改良鸡尾酒疗法对全膝关节置换术后疼痛控制的研究

李新天王炜林进*冯宾钱文伟翁习生

（1.航天中心医院骨科，北京100049；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

改良鸡尾酒疗法对全膝关节置换术后疼痛控制的研究

李新天1王炜2林进2*冯宾2钱文伟2翁习生2

（1.航天中心医院骨科，北京100049；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

背景：鸡尾酒疗法依据所含药物的种类和剂量不同，对于全膝关节置换术后的镇痛效果也不同。目的：研究经过改良的鸡尾酒关节周围注射对全膝关节置换术后镇痛的效果。方法：选取2017年1月至2017年4月在北京协和医院骨科关节组行单侧全膝关节置换的膝骨关节炎患者90例，根据双盲随机的原则，分为3组，每组30例。第一组采取改良鸡尾酒关节周围浸润注射，第二组采取单纯罗哌卡因关节周围浸润注射，第三组为空白对照。比较三组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h膝关节的静态及动态的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），48 h、72 h膝关节的最大屈曲度，直腿抬高的时间、术后自控镇痛泵的使用率以及不良反应。结果：改良鸡尾酒组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h静态及动态VAS评分显著低于单纯罗哌卡因组和对照组（p＜0.001,p＜0.05）。术后48 h，改良鸡尾酒组、单纯罗哌卡因组、对照组膝关节的最大屈曲度分别为97.17°±8.98°，82.73°±12.41°，75.67°±15.47°；术后72 h三组的最大屈曲度分别为106.00°±8.98°，89.78°±11.80°，86.5°±8.11°；与对照组相比，改良鸡尾酒组和单纯罗哌卡因组的膝关节的最大屈曲度均显著增大（p＜0.001）。改良鸡尾酒组、单纯罗哌卡因组、对照组最早直腿抬高时间分别为术后（3.20±2.77）d，（46.54±20.75）d，（42.40±16.32）d；与罗哌卡因组和对照组相比，改良鸡尾酒组的直腿抬高平均时间显著缩短（p＜0.001）。结论：改良鸡尾酒关节周围注射对于全膝关节置换术后疼痛具有良好的镇痛作用，改善膝关节功能，大部分患者可以达到无痛康复，安全性能良好。

关节成形术；膝；置换；鸡尾酒疗法；镇痛

在全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）中，因为操作过程对骨骼、骨膜、肌肉、滑膜及韧带等可能造成广泛损伤，术后产生疼痛剧烈，疼痛可以持续48～72 h不缓解[1]。而疼痛会影响患者关节功能恢复，降低手术满意度，甚至导致焦虑抑郁。慢性疼痛会使患者无法进行日常生活[2,3]。学者们一直致力于TKA术后的镇痛研究，有超前镇痛，椎管内自控镇痛、静脉自控镇痛、外周神经阻滞及混合药物关节周围注射（鸡尾酒疗法），其中鸡尾酒疗法因其操作方便简单，镇痛效果良好，可以避免阿片类药物带来的诸如恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等并发症，而成为主流的镇痛方法[4,5]。但是鸡尾酒的配方、剂量及操作方法多种多样，镇痛效果也参差不齐[6]。本研究对鸡尾酒的配方、剂量及注射方法进行了改进，以使术后镇痛效果更显著，镇痛时间更长，甚至可以达到无痛康复，副作用小，安全可靠。

1 资料与方法

1.1 分组方法

本研究为双盲随机对照研究。选取2017年1月至2017年4月北京协和医院骨科收治的拟行初次单侧TKA的膝骨关节炎患者90例，随机分为3组，每组30例。第一组改良鸡尾酒关节周围浸润注射；第二组单纯罗哌卡因关节周围浸润注射，第三组为空白对照组。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①根据2013美国医师协会年会膝关节骨关节炎的治疗指南诊断为重度骨关节炎；②均采取单侧TKA，采用后稳定型不保留后十字韧带的假体。排除标准：①行同期双侧TKA的患者；②既往有神经或精神系统疾病者；③有严重的固定性畸形或严重的韧带不稳定者；④类风湿性关节炎、血友病关节炎及银屑病关节炎；⑤酗酒，有麻醉药和阿片类药品依赖者。

1.3 手术及镇痛方法

手术均由北京协和医院骨科团队完成，均采取全身麻醉，患肢大腿中上段使用气囊式止血带，压力设置为患者收缩压+100 mmHg。采用标准膝前正中切口，髌旁内侧入路，假体选用后十字韧带替代型骨水泥固定平台假体，均未做髌骨置换，采取髌周去神经化及髌骨成形术。

安放假体后，改良鸡尾酒组：罗哌卡因300 mg+氟比洛芬钠50 mg+吗啡5 mg+复方倍他米松注射液1 mg+肾上腺素0.25 mg+阿米卡星4 ml+氨甲环酸20 mg，加生理盐水至80 ml。其中60 ml用于关节周围注射，注射的部位为：股四头肌、支持带、内外侧副韧带、髌骨周围软组织；后关节囊及皮下组织不做注射，余20 ml用于关节腔灌注。关节腔放置负压引流管。夹闭6 h后开放接负压引流。罗哌卡因组采取200 mg罗哌卡因加生理盐水配成80 ml，最终浓度为0.3%。注射方法同改良鸡尾酒组。对照组：不做任何注射。

1.4 观察指标

记录三组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛视觉模拟评分（VAS评分），48 h、72 h膝关节最大屈曲活动度，患者主动开启自控镇痛泵的病例数，术后不良反应，以及术后主动直腿抬高的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。对符合正态分布的计量资料，如年龄、身高、体重、体重指数（body mass index,BMI）、疼痛VAS评分、膝关节活动范围采取均数±标准差表示，两组间比较采用配对设计资料t检验，不符合正态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采取独立样本非参数秩和检验。计数资料的组间比较采取卡方检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

改良鸡尾酒组、罗哌卡因组、对照组患者的平均年龄为（69.37±6.48）岁、（67.00±6.94）岁、（64.53±8.03）岁，改良鸡尾酒组的患者年龄显著大于对照组（p＜0.05）。而改良鸡尾酒组和罗哌卡因组的患者年龄相比较，无显著统计学差别（P＞0.05）。改良鸡尾酒组、罗哌卡因组、对照组的BMI分别为（27.97±3.77）kg/m2、（27.04±6.56）kg/m2、（28.25±3.19）kg/m2，组间比较无显著统计学差异（P＞0.05）。

2.2 术后VAS评分

改良鸡尾酒组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h静态及动态VAS评分显著低于单纯罗哌卡因组和对照组（p＜0.001，p＜0.05，表1）。

2.3 术后膝关节功能

术后48 h和72 h，改良鸡尾酒组的膝关节最大屈曲活动度均显著大于罗哌卡因组和对照组（p＜0.001）。与罗哌卡因组和对照组相比，改良鸡尾酒组的直腿抬高平均时间显著缩短（p＜0.001）。见表2。

表1 三组患者术后不同时间点VAS评分比较（x±s）

表2 三组术后膝关节功能比较（，n=30）

表2 三组术后膝关节功能比较（，n=30）

△与对照组相比，p＜0.001

直腿抬高时间（d）3.20±2.77△46.54±20.75△42.40±16.32组别改良鸡尾酒组罗哌卡因组对照组膝关节最大屈曲活动度（°）术后48 h 97.17±9.89△82.73±12.41△75.67±15.47术后72 h 106.00±11.55△89.78±11.80△86.5±8.11

2.4 术后并发症

改良鸡尾酒组：2例出现恶心、呕吐，无患者主动使用自控镇痛泵。罗哌卡因组：未出现恶心、呕吐，主动使用自控镇痛泵的患者。对照组：16例患者主动要求使用自控镇痛泵，5例出现恶心、呕吐。改良鸡尾酒组和对照组并发症发生率无统计学差异（P=0.228）。改良鸡尾酒组和对照组相比，主动使用静脉自控止痛泵率有显著性差异（p＜0.05)。三组患者均未出现伤口不愈合、深部感染、尿潴留及深静脉血栓形成，均未输血。

3 讨论

3.1 改良的鸡尾酒疗法基本可以达到无痛康复

日本学者[7]认为鸡尾酒镇痛的级别和药物的种类、剂量和使用方法有关。彭慧明等[8]在一项研究中采取罗哌卡因200 mg+芬太尼1 μg+肾上腺素0.25 mg关节周围注射，术后VAS评分均明显下降：术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的静态评分为2.5、3.0、2.9、1.8、1.4，术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h的动态评分为5.1、5.5、4.9、4.1、3.6，而本研究中改良鸡尾酒组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h静态VAS评分为0、0.1、0.067、0.233、0.1，动态评分为0.067、0.3、0.5、0.433、0.3。远低于文献报道。本研究中改良鸡尾酒组各个时间点的VAS评分均显著小于罗哌卡因组（p＜0.001），患者普遍诉说从术后到出院均无疼痛感，平均住院时间为术后3～5 d，满意率为100%。说明本研究中的鸡尾酒配方和剂量经过改良以后，镇痛效果更显著，更有利于患者膝关节功能早期康复。

3.2 改良鸡尾、酒配方的成分及剂量

罗哌卡因（300 mg）：目前局部注射应用的局麻药物主要有罗哌卡因、布比卡因、利多卡因，其中罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，镇痛作用持久，对心血管影响小，罗哌卡因产生运动和感觉阻滞的分离强度强于布比卡因，小剂量主要阻滞感觉神经，而不阻滞运动，目前作为关节腔周围注射的首选。

氟比洛芬钠（50 mg）：为NSAIDs类药物，通过抑制环氧合酶，抑制中枢和外周的前列腺素的合成，减少炎症介质的释放，减轻炎症反应，同时降低外周感受器的疼痛阈值和痛觉信号在中枢的传递，从而达到镇痛效果。本研究用凯纷作为关节周围注射药物，无胃肠道反应及心血管不良事件发生。

吗啡（5 mg）：为中枢性镇痛的阿片类药物，局部注射可使其缓慢吸收，增加其作用时间，同时减少吗啡的副作用。Tanaka等[9]认为，局部使用吗啡不但可以明显减少全身用药产生的中枢性不良反应，而且在局部还能产生更为持久的镇痛作用。本研究用吗啡作为关节周围注射的药物，取得了良好的镇痛效果，无嗜睡及尿潴留等不良反应，证实了以上观点。

复方倍他米松注射液（1 mg）：糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可减少组织分解和炎性介质的释放，抑制中性细胞、单核细胞和巨嗜细胞向炎症部位聚集，抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四烯酸的转化。通过抑制炎症因子的生成，降低外周敏感化而镇痛。Jonathan[10]报道糖皮质激素加入关节周围注射液可以减轻全膝关节置换术后疼痛，缩短住院时间，缩短直腿抬高时间及炎性信号。Zhao[11]总结了含有567个病例的6项随机对照实验后指出：糖皮质激素加入鸡尾酒疗法可以显著减轻术后疼痛，缩短直腿抬高时间及住院时间，并没有增加术后感染和伤口渗出。

肾上腺素（0.25 mg）：局部使用可以使血管收缩，减缓鸡尾酒的吸收，延长药物作用时间。

阿米卡星（4 ml）：氨基糖苷类抗生素，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、志贺菌属，沙门菌属、枸橼酸杆菌属、沙门菌属均具良好的作用；对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、动杆菌属、产碱杆菌属等亦有良好作用。

氨甲环酸（20 mg）：具有抗纤维蛋白溶酶的作用，能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而强烈抑制了由纤溶酶所致的纤维蛋白分解。一项纳入65个随机对照的Cochrane系统评价指出，氨甲环酸使术后输血的风险降低了近1/3，并减少了术中及术后的出血量，同时血栓栓塞事件的发生率并未增高。

以上几种药物混用，其作用机制分为几部分：一方面减少神经冲动的传导，如罗哌卡因及吗啡，一方面减少外周和中枢疼痛的敏感化；一方面抑制周围炎症反应，减少炎症因子而镇痛，如氟比洛芬钠和复方倍他米松注射液，可以起到协同镇痛效果。另外氨甲环酸可以止血，阿米卡星可以预防关节急性感染。本研究的临床效果可证实以上理论基础。

3.3 改良鸡尾酒的注射方法

一般认为，鸡尾酒注射一般选择假体植入前注射于膝关节后关节囊、内外侧副韧带的起止点，植入假体后注射髌韧带、骨膜、关节周围皮下组织。本研究认为无需在后关节囊进行注射，因为这些部位仅到牵拉作用，无实质性损伤。本研究中未进行皮下组织注射，因为改良鸡尾酒所包含吗啡和凯纷通过静脉吸收即可起到浅表组织镇痛作用，同时缩减了手术时间和皮肤坏死的几率。患者术后均无皮肤浅表疼痛感。

3.4 改良鸡尾酒的安全性

改良鸡尾酒组2例患者出现恶心、呕吐，休息后缓解；与对照组（5例）相比无统计学差异（P=0.228）。未出现嗜睡、尿潴留等阿片类药物的副作用，无膝关节血肿形成，无下肢静脉血栓形成，无伤口感染及急性关节感染，无胃肠道反应及心血管意外，说明本鸡尾酒配方是安全的。而且可以减少额外的阿片类药物及非甾体消炎镇痛药物。

综上所述，改良鸡尾酒关节周围注射术后镇痛止痛效果明显，术中操作更加简便，术后基本可以达到无痛快速康复，镇痛作用持久，兼有减少出血和预防感染的作用。大幅度减少了阿片类及非甾体药物的额外使用，降低了药物副作用，患者满意度高，功能恢复好，缩短住院时间。而且安全可靠，无副作用，是一个值得推广使用的好方法。而本研究的不足在于临床观察为住院期间，缺乏出院后的随访，今后需要进行随访，了解中远期效果。

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Efficacy of improved cocktail therapy for pain control in unilateral total knee anthroplasty

LI Xintian1,WANG Wei2,LIN Jin2*,FENG Bin2,QIAN Wenwei2,WENG Xisheng2
(1.Department of Orthopedic Surgery,Areospace Centre Hospital,Beijing 100049;2.Department of Orthopedic Surgery,Peking Union Medical College Hospital,CAMC&PUMC,Beijing 100730,China)

Background:Different drugs and dosages in cocktail therapy may result in different efficacy of pain control in total knee anthroplasty(TKA).Objective:To evaluate the efficacy of improved cocktail mixture for pain control in TKA.Methods:Ninety patients with osteoarthritis treated by unilateral TKA from January to April 2017 in Peking Union Medical College Hospital were randomly divided into three groups(n=30).Cocktail mixture and ropivacaine were given in group A and B,and group C was taken as blank control.VAS scores at rest pain and in movement at 6 h,12 h,24 h,48 h and 72 h after surgery,maximal flexion of the knee at 48 h and 72 h after surgery,initial time of the straight leg-raising,complications were recorded and compared between groups.Results:VAS scores of the cocktail therapy group were significantly less than those of the ropivacaine and control groups at rest pain and in movement at 6 h,12 h,24 h,48 h and 72 h after surgery(p＜0.001,p＜0.05).The maximal flexion of the knee in the cocktail,ropivacaine and control groups was 97.17°±8.98°,82.73°±12.41°and 75.67°±15.47°at 48 h after surgery,respectively.The maximal flexion in the three groups was 106.00°±8.98°,89.78°±11.80°and 86.5°±8.11°at 72 h after surgery,respectively.Compared with those in the control group,the maximal flexion of the knee was significantly increased at 48 h and 72 h after surgery in the cocktail therapy group and ropivacaine group(p＜0.001).The initial time of the straight leg-raising of the cocktail therapy group was(3.20±2.77)d postoperatively,which was earlier than that of ropivacaine group([46.54±20.75]d,p＜0.001)and that of the control group([42.40±16.32]d,p＜0.001).Conclusions:Local anesthetic injection with improved cocktail mixture can strongly relieve pain early after TKA,improve knee function,achieve painless rehabilitation in most patients.And it is safe.

Anthroplasty;Knee;Replacement;Cocktail Therapy;Analgesia

2095-9958（2017）08-0 298-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-05

*通信作者：林进，E-mail：lin_chaos@sina.com