小切口膝关节松解术治疗膝关节创伤后僵直的近期疗效观察

安宁刘康 陈尔东 范宝莹 马东华

（广东省中山市人民医院骨一科，广东中山528403）

小切口膝关节松解术治疗膝关节创伤后僵直的近期疗效观察

安宁*刘康 陈尔东 范宝莹 马东华

（广东省中山市人民医院骨一科，广东中山528403）

背景：目前，临床多通过手术方式治疗膝关节创伤后僵直（posttraumatic knee stiffness,PTKS）。而传统膝关节松解术在治疗PTKS中存在用时长、创伤大、出血多、易复发等缺点。目的：探讨小切口膝关节松解术对膝关节创伤后僵直患者疼痛程度、手术时长及近期疗效的影响。方法：选择2016年6月至2017年4月在我院接受治疗的164例PTKS患者。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各82例。对照组给予传统膝关节松解术治疗，观察组给予小切口膝关节松解术治疗。术后两组患者均接受康复干预；观察两组手术时长、切口长度、术中出血量，并比较两组患者手术前后疼痛程度、膝关节活动度、膝关节功能、生活质量。结果：与对照组相比，观察组的手术时长、切口长度、术中出血量均下降，差异具有统计学意义（p＜0.01）。与术前相比，术后两组患者的VAS评分均下降，而膝关节活动度、Lysholm评分及SF-36评分均升高，差异具有统计学意义（p＜0.01）。同时，术后观察组的VAS评分显著低于对照组，而膝关节活动度、Lysholm评分及SF-36评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.01）。观察组和对照组的临床总有效率分别为92.68%和79.27%，差异具有统计学意义（p＜0.05）。结论：小切口膝关节松解术能够有效缩短膝关节创伤后僵直的手术时长，并缓解疼痛程度，近期临床疗效显著。

小切口膝关节松解术；膝关节创伤后僵直；疼痛程度；手术时长；近期疗效

膝关节创伤后僵直（posttraumatic knee stiffness,PTKS）是由膝关节及周围组织损伤或手术创伤所引起的一种并发症，临床病理表现为关节内外粘连，进而出现膝关节僵直、疼痛等症状，使得膝关节功能受限，甚至引发残疾，严重影响患者生活质量[1]。目前，临床多通过手术方式治疗PTKS，传统膝关节松解术由于存在用时长、创伤大、出血多、易复发等缺点，并未取得较好疗效[2,3]。有资料显示，小切口膝关节松解术能够有效改善治疗PTKS患者膝关节功能，且疗效显著。由此，本研究采用小切口膝关节松解术治疗PTKS，分析该治疗方法对患者疼痛程度、手术时长及近期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年6月至2017年4月在我院接受治疗的164例PTKS患者为研究对象，其诊断标准依据《膝关节损伤的诊断与治疗》[4]，且经MRI检查提示有关节粘连。按随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各82例。对照组：男46例，女36例，年龄18～67岁，平均（45.73±6.58）岁，病程平均（6.32±1.59）个月；左膝40例，右膝42例；髋骨骨折15例，股骨干骨折18例，股骨踝骨折21例，膝关节韧带损伤28例。观察组：男44例，女38例，年龄18～69岁，平均（46.28±6.65）岁，病程平均（6.54±1.62）个月；左膝39例，右膝43例；髋骨骨折14例，股骨干骨折17例，股骨踝骨折20例，膝关节韧带损伤31例。两组患者的性别、年龄、病程、病伤部位等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①已确诊为PTKS患者；②入院前未接受其他膝关节松解术治疗；③无手术禁忌证者；④已签署知情同意书。排除标准：①进行过全膝关节置换术者；②患有风湿或类风湿性关节炎者；③伴有膝关节病菌感染或骨质增生者；④合并心肝肾等重大脏器功能损伤者；⑤有语言障碍或精神异常者；⑥妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 传统膝关节松解术：对照组给予传统膝关节松解术治疗。患者均采用蛛网膜下腔麻醉，取仰卧位，于患肢大腿上端进行气压止血，固定患肢，于患肢前外侧取长15～30 cm的切口，切开皮肤、皮下组织并显露出关节囊，松解髌上囊及髌骨关节等形成的关节腔内粘连带，根据具体僵直情况确定松解范围，停止气压止血，无明显出血时放置引流管引流，并向关节腔内注射吗啡、利多卡因，切口经逐层缝合后使用石膏固定。

1.3.2 小切口膝关节松解术：观察组给予小切口膝关节松解术治疗。患者均采用蛛网膜下腔麻醉，取仰卧位，于患肢大腿上端进行气压止血，保持患者屈髋90°，固定髋关节；在术前最大屈曲角度基础上加10°，固定后在髌骨外上方1 cm处且取长约2 cm的竖切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，松解髌骨关节粘连带、股直肌腱外侧支持带、股中间肌，将膝关节逐渐屈曲至大小腿角度120°，用骨膜剥离器钝性分离中间肌与股骨粘连带、股四头肌与股骨远端粘连带等，整个手术剥离范围保持距离切口上下长度约为10 cm，根据具体僵直情况最终确定切口数；停止气压止血，无明显出血时放置引流管引流，并向关节腔内注射吗啡、利多卡因，切口经逐层缝合后，患肢取屈曲位使用石膏固定。

1.3.3 术后康复干预：两组患者术后均给予常规抗生素、非甾类等抗菌抗炎药物治疗；术后第2天即可拔除引流管，定时去除石膏，指导患者进行足趾、踝关节、小腿肌肉收缩及上下抬腿等主动锻炼，以及借助持续被动运动机器在疼痛忍耐范围内进行膝关节抬高等被动锻炼，每日锻炼后使用石膏重新固定，共持续30 d。

1.4 观察指标

手术情况：观察并记录患者的手术时长、切口长度、术中出血量。

疼痛程度：采用疼痛视觉评分量表（VAS评分法）评定2组手术前后疼痛情况。

膝关节恢复情况：观察并记录两组患者手术前后膝关节活动度，并采用Lysholm评分法进行膝关节功能评分，其中疼痛25分，不稳定25分，肿胀10分，上下楼梯10分，交锁15分，下蹲5分，跛行5分，需要支持5分，总分100分，分值越高表明膝关节功能状态越好。

生活质量：采用生活质量评价量表（SF-36评分法）评定2组手术前后的生活质量，共包括躯体功能、社会功能、精神健康、情感职能等8个维度，依据回答问题得分情况计算出SF-36评分，即SF-36评分=（实际得分－可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100%，其中，SF-36评分越高表明生活质量越高。

1.5 疗效评定

术后30 d，根据膝关节活动度、膝关节功能等恢复情况评定其临床疗效，即痊愈：膝关节活动度≥100°，Lysholm评分≥90分；显效：80°≤膝关节活动度＜100°，80分≤Lysholm评分＜90分；有效：50°≤膝关节活动度＜80°，70分≤Lysholm评分＜80分；无效：膝关节活动度＜50°，Lysholm评分＜70分；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差描述，组间或组内比较行t检验；计数资料用“%”表示，用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

与对照组相比，观察组的手术时长、切口长度、术中出血量均显著下降。两组比较差异具有统计学意义（p＜0.01，表1）。

表1 两组患者手术情况比较

表1 两组患者手术情况比较

组别对照组观察组t值P值例数82 82--手术时长（min）86.54±11.27 33.87±6.15 37.149 0.000切口长度（cm）20.64±3.58 4.32±0.76 40.381 0.000术中出血量（ml）472.81±53.46 64.75±9.23 68.112 0.000

2.2 疼痛程度比较

术后30 d，两组患者的VAS评分低于术前，且观察组VAS评分低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.01，表2）。

表2 两组患者的VAS评分度比较（x±s，分）

2.3 膝关节恢复情况比较

术后30 d，两组患者的膝关节活动度、Lysholm评分均高于术前，且观察组膝关节活动度、Lysholm评分均高于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.01，表3）。

2.4 生活质量比较

术后30 d，两组患者的SF-36评分高于术前，且观察组SF-36评分高于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.01，表4）。

2.5 临床疗效比较

术后30 d，观察组和对照组的临床总有效率分别为92.68%和79.27%，差异具有统计学意义（p＜0.05，表5）。

3 讨论

膝关节是人体最为复杂的关节结构，通常可因交通意外、运动或手术损伤等因素对膝关节造成创伤，创伤后由于长时间固定而使得膝关节滑动机制粘连，进而导致膝关节创伤后僵直（PTKS），患者临床常表现为疼痛、膝关节功能障碍等症状，严重影响患者生活质量[6]。研究发现，关节内外粘连为PTKS患者关节僵直的病理基础，即由髌上囊、髌股关节等形成关节腔内的纤维粘连，以及由股四头肌、股直肌、股中间肌、股骨膜与髌上囊形成关节外的粘连带，二者在膝关节滑动机制中具有重要作用[7]。目前，临床可通过康复疗法和手术疗法治疗PTKS，其中康复疗法一般采用中药治疗、手法松解或被动训练等途经改善膝关节功能，但此过程需耗费大量时间，且效果不佳；而近年来，膝关节松解术广泛应用于PTKS治疗中，对于早期膝关节内粘连可通过传统膝关节松解术或股四头肌成形术即可达到治疗效果，但仍不能解决严重关节外粘连状况，且存在手术用时长、创伤大、出血多等缺点，并未取得较好疗效[8,9]。资料显示，小切口松解术可有效解决PTKS患者膝关节外粘连状况，疗效显著[10]。因此，本研究拟通过小切口膝关节松解术治疗PTKS，以探究对患者疼痛程度、手术时长及临床疗效的影响，旨在为PTKS临床治疗提供一定参考依据。

小切口膝关节松解术是一种以“小切口”为特征，临床用以松解关节内外粘连的全新手术方法[11]。本研究中PTKS患者在麻醉状态下通过在髌骨外上方取竖切口，经剥离皮下组织后切断髌上囊、髌骨关节等关节内的纤维粘连，再通过切断髌骨外侧支持带、股直肌外侧支持带以及髌骨关节粘连带、中间肌-股骨粘连带、股四头肌-股骨远端粘连带等以松解关节外粘连，以此达到重建髌上囊、重建股骨内外侧沟等效果，手术中依据患肢伸曲情况尽可能多的松解关节内外粘连带，进而达到较为满意的关节活动度，以促使PTKS患者术后膝关节功能恢复[12,13]。本研究结果表明，与对照组相比，观察组手术时长、切口长度、术中出血量均下降，提示小切口膝关节松解术治疗PTKS患者，能够有效降低手术持续时间、切口长度及出血量，变化幅度优于传统松解术；同时观察组术后VAS评分下降，膝关节活动度、Lysholm评分及SF-36评分升高明显优于对照组，观察组临床总有效率也显著高于对照组，进一步提示膝关节松解术能够有效降低PTKS患者疼痛程度，并提高膝关节活动度以促进改善膝关节功能，进而提高患者生活质量，效果显著，且小切口膝关节松解术变化幅度也明显优于传统松解术。

表3 两组患者膝关节恢复情况比较（x±s）

表4 两组患者SF-36评分比较（x±s）

表5 两组患者临床疗效比较[n（%）]

综上所述，小切口膝关节松解术治疗膝关节创伤后僵直并发症，能够有效缩短手术时长、切口长度及减少出血量以缓解患者疼痛程度，并通过提高膝关节活动度以促进膝关节功能恢复，进而提高患者生活质量，临床疗效显著，可为临床治疗膝关节创伤后僵直患者提供一定参考依据。但本研究尚存在样本量少、研究不够深入、未作远期预后分析等不足之处，后续仍需进一步深入探讨。

[1]王志军,李婷,范跟东,等.小切口膝粘连松解术治疗创伤后膝关节僵直的体会.中国骨与关节损伤杂志,2016,31(2):194-195.

[2]Lobenhoffer P,Weberspickschen TS.Posttraumatic limitations in range of movement of the knee joint.Unfallchirurg,2013,116(5):394-403.

[3]廖军.创伤后膝关节僵硬治疗进展.右江民族医学院学报,2013,35(3):368-369.

[4]卫小春.膝关节损伤的诊断与治疗.中国骨伤,2010,23(6):403-405.

[5]王飞,刘克敏,刘四海,等.康复治疗对创伤后膝关节僵直活动度及肌肉组织的影响.中国矫形外科杂志,2017,25(6):534-538.

[6]Pujol N,Boisrenoult P,Beaufils P.Post-traumatic knee stiffness:surgical techniques.Orthop Traumatol Surg Res Otsr,2015,101(1):179-186.

[7]王敏,肖伟,刘超,等.透明质酸钠预防关节粘连及强直的实验研究.中华骨与关节外科杂志,2012,5(3):238-242.

[8]刘四海,崔志刚,韩新祚,等.创伤后膝关节僵直三种治疗方式的疗效分析.中华外科杂志,2012,50(9):814-817.

[9]高正玉,王英振.膝关节粘连治疗研究进展.青岛大学医学院学报,2015,51(1):124-126.

[10]李国华,孟茹,宗慧,等.小切口松解术治疗严重膝关节伸直型挛缩的临床观察.中国医药导刊,2012,14(10):1743-1744.

[11]Wang JH,Zhao JZ,He YH.A new treatment strategy for severe arthrofibrosis of the knee.A review of twenty-two cases.J Bone Joint Surg,2006,88(6):1245-1250.

[12]白云波,魏文华,杨德建,等.关节镜下松解治疗膝关节粘连性僵直.中国伤残医学,2015,23(11):41-42.

[13]黄科,黄云波,覃琪.小切口技术在伸膝装置粘连松解手术中的应用.广西医科大学学报,2012,29(2):282-283.

Short-term efficacy of small incision knee joint lysis in patients with posttraumatic knee stiffness

AN Ning*,LIU Kang,CHEN Erdong,FAN Baoying,MADonghua
(Department of Orthopaedics,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528403,Guangdong,China)

Background:At present,surgical treatment is the most common method for posttraumatic knee stiffness(PTKS).However,traditional knee joint loosening has many disadvantages,such as long surgical duration,large trauma,much bleeding and easy recurrence in the treatment of PTKS.Objective:To explore the influence of small incision knee joint lysis on degree of pain,length of operation and short-term clinical outcomes in PTKS patients.Methods:A total of 164 PTKS patients treated in our hospital from June 2016 to April 2017 were enrolled in this study.They were divided into control group and observation group according to the random number table.There were 82 patients in each group.Traditional and small-incision knee joint lysis were given respectively,in the two groups.All patients were given rehabilitation intervention after operation.Operation time,incision length and intraoperative blood loss were observed.Meanwhile,the degree of pain,knee mobility,knee function,and quality of life were compared between two groups.Results:Compared with those in the control group,operation time,incision length and intraoperative blood loss in the observation group were decreased significantly(p＜0.01).Compared with those before operation,VAS score decreased significantly after operation,while knee mobility,Lysholm score and SF-36 scores increased in both groups(p＜0.01).Postoperative VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group(p＜0.01),while postoperative knee mobility.Lysholm score and SF-36 score in the observation group was significantly higher than those in the control group(p＜0.01).Total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group(92.68%vs 79.27%,p＜0.05).Conclusions:Small incision knee joint lysis can effectively shorten operation time,alleviate degree of pain and have a remarkable shortterm efficacy for knee joint stiffness after trauma.

Small Incision Knee Joint Lysis;Posttraumatic Knee Stiffness;Pain;Operation Time;Short-term Efficacy

2095-9958（2017）08-0 294-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-04

*通信作者：安宁，E-mail：ning.an@medmail.com.cn