肘关节手术入路的文献复习与应用分析

肖建林陈尚钧 王翠杰高忠礼尹若峰*

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，长春130033；2.吉林大学白求恩医学院，长春130013；3.吉林大学中日联谊医院麻醉科，长春130033）

肘关节手术入路的文献复习与应用分析

肖建林1陈尚钧2△王翠杰3高忠礼1尹若峰1*

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，长春130033；2.吉林大学白求恩医学院，长春130013；3.吉林大学中日联谊医院麻醉科，长春130033）

肘关节损伤是一种常见的关节损伤，大多数复杂性肘关节脱位通常采用手术治疗。本文通过复习肘关节损伤相关文献结合标本解剖，对肘关节手术入路进行分析总结。根据暴露部位不同分为后侧入路、外侧入路、内侧入路和前侧入路；并对这四种手术入路的特点及各自适应证、优缺点进行比较。手术入路的选择主要由创伤部位和手术类型决定，术者应充分了解肘关节的解剖结构和功能以及各种手术入路的优缺点，灵活选用手术入路术式。

肘关节；手术入路；适应证；损伤

肘关节是人体结构中最稳定的关节之一[1]，其稳定性的维持有赖于关节结构的完整，当肘关节的骨、韧带或关节囊等结构受损后，发生复发性脱位或慢性不稳及骨关节炎的危险性即会增加[2,3]。有报道称，在45万例损伤患者中，肘关节损伤占14%，居骨关节损伤的首位，除了少数病例，大多数复杂性肘关节脱位，即合并肘关节周围骨折脱位者通常需要采用手术治疗。

随着对肘关节研究逐步深入，肘关节外科技术迅速发展，新的治疗方法、治疗手段也不断涌现，更需术者熟悉较多的肘关节手术入路[4］。选择手术入路应考虑损伤程度和结构，异位骨化的部位、范围、有无尺神经症状；充分暴露术野，尽可能利用解剖间隙或神经界面以保护神经等解剖结构，减少出血及保护软组织等。

骨折部位和手术类型是确定手术入路的决定因素，根据手术暴露部位的不同可将手术入路分为外侧入路、内侧入路、前侧入路、后侧入路等[5]。

1 肘关节解剖结构

人体肘关节由两侧副韧带、骨性结构和周围的软组织构成。骨性结构由桡骨头、尺骨近端与肱骨远端组成，软组织结构主要是肘关节囊、肘关节韧带与肌肉腱性组织。肘关节稳定因素主要来自两个方面：骨性结构稳定与软组织结构稳定。

肘关节不稳定是一种较为广泛的损伤，是继发于急性骨折脱位和慢性运动劳损的常见疾患。肘关节的结构性稳定系统称为稳定环[6]。稳定环由4个柱组成：内侧柱、外侧柱、前柱和后柱。内侧柱由内侧副韧带、尺骨鹰嘴内侧1/2和肱骨内侧髁组成；外侧柱由桡骨头、外侧副韧带复合体（包括外侧关节囊）、肱骨外侧髁组成；前柱由尺骨冠突、前关节囊和肱二头肌组成；后柱由尺骨鹰嘴、后关节囊和肱三头肌组成。其中任何一柱的损伤都将导致肘关节的不稳定，肘关节副韧带是维持肘关节稳定的重要结构[7]。外科医师应该充分了解肘关节的解剖结构和功能，根据患者损伤的结构和手术目的灵活选用手术入路。

2 肘关节手术入路特点

每种入路都包括数种方法，了解各方法的适应证和优缺点对选择最优入路帮助巨大。

2.1 内侧入路

内侧入路较外侧入路使用较少，主要适用于处理尺神经损伤、卡压，僵直肘关节关节囊松解，内侧副韧带重建，冠突前内侧骨折的复位固定等。主要有以下几种具体方法：

2.1.1 内上髁截骨内侧入路：最早由Wadsworth[8]和Campbell[9]报道，虽然该入路可以良好地暴露肘关节结构，但需使尺神经移位，且涉及截骨后骨愈合等问题，目前已很少使用。

2.1.2 Hotchkiss内侧过顶入路[10]：内侧“过顶”入路可使肘关节良好暴露，方便定位、保护、转移尺神经，并对内侧副韧带前侧束起良好保护作用。该入路可从前后侧暴露肘关节内侧，且便于暴露冠突和进行前方关节松解术。正中神经在切口远端开始分支，开口时需注意保护。切口由内向外时需注意桡神经的分布.手术切口的关键在于肱骨内上髁嵴的定位，通过这一位置，内侧肌间隔、旋前肌屈肌群的起点、尺神经可被定位。该位置也是行肘关节骨膜下囊外前侧或后侧切开术的起点。

2.1.3 尺侧腕屈肌劈开入路（FCU，图1）[11]：该方法利用尺侧腕屈肌的肱骨肌头与尺骨肌头的间隙。尺神经穿过这一间隙，可在内上髁后侧分辨出，手术中须适当保护尺神经。在一些手术中将尺神经前移，这取决于植入物的位置和尺神经自身的移位趋势。尺神经移位时肌间隔需切开防止尺神经在由后侧穿至前侧时受卡压。为获得关节内的暴露，触诊确定高耸结节，在距高耸结节远端1 cm处的尺侧腕屈肌肱骨侧肌头劈开肌纤维，并与骨面分离。平行于骨面向近端分离直至高耸结节，内侧副韧带附着点位于手术刀的下方，尺侧腕屈肌则位于上方。切口可能需要延伸至肱骨内上髁以便获得充分的关节囊暴露。关节囊在内侧副韧带前方进行分离更进一步的暴露肱尺关节，向近侧延伸可以将关节囊上抬至内上髁。FCU手术入路适合于冠突和内上髁骨折[12,13]。

2.2 外侧入路

肘关节外侧入路适用于桡骨头骨折、肱骨远端外侧柱骨折、外侧韧带或环状韧带的修复或重建，关节内游离体的取出，网球肘止点清理，骨间背侧神经松解等。常用以下几种间隙：Kocher入路、Kaplan入路和指总伸肌劈开入路（图2）。

图1 尺侧腕屈肌劈开入路（FCU）

2.2.1 Kocher入路[14]：该入路利用肘肌和尺侧腕伸肌间隙。20世纪初被发明时为后外侧入路，传统的后外侧延展切口切开关节囊前侧以松解外侧副韧带。随着对尺侧外侧副韧带对防止后外侧关节不稳定的重要性的认识加深，传统方法已经被废弃，改良Kocher入路中，通过肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入。向前牵开尺侧腕伸肌，沿尺外侧副韧带前界切开关节囊。尺侧腕屈肌能保护保护桡神经不受损伤，使手术更安全[15,16]。但需注意外侧韧带联合体的保护，必要时需对其进行修补。适用于关节脱位的桡骨骨折和非粉碎性骨折的肱骨小头骨折。

肘肌和尺侧腕屈肌间隙可由体表触及：将手由肘关节背侧移至前侧可以感觉到肘肌前界限。在深筋膜层下有一条薄束脂肪带，是间隙的解剖标志；从远侧分辨更为简单，近侧两肌肉腱膜粘合在一起[15]。切开外侧关节囊和韧带暴露关节，外侧副韧带起于肱骨外上髁，附着于尺骨旋内肌脊，需要识别每一束被切开的韧带的纤维。当外侧韧带完整时，在韧带

图2 显示外侧入路常用的解剖间隙

Ka线指示Kaplan入路，E线指总伸肌劈开入路，Ko线指示Kocher入路前方少许切更为安全。当韧带不完整时，近侧残留韧带一一标记以便术后将其重建。

Kocher入路对于治疗“恐怖三联征”有较大优势，可以清楚显露外侧韧带、关节囊、桡骨小头，将原先脱位肘关节再次向后脱出，将尺骨近端稍向外侧撬出并配合前臂旋转能显露冠状突，并能在直视下固定冠状突、桡骨头和肱骨外髁，修复关节囊、外侧韧带和指总伸肌止点。McKee等[16]提出了肘关节“恐怖三联征”的治疗原则：①通过内固定恢复尺骨冠状突的稳定性；②通过对桡骨头骨折进行固定或假体置换恢复外侧柱稳定性；③修复外侧副韧带及相关结构，如伸肌腱起点、后外侧韧带，以恢复外侧结构稳定性；④对经前述方法修复对关节仍不稳定者修补内侧副韧带；⑤常规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期活动时，可应用外固定辅助固定。从Kocher入路治疗“恐怖三联征”时向近侧扩大切口，将伸肌从肱骨剥离并抬高前方关节囊。

2.2.2 Kaplan[17]入路：该入路利用桡侧腕伸肌和指总伸肌间隙，适用于桡骨头前半部分单纯骨折（未伤及韧带造成关节不稳定）。切口从外上髁起至远侧桡骨Lister结节为止分离近侧旋后肌，纵向切开桡骨头上方的关节囊。在治疗桡骨近端骨折、桡骨小头骨折、冠状突骨折时，无论外侧副韧带是否完整，Kaplan入路均比Kocher入路的手术暴露视野更大，而且可暴露冠状突和安全避开神经血管结构。但由于桡神经离手术视野过近易受损，Kaplan入路已经少使用，目前多采取Kocher入路[18,19]。

2.2.3 指总伸肌劈开入路[20]：该入路切开指总伸肌。自肱骨外上髁指总伸肌止点起，沿肌纤维方向正中劈开指总伸肌，总长度不超过4 cm。牵开指总伸肌时，注意保护外侧副韧带，即可显露肘关节囊及环状韧带。纵向切开关节囊及环状韧带，显露肱桡关节及桡骨头。该入路适用于MasonⅢ型桡骨头骨折[21]。2.2.4指总伸肌劈开入路与Kocher入路比较：指总伸肌劈开入路在桡骨头前侧面的暴露，桡骨头暴露弧度，桡骨头前中侧暴露方面强于Kocher入路，两种方法都能很好暴露前外侧、后外侧四分之一圆弧的桡骨头[20]。传统方法治疗桡骨头骨折，无论是切开复位内固定还是桡骨头假体置换，通常采用Kocher入路。但行桡骨头假体置换术时采用Kocher入路向近端扩大显露时需剥离指总伸肌起点，比较易损伤肘外侧副韧带，导致康复时间延长及肘关节不稳[22]。指总伸肌劈开入路虽然未从神经支配界面显露深部结构，但由于指总伸肌是由骨间后神经的返支支配，支配该肌肉的神经自远端向近端走行，所以在指总伸肌近端起点处沿肌纤维劈开不会引起该肌肉失神经支配。指总伸肌劈开入路可充分显露桡骨头，而且在扩大显露时，保留了指总伸肌起点的后半部分和尺侧腕伸肌的起点，不易损伤肘外侧副韧带，保护了维持肘关节稳定的重要结构，为术后积极康复锻炼创造了条件[23]，可以减少医源性损伤尺外侧副韧带并引起后外侧旋转不稳定的风险。但指总伸肌劈开入路无法清楚显露肘外侧副韧带，它比较适用于肘关节稳定性强，术中无需探查修复肘外侧副韧带的患者。

从图3中可知指总伸肌劈开入路暴露桡骨头的范围（174°）比Kocher入路（103.5°）要大（p＜0.05）。指总伸肌劈开入路可以提供更大、更可靠的桡骨头前部骨折的显露，可以减少医源性损伤尺骨外侧副韧带并引起后外侧旋转不稳定的风险。因此，推荐使用指总伸肌劈开入路处理桡骨头骨折。但是如果尺外侧副韧带同时损伤时，则用Kocher入路，因为其更靠近韧带以便于修补[20]。

2.3 前侧入路

肘关节前侧入路在肘关节手术中使用较少，这主要是由于该部位存在一些重要的血管、神经如正中神经、桡神经和肱动脉及其分支等，在操作时可能会损伤这些血管神经[24]。肘关节前侧入路主要用于显露肘窝部的血管神经结构，特别用于肱动脉及正中神经前入路探查。临床上采用此入路的临床症状主要为：①肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤探查术；②正中神经损伤修复术；③桡神经损伤修复术；④肱二头肌肌腱损伤修复术；⑤肱二头肌肌腱固定术；⑥肘关节骨化性肌炎前路切除术[25]，常用的方法有以下两种：

图3 [21]Kocher入路（A）和指总伸肌劈开入路（B）暴露的范围

2.3.1 延长的Henry入路：该入路是使用较多的前侧入路术式，其近端分离间隙位于肱桡肌（桡神经）和肱肌（肌皮神经）之间，远端间隙位于肱桡肌（桡神经）和旋前圆肌（正中神经）之间。在处理一些骨折如冠状突骨折时，前侧入路却具备显露直接、便于复位固定、减少软组织剥离范围等优点。

2.3.2 上海交大附属第九医院提出了由正中神经和肱动脉间进行解剖分离，这样既增加了冠状突部位的暴露面积，又避免了损伤血管神经[24]，如图4所示。

图4 肘关节前内侧入口

2.4 后侧入路

肘关节后侧入路可以向两侧游离形成内、外侧全厚筋膜皮瓣，显露肘关节的内侧、外侧和后方的所有深层结构，能够完成大多数的肘关节手术。所有入路都应注意三头肌肌腱分离程度和开口的曝光程度。后侧入路的适应证包括肱骨远端骨折的复位及固定、肘关节部位的肿瘤切除、肘关节僵硬的松解、全肘关节置换术以及肘关节“恐怖三联征”等复杂性肘关节不稳定。具体方法有以下几种：

2.4.1 经肱三头肌内外侧入路：该入路最初用于治疗儿童肱骨髁上骨折，和传统方法相比较具有避免尺神经损伤，保护伸肌机制，保留完整肱三头肌，减小肘关节周围游离体炎症概率，降低术后肘关节僵直的优点[26]。

该入路沿肘关节后侧中线开口，开口的2/3在鹰嘴尖上方，剩余1/3位于前臂背侧。沿肱三头肌内侧和外侧边界开口，使肱三头肌与肱骨后侧分离。手术过程中注意保护尺神经，并且在每一步对前臂的操作中避免造成神经牵拉损伤。该入路不适用于复杂的涉及关节的远侧肱骨骨折的治疗。

2.4.2 肱三头肌正中劈开入路：该入路从肱三头肌肌腱和肌肉中线切口，切口两侧各分离一半肱三头肌，尺神经需分离和保护。切口的远侧越过鹰嘴，分隔外侧肘肌和内侧尺侧腕伸肌，关闭切口前应仔细修复劈开的肱三头肌腱。该入路适用于全肘关节置换术、肱骨远端骨折及骨不连、闭合复位失败的肘关节脱位以及滑膜切除术等。

2.4.3 肱三头肌翻转肘肌蒂入路：2000年，O′Driscoll首先报道了肱三头肌翻转肘肌蒂入路（TRAP入路）。该入路结合内侧Bryan-Morrey入路和外侧Ko⁃cher入路，保留了附着在尺骨桡侧肘后肌的止点，显露肱三头肌及止点，肘后肌从内侧向外侧翻开时形成肱三头肌－肘肌瓣。该入路可以在屈曲肘关节时很好的显露肱骨远端，但对肱骨滑车前方显露困难。但由于损伤了肱三头肌腱止点，术后可能会出现肱三头肌肌力下降，术中必须仔细重建肱三头肌腱于鹰嘴的附着[27]。

2.4.4 尺骨鹰嘴截骨入路（图5）：可能是治疗肱骨远侧骨折最普遍的方法，提供很好的进入关节平面和肱骨髁上脊的途径，一般会同时行水平“V形截骨术”，减少了对软骨的破坏，可以接受截骨处轻度的移位，减轻了术后创伤性关节炎的症状，同时“V形截骨术”扩大了截骨处的接触面，增加了稳定性，有利于骨性愈合。该入路缺点为手术时长较长，并可能会引起畸形愈合、骨愈合延迟、骨不愈合等并发症，需行翻修手术[28,29]。尺神经需要游离并保护，在鹰嘴外侧暴露肱尺关节，在截骨术过程中放置纱条保护尺神经。在尺骨乙状切迹裸区行截骨术形成V形切口，鹰嘴近侧和近侧肌腱在近端被卷起并与关节周围韧带分离[30]。

图5 尺骨鹰嘴截骨入路

2.4.5 肱三头肌自内向外翻转入路：入路的特点是从肱骨和尺骨鹰嘴上自内向外游离伸肘装置，保持肱三头肌、肘肌、前臂筋膜以及尺骨骨膜的连续性，将其整体向外翻转。该入路的优点是可以提供良好的暴露，能够显露尺神经、肱骨远端及内侧副韧带。但缺点也是明显的，如果肱三头肌腱条件较差或术中修复不牢固，会导致术后出现肱三头肌伸肘无力，类风湿病的患者特别容易出现此症状。因此，关闭切口前应在鹰嘴和尺骨上钻孔并用粗的不可吸收线固定伸肘装置[31]。

2.4.6 肱三头肌腱膜舌形瓣入路：最初由Van Gorder在1940年提出，该入路在形成良好的显露的同时对肱三头肌肌腱恢复过程造成损伤最小，适用于初级或修复性全肘关节修复术，亦可用于修复内侧的关节内肱骨远侧骨折。手术时自远端翻起10～12 cm长，2～3 cm宽的三头肌肌腱，剩余肌腱被保留以便在手术结束阶段用八根不可吸收线进行精细的缝合。功能运转正常的肱三头肌是日常活动所必须的，手术医师需考虑保护这个伸肌复合结构。在采用后侧入路进行开关节修复骨折或行全肘关节置换术时，需标记三头肌和肌腱以便保护[32]。

综上所述，肘关节损伤的形式多样，不同的损伤形式导致肘关节不同的功能缺失，由此诞生了诸多的手术入路。现今的肘关节手术不再局限于单种入路的选用，开始采取多种入路并用以获得更好的手术效果，如治疗“恐怖三联征”时常采取后外侧入路联合前内侧入路治疗。外科手术医生行肘部手术前需详细了解肘关节解剖结构及各种入路的优缺点，以便选取最佳的手术方案。

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Surgical approaches of elbow joint:literature review and application

XIAO Jianlin1,CHEN Shangjun2△,WANG Cuijie3,GAO Zhongli1,YIN Ruofeng1*
(1.Orthopedics Department,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin;2.Norman Bethune Health Science Center of Jilin University,Changchun 130013,Jilin;3.Department ofAnesthesiology,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033,Jilin,China)

Injury in elbow is one of the most common joint injuries.Most of complex joint dislocation needs surgical treatment.This article reviewed the literatures related to elbow joint and the anatomy of the elbow,and analyzed the surgical approaches of the elbow.According to the exposure of the joint,the approaches can be divided into 4 parts:medial,lateral,anterior and posterior approaches.In this article,the merits,drawbacks,characteristic and surgical adaptability of these four approaches were compared.The choice of approach is based on the surgery type and trauma position.Surgeons should clearly understand the anatomy structures,functions of the elbow and the adaptability of each approach before choosing the appropriate approach.

Elbow;SurgicalApproach;Indications;Injury

2095-9958（2017）08-0 355-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-18

△共同第一作者

*通信作者：尹若峰，E-mail：yrf_wind@jlu.edu.cn