR,Oh BM,etal.Prevalence and associated factors of dysphagia in nursing home residents〔J〕.Geriatr Nurs,2013;34(3):212-7.

7Davis LA,Spicer MT.Nutrition and dysphagia in older adults〔J〕.Top Geriatr Rehabil,2007;23(3):211-9.

8Garcia JM,Chambers E.Managing dysphagia through diet modifications〔J〕.Am J Nurs,2010;110(11):26-33.

9National dysphagia diet task force.National dysphagia diet:standardization for optimal care〔S〕.Chicago:American Dietetic Association,2002:1-20.

10Keller H,Chambers L,Niezgoda H,etal.Issues associated with the use of modified texture foods〔J〕.J Nutr Health Aging,2012;16(3):195-200.

11Belafsky PC,Mouadeb DA,Rees CJ,etal.Validity and reliability of the eating Assessment Tool(EAT-10)〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol,2008;117(12):919-24.

12中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册(2013版)〔M〕.北京:中国标准出版社,2014:12-22.

13Livia S,Aarthi M,Giselle C,etal.Dysphagia in the elderly:management and nutritional considerations〔J〕.Clin Interv Aging,2012;7(21):287-98.

14Ferrero López MI,Grau Santana P,Espuig Bulto D,etal.Assessment of dietary intake in institutionalized elderly patients with dysphagia〔J〕.Nutr Hosp,2000;15(2):79-83.

15Hudson HM,Daubert CR,Mills RH.The interdependency of protein-energy malnutrition,aging and dysphagia〔J〕.Dysphagia 2000;15(1):31-8.

16Irles-Rocamora JA,García-Luna PP.Texture modified diet,digestibility,nutritional value and contributions to menu of hospitals and nursing homes〔J〕.Nutr Hosp,2014;29(4):873-9.

17Cichero JA,Steele C,Duivestein J,etal.The need for international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened liquids used in dysphagia management:Foundations of a Global Initiative〔J〕.Curr Phys Med Rehabil Rep，2013；24(1):280-91.

18Germain I,Dufresne T,Gray-Donald K.A novel dysphagia diet improves the rutrient intake of institutionalized elders〔J〕.J Am Diet Assoc,2006；106(10):1614-23.

19Lamichhane S,Yde CC,Forssten S.Impact of dietary polydextrose fiber on the human gut metabolome〔J〕.J Agric Food Chem，2014；62(40):9944-51.

〔2016-06-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R459.3

A

1005-9202(2017)21-5408-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.085

达能营养中心膳食营养研究与宣教基金(No.DIC2011-07)

1 上海嘉定迎园医院营养科

孙建琴(1955-)，女，教授，博士生导师，主要从事临床营养研究。

陈艳秋(1968-)，女，副主任医师，主要从事临床营养研究。