三角肌胸大肌入路与前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折的效果

王 兵 王林祥 赵 滨 谭 磊 郝宝辉 李英超 祁宝昌 秦大明

(吉林大学白求恩第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

三角肌胸大肌入路与前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折的效果

王 兵 王林祥 赵 滨 谭 磊 郝宝辉 李英超 祁宝昌 秦大明

(吉林大学白求恩第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

目的探讨三角肌前侧入路与肩峰前外侧入路在老年肱骨近端骨折中的应用。方法以三角肌前侧入路与肩峰前外侧入路为依据将82例肱骨近端骨折分为两组各41例，对比两组术中及术后效果。结果观察组手术优良率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，手术时间及手术中出血量均明显短于对照组(均Plt;0.05)；两组Constant评分无统计学意义(Pgt;0.05)；术前两组视觉模拟评分(VAS)无明显差异(Pgt;0.05)，术后两组有统计学意义(Plt;0.05)。结论老年肱骨近端骨折的手术治疗中，肩峰前外侧入路手术能使肩关节功能更好、更快地恢复。

肱骨近端骨折；肩峰前外侧入路；三角肌前侧入路

在骨折疾病中，肱骨近端骨折发病率较高。目前切开复位钢板内固定手术治疗应用广泛。在手术入路方式中，三角肌前侧入路相对应用广泛且经典，但创伤重、切口较大、术野中骨折端暴露较为欠缺、手术时间长、术中失血量大，对患者术后恢复有较大影响。本文旨在对比两种手术入路的治疗老年肱骨近端骨折的效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年3月至2017年3月吉林大学白求恩第一医院创伤骨科收治并行切开复位钢板内固定手术的82例老年肱骨近端骨折患者。依据三角肌前侧入路与肩峰前外侧入路，将患者分为两组。观察组(肩峰前外侧入路)41例，男25例，女16例，年龄61～76〔平均(69.3±3.2)〕岁，其中左侧24例，右侧17例；对照组(三角肌前侧入路)41例，男24例，女17例，年龄62～78〔平均(68.8±3.5)〕岁，其中左侧23例，右侧18例。两组基本资料无显著差异(Pgt;0.05)，具有可比性。所选患者行术前检查后均在伤后4 d内手术，使用Philos钢板均由Synthes公司提供。

1.2纳入标准及排除标准 诊断标准：①新鲜的骨折外伤史明确；②Neer分型2、3部分骨折〔1〕；③无糖尿病、血液病及严重心、肺、脑、肝、肾等基础疾病。排除标准：①Neer分型 4部分骨折；②伤前有患侧肩关节手术史和肩关节功能受限者；③病理性骨折。

1.3方法 两组术前30 min均顺利全身麻醉，开刀前10 min均以0.9%氯化钠100 ml+注射用五水头孢唑啉钠2.0 g静点冲击〔2〕，以常规预防内植物感染。两组均用西塞尔手术床沙滩椅位。常规消毒、铺单。观察组：取肩峰前外侧下1 cm处至三角肌，切口约5 cm，沿三角肌前束与中间束肌肉间隙〔3〕，钝性分离皮下组织、深筋膜和三角肌，将骨折端暴露，沿肱骨近端向肱骨干远端建立一个适当的软组织手术窗，手指触摸以确定腋神经并保护腋神经〔4〕，手法复位并C型臂正侧位透视见复位良好，用数枚合适的克氏针自外向内将骨折端交叉固定。沿已建立的软组织窗，向肱骨远端外侧插入Philos钢板并以合适螺钉固定。在钢板远端另取皮肤小切口约2 cm，暴露至钢板远端并以克氏针固定，分别拔出各枚克氏针并以合适螺钉固定，活动肩关节无肩峰撞击并透视见钢板及骨折位置良好，冲洗切口并查无活动性出血，置入万古霉素以预防感染〔5〕，沿原肩袖位置以爱惜邦X519H缝合固定于钢板各周边孔，放置引流管并闭合切口。对照组：切口由喙突起，长约13 cm，沿三角肌胸大肌间隙逐层切开，仔细寻找头静脉及胸肩峰动脉并将其分离保护，向外侧牵开三角肌以显露胸大肌止点，以及喙肱肌和肱二头肌短头的联合腱，标记并切开肩关节囊以显露肩关节(必要时分离三角肌部分肌肉)，外展肩关节以暴露三角肌下间隙，找到骨折块并将血肿清除，撬拨复位骨折并以数枚合适的克氏针自外向内将骨折端交叉固定，C型臂透视见骨折复位理想后，以合适Philos钢板附于结节间沟外侧，电钻钻孔后，依次旋入各枚螺钉，再次C型臂透视见骨折复位良好后，取出克氏针，肩袖的修复及后续手术操作与观察组相同。

1.4术后处理 术后给予止疼药物，便于更好的功能锻炼。

1.5观察指标 对比两组手术优良率、肩关节功能、手术情况(手术时间、术中出血量、骨折愈合时间等手术指标)、术后疼痛及术后两组并发症发生情况。

1.6判定标准 手术优良率以Neer评分系统〔6〕进行评定。优：gt;90分，良：81～90分，可：71～80分，差：lt;71分。肩关节功能以Constant评分系统〔7〕进行评定，包含日常互动能力、活动力度、生活活动范围、患处疼痛度。采用百分制的标准化处理，评分越高表明肩关节功能越好。术后疼痛以视觉模拟评分量表(VAS)〔8〕进行评定。评分0～10分，分值越高表明疼痛程度越高。

1.7统计学方法 应用SPSS20.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术优良率比较 观察组手术优良率为87.8%(优17例，良19例，可4例，差1例)，显著高于对照组的63.4%(优11例，良15例，可13例，差2例；χ2=41.122,P=0.000)。

2.2两组手术情况比较 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较均有统计学差异(Plt;0.05)；两组Constant评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

2.3两组手术前后VAS评分比较 术前两组VAS评分无明显差异〔观察组(5.3±1.1)分，对照组(5.4±1.2)分，Pgt;0.05〕，术后两组有统计学意义〔(2.1±0.3)分、(3.2±0.7)分，t=9.248，P=0.000〕。

2.4两组术后并发症发生率比较 观察组1例发生肱骨头坏死，并发症发生率为2.4%；对照组发生钢板断裂2例，肱骨头坏死5例，并发症发生率为17.1%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.986，P=0.026)。

表1 两组手术情况比较

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床上常见的一种骨折类型，具有较高的发病率，占据全身骨折的4%～5%〔9〕。肱骨近端骨折会在很大程度上对患者的正常生活及自理能力造成影响。然而由于该病患者多为老年人，其自身身体素质相对较差，且多数老年人都伴有程度不一的骨质疏松现象，故而，即便是造成轻微的创伤也极易引发粉碎性骨折〔10〕；且因老年人机体恢复能力相对较差，在很大程度上延缓了术后恢复时间，从而增加了治疗难度。三角肌前侧入路是现阶段临床上应用范围较广的一种手术方式〔11〕，其在促进改善患者骨折症状方面有较为良好的效果，但也具有不足之处。手术过程中有时还需要将骨折前方软组织及部分三角肌前缘广泛游离切断以更好地暴露手术视野，后期很容易增加骨折不愈合等不良现象的发生率，严重影响患者术后恢复〔12〕。此外，术中显露肱骨大结节时应上肢旋前，这样复位骨折过程中容易导致骨折断端再移位，从而增加了复位难度。肩峰前外侧入路手术主要是在肩峰外侧切开适当大小的“T”型切口，在微创入路时对原有的纵向切口更改为横向切口，减少了术中出血量并缩短手术时间。并且术中可有效在牵拉期间对肱骨头、肱骨干骺端及移位结节进行更为直观的显露，从而更好地控制复位。且小的切口可减少软组织损伤〔13〕，从而减少对骨折端血运的相对破坏，更好地刺激骨痂生长，对提高手术效果有重要帮助，且更易被患者接受〔3〕。然而该入路手术实施期间需加强对患者腋下神经保护的重视〔4〕，且需合理的对钢板位置进行放置，以预防肩峰下撞击及肱骨不愈合现象发生。老年肱骨近端骨折的切开复位钢板内固定手术治疗中，肩峰前外侧入路优势更为明显，可在手术入路选择时优先考虑。

1Neer CS.Displaced proximal humeral fracture Part.Classification and evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg Am，1970；52(6)：1077-89.

2卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则〔S〕.2004：5.

3Uz A，Apaydin N，Bozkurt M，etal.The anatomic branch pattern of the axillary nerve.〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2007；16(2)：240-4.

4Robinson CM，Inman D，Phillips SA.The Plate-Joystick technique to reduce proximal humeral fractures and nonunions with a varus deformity through the extended deltoid-splitting approach〔J〕.J Orthop Trauma，2011；25(10)：634-40.

5王 佩，李玉珍，黄 婧，等.万古霉素预防手术部位感染的临床应用分析〔J〕.中国医院用药评价与分析，2005；5(3)：154-7.

6郭秀武，樊 健，袁 锋，等.肩袖是否缝合对肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效的分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2015；23(14)：1258-63.

7Spross C，Platz A，Rufibach K，etal.The PHILOS plate for proximal humeral fractures--risk factors for complications at one year〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2012；72(3)：783-92.

8Badalamente M，Coffelt L，Elfar J，etal.Measurement scales in clinical research of the upper extremity，part 2：outcome measures in studies of the hand/wrist and shoulder/elbow〔J〕.J Hand Surg Am，2013；38(2)：407-12.

9邵 钦，周 炜，祝建光，等.两种手术入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较〔J〕.中国矫形外科杂志，2011；19(6)：459-62.

10贾 军，冯世庆，李卫哲，等.两种常用手术方案治疗中老年肱骨近端骨折疗效的Meta分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2013；；21(2)：109-14.

11曾勉东，谢景开，杨 波，等.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效〔J〕.中国矫形外科杂志，2013；21(4)：332-7.

12Hettrich CM，Paul O，Neviaser AS，etal.The anterolateral approach to the proximal humerus for nonunions and delayed unions〔J〕.Int J Shoulder Surg，2011；5(1)：21-5.

13Acklin YP，Sommer C.Plate fixation of proximal humerus fractures using the minimally invasive anterolateral delta split approach〔J〕.Oper Orthop Traumatol，2012；24(1)：61-3

〔2017-08-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

R683.4

A

1005-9202(2017)21-5371-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.070

秦大明(1962-)，男，教授，主要从事四肢骨折的治疗研究。

祁宝昌(1984-)，男，主治医师，主要从事四肢骨折的治疗研究。

王 兵(1990-)，男，硕士，主要从事四肢骨折的治疗研究。