原发性结肠癌和肺腺癌异时多发癌1例

周胜理，徐紫光，李 真，梁 霜，邓 桃，雷倩倩，陈锦辉，孔令非

原发性结肠癌和肺腺癌异时多发癌1例

周胜理，徐紫光，李 真，梁 霜，邓 桃，雷倩倩，陈锦辉，孔令非

结肠肿瘤；肺部肿瘤；腺癌；病例报道

患者女性，77岁。2011年4月因2个月前开始间断出现便秘伴黏液血便入住我院。结肠镜检查发现：升结肠近肝曲肠腔轻度狭窄，有一大小3 cm×2 cm溃疡，周边隆起，表面覆污秽苔，活检病理示腺癌，入院行手术治疗。术中发现肿瘤侵及肌层，未见明显肠旁淋巴结转移，肝、脾、腹膜和大网膜均未见肿瘤种植，行右半结肠癌根治术。术后随访至今未见复发及远处转移。患者有高血压史，平常服用硝苯地平控制为130/80 mmHg，无抽烟、饮酒史。患者父亲因患胃癌去世。患者2016年8月因夜间睡眠出现胸闷、咳嗽伴气短半年余，胸闷、持续性咳嗽加重1个月余为主诉入住我院心血管内科。心脏彩超示：肺动脉增宽，二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺动脉瓣微量返流，左室松弛功能减退，心包少量积液。胸部CT示：(1)右肺中叶占位，考虑肺癌；(2)纵隔淋巴结肿大，考虑转移；(3)心包少量积液。实验室检查：肿瘤标志物CEA 7.07 ng/mL、CA125 52.58 U/mL、CA19-9 44.71 U/mL。次日行支气管镜检查，并于镜下取活检送病理检查。

病理检查(1)右半结肠癌根治术。眼观：升结肠处一溃疡型肿物，大小2.5 cm×2.5 cm×0.6 cm。镜检：结肠中分化腺癌(图1)，肿瘤细胞浸润肠壁肌层，肠系膜淋巴结(0/8)内未见转移癌(T2N0M0，DukesA3期)。免疫表型：CK20(图2)、CDX2(图3)均阳性。(2)支气管镜活检术。眼观：支气管镜下右主气管内侧壁、左主气管内侧壁和右中间干均可见黏膜浸润、管腔狭窄。镜检：低分化癌(图4)。免疫表型：CK7、Napsin A(图5)、TTF-1(图6)均阳性；CK20、CDX2、ALK-D5F3 Vatan均阴性。分子病理检测：EGFR基因19号外显子存在缺失，KRAS/NRAS基因检测范围内未发现基因突变。

病理诊断：(1)右半结肠腺癌(T2N0M0，Ⅱ期)；(2)右主支气管原发性低分化腺癌。考虑患者CT检查示纵隔淋巴结已有转移，不建议手术，优先考虑抗EGFR酪氨酸激酶抑制剂进行靶向治疗。截止目前，患者情况良好。

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图1结肠腺癌：癌细胞排列呈乳头状或梁状图2结肠瘤细胞中CK20呈弥漫阳性，EnVision两步法图3结肠瘤细胞中CDX2呈弥漫阳性，EnVision两步法图4肺低分化肿瘤：肿瘤细胞异型性明显图5肺部瘤细胞中Napsin A呈弥漫阳性，EnVision两步法图6肺部瘤细胞中TTF-1呈弥漫阳性，EnVision两步法

讨论近年随着诊断技术和治疗水平的提高，重复癌的检出率有明显提高[1]。重复癌的定义：肿瘤性质必须经组织病理学证实为恶性，发病部位可以明显区分或者相互独立，且需排除转移癌的可能[2]。肺癌和结肠癌均是我国乃至全球常见的肿瘤类型[3]。文献报道如肺癌和结肠癌发生于同一患者，往往是结肠癌继发转移至肺部。迄今为止，有关原发结肠癌和原发肺癌重复癌的报道仅有3例[4-6]，可能与结肠癌、肺癌发病原因不同有关。肺癌发病多与吸烟、大气污染、职业因素和肺部慢性疾病等危险因素相关，而结肠癌发病则与高脂饮食、结肠慢性炎症和结肠息肉等危险因素相关。

当肺部发生恶性肿瘤时，首要任务是分清肺部原发肿瘤还是其他部位的肿瘤转移到肺部。TTF-1和CDX2是两个最有价值的免疫组化标记，用于甄别肺部原发性腺癌和结肠癌肺转移[7]。研究提示：TTF-1在73%的原发性肺腺癌中呈阳性，且CK7和CK20分别是肺腺癌和胃肠道来源腺癌的敏感标志物[8]。由于本例患者5年前有罹患结肠癌病史，所以，需诊断肺部肿瘤是原发性还是结肠癌复发转移至肺部。支气管镜活检示肺部肿块为分化差的腺癌。复习既往结肠癌手术标本病理切片，提示肺部肿瘤的形态学表现和结肠癌不尽相同。免疫组化标记肺部肿瘤CK7、Napsin A和TTF-1均阳性，CK20和CDX2均阴性。结合显微镜下组织形态学、免疫组化染色和内镜下表现，提示肺部肿瘤为原发性腺癌而非结肠癌转移。

定期复查血清学癌胚抗原CEA和CA19-9是结肠癌术后随访的重要部分。CEA是最主要的肿瘤标志物之一，在肺癌、胃癌和乳腺癌中均会升高。癌胚抗原CA19-9定位于腺癌和胆管上皮，CA19-9升高提示胃肠道肿瘤，尤其是腺癌存在的可能。本例患者中，血清学检查示CEA和CA19-9均超出其正常范围，高度提示结肠癌复发或其他肿瘤可能；但是该患者结肠镜复查示肠道、吻合口均光滑无病变，排除结肠癌复发的可能。结合镜下表现、组织学改变和免疫组化染色结果进一步确诊该患者为肺部原发性腺癌。

结肠癌转移性肺癌在临床多见，但结肠癌合并肺部原发性肺部腺癌却较为罕见。根据临床表现、典型的组织学形态及免疫组化标记，可获得正确的病理诊断。肺癌发现时往往已为中晚期，患者失去手术机会，新型的靶向药物治疗有望为肺癌患者提供新的希望。

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1001-7399(2017)10-1177-02

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.035.html

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接受日期：2017-07-05

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周胜理，女，博士，主治医师。Tel:(0371)65897513，

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孔令非，男，博士，主任医师，通讯作者。Tel:(0371)65897515，E-mail: lfkong9@163.com