急性肺栓塞患者CT栓塞指数与右心结构和功能相关参数的关系

宋保玲，韩冰莎

(1平顶山市第二医院，河南平顶山467000；2郑州大学人民医院)

急性肺栓塞患者CT栓塞指数与右心结构和功能相关参数的关系

宋保玲1，韩冰莎2

(1平顶山市第二医院，河南平顶山467000；2郑州大学人民医院)

目的探讨急性肺栓塞患者CT栓塞指数(PAQI)与右心结构和功能相关参数的关系。方法选择急性肺栓塞患者120例，根据PAQI<30%、≥30～<50%、≥50%分为轻度组43例、中度组40例、重度组37例。入组次日检测血浆氨基末端脑钠肽前体(NT- proBNP)，超声心动图测量右心室前壁厚度(RVAWTd)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室收缩末期容积(RVESV)、右心室横径(RVTD)、右心室长径(RVLD)、右心房横径(RATD)、肺动脉压力(SPAP)、右心室射血分数(RVEF)与右心室、右心房纵向收缩峰值应变(RVPSS、RAPSS)、纵向收缩峰值应变率(RVPSSR、RAPSSR)以及三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，分析PAQI与右心结构和功能相关参数的关系。结果与轻度组、中度组比较，重度组RVAWTd、RATD、RVTD、RVLD、RVEDV、RVESV、RVEF、SPAP等右心结构相关参数明显增加(P均<0.05)，轻度组与中度组上述参数比较P均>0.05。轻度组、中度组、重度组RUPSS、RAPSS、RVPSSR、TAPSE等右心功能相关参数逐渐减低，血浆NT- proBNP水平逐渐升高，组间两两比较P均<0.05。相关分析显示，PAQI与RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相关关系(r分别为0.763、0.215、0.689、0.268、0.356、0.561，P<0.05或<0.01)。结论急性肺栓塞患者PAQI越大，右心结构变化越明显，右心功能越差。

急性肺栓塞；CT栓塞指数；超声心动图；右心结构；右心功能

急性肺栓塞是一种常见的临床急症，多以胸痛和呼吸困难为首发症状，其症状与急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸等疾病相似，易被误诊，常需鉴别诊断。CT动脉造影(CTPA)检查是目前诊断肺栓塞的金标准，还可通过计算机后处理技术计算CT栓塞指数(PAQI)，评估肺栓塞程度[1～3]。根据临床危险程度不同，可将急性肺栓塞分为低危、中危、高危。中危或高危急性肺栓塞患者起病急，病情重，多无法行CTPA检查。利用床旁超声能快速对疑似急性肺栓塞患者的心腔大血管结构与功能进行检查，可间接判断肺栓塞程度。但目前关于肺栓塞程度与患者右心结构和功能关系的研究较少[2]。为此，2013年8月～2015年12月我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期平顶山市第二医院、郑州大学人民医院收治的急性肺栓塞患者120例,均经CTPA检查明确诊断。纳入标准：①临床存在胸闷、气喘或肺咳血症状；②血气分析示低氧血症，血浆D- 二聚体水平升高；③CTPA检查可见肺血管管腔内不同程度负性充盈缺损。排除标准：①有心肌梗死病史；②合并瓣膜性心脏病、肥厚型或扩张型心肌病、高血压性心脏病或糖尿病心肌病者；③合并特发性肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病者。其中，男54例、女66例，年龄(54.38±5.33)岁。根据CTPA检查结果，采用Qanadli评分标准计算PAQI，按PAQI<30%、≥30%～<50%、≥50%将患者分为轻度组43例、中度组40例、重度组37例。轻度组男20例、女23例，年龄(55.72±4.90)岁，BMI 26.79±2.73，基础病史：高血压23例、糖尿病9例、冠心病11例，发病诱因：感染17例、肿瘤15例、其他11例；中度组男18例、女22例，年龄(54.98±5.17)岁，BMI 27.01±2.89，基础病史：高血压18例、糖尿病12例、冠心病10例，发病诱因：感染16例、肿瘤14例、其他10例；重度组男16例、女21例，年龄(55.09±5.51)岁，BMI 26.83±3.06，基础病史：高血压17例、糖尿病11例、冠心病9例，发病诱因：感染14例、肿瘤13例、其他10例。各组一般临床资料具有可比性。本研究经平顶山市第二医院、郑州大学人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 血浆氨基末端脑钠肽前体(NT- proBNP)检测 所有研究对象入组次日晨起采集空腹肘静脉血，离心、静置沉淀，取上清液，-20 ℃冰箱保存备用。采用德国罗氏XE600型全自动免疫分析系统、电化学发光免疫分析法检测血浆NT- proBNP。

1.3 右心结构和功能相关参数检查 采用Philips IE33型超声诊断分析仪，心脏专用探头，频率1.5～4.5 MHz。二维应变分析采用自动功能成像软件及QLAB软件。图像采集及相关参数测量参考2010年美国超声心动图学会制定的标准。①右心结构相关参数：标准四腔心切面：二维超声心动图测量右心室前壁厚度(RVAWTd)、右心室横径(RVTD)、右心室长径(RVLD)、右心房横径(RATD)。启动RT- 3DE模式，在标准四腔心切面基础上，显示右心室满意后，启动右心室全容积模式，于右心室收缩期末与舒张期末心内膜5点取样，QLAB软件自动生成右心室轮廓，序列分析右心室舒张末期容积(RVEDV)、右心室收缩末期容积(RVESV)，估算右心室射血分数(RVEF)、肺动脉压力(SPAP)，取3次心动周期，测量其平均值。②右心功能相关参数：导入二维Strain分析软件，生成右心室、右心房感兴趣区，自动追踪心肌运动，生成右心房、右心室游离壁与室间隔各节段心肌应变曲线图，计算右心室、右心房纵向收缩峰值应变(RVPSS、RAPSS)及右心室纵向收缩峰值应变率(RVPSSR)。转换至TMAD模式，描绘三尖瓣环室间隔与游离壁心内膜两点连线中点相对于心尖的位移距离，即三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)。

2 结果

2.1 各组右心结构相关参数比较 见表1。

表1 各组右心结构相关参数比较

注：与重度组比较，*P<0.05。

2.2 各组右心功能相关参数比较 见表2。

表2 各组右心功能相关参数比较

注：与轻度组比较，*P<0.05；与中度组比较，#P<0.05。

2.3 PAQI与右心室结构和功能相关参数的关系Spearson相关分析显示，PAQI与RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相关关系(r分别为0.763、0.215、0.689、0.268、0.356、0.561，P<0.05或<0.01)。

3 讨论

急性肺栓塞起病急，病情重，是潜在致死性的高危疾病。既往对急性肺栓塞的认识不足，加之缺乏有效的辅助检查手段，致使其临床早期发现率较低[4]。随着影像学技术的发展，多层螺旋CT的普及，急性肺栓塞的检出率明显升高[5]。急性肺栓塞症状多样，缺乏特异性，及时明确诊断与分层诊断后，早期抗凝与溶栓治疗可极大改善患者预后。根据急性肺栓塞的高危因素结合临床血流动力学变化，可将患者进行危险因素分层，筛选极高危患者[6]。急性肺栓塞CTPA图像的直接征象为管腔内栓子造成的负性充盈缺损影，远端血管伴有血流完全阻断形成的截断征或不完全阻断形成的轨道征。部分患者可伴有肺野外带形成的楔形高密度肺梗死影，胸腔积液，肺动脉扩张或右心影增大等。肺动脉栓塞可以是单一部位，也可以是多部位同时发生。栓塞后肺内血流量减少，通气/血流比例失调，血氧交换能力下降，全身组织氧供不足。肺栓塞临床症状轻重与栓塞部位及栓塞面积有关，与血流动力学变化亦存在一定关系。栓子造成机械性阻塞、乏氧代谢引起肺动脉血管收缩以及神经体液内分泌反射引起肺动脉压升高，右心室后负荷增加，右心功能不全，导致全身血流动力学发生变化。临床上将急性肺栓塞分为高危、中危、低危。有研究表明，中高危肺栓塞后，肺动脉压上升，右心室后负荷增加，可导致右心室重构[7]。右心室重构直接造成右心室收缩与舒张功能变化。超声心动图是评价右心功能的主要方法，其二维与三维相关参数可准确评价右心功能变化。

PAQI是通过CTPA图像，依据肺动脉栓塞部位与栓塞程度以及远端肺组织血流灌注情况，评估已确诊急性肺栓塞患者病情[8～10]。随着PAQI增加，急性肺栓塞患者肺组织有效血流灌注面积减少，右心室负荷增加。对于临床危险因素分层相同而PAQI存在显著差异的急性肺栓塞患者，准确评估其右心功能将有助于指导临床决策。由于右心室解剖结构表现为不规则形几何体，组织多谱勒、血流多普勒等不同超声心动图检查方法存在一定缺陷，故右心室功能评价一直缺乏统一量化的标准。心脏MRI检查是定量评估右心室容量负荷的金标准。既往研究显示，三维实时超声与MRI一样，可直观反映右心室瓣膜形态、心尖部与右心室流出道变化，对右心室容量负荷评估准确性较高[11]。本研究依据PAQI将急性肺栓塞患者分为三组，结果显示，与轻度组、中度组比较，重度组RVAWTd、RATD、RVTD、RVLD、RVEDV、RVESV、RVEF、SPAP等右心结构相关参数明显增加，而轻度组与中度组上述参数比较差异无统计学意义。表明急性肺栓塞患者早期以右心室心肌功能受损表现为主，随着病情加重，右心室形态变化逐渐显现，心腔结构重构显著。因此，以二维超声心动图检查心腔结构判断右心室负荷变化，进而评估肺动脉栓塞程度存在一定滞后性，不能准确反映急性肺栓塞患者病情严重程度。二维应变成像技术是利用心肌组织斑点成像技术，追踪心肌组织内声学斑点的运动轨迹，量化其在心动周期内位移与速度，利用心肌斑点应变与应变率指标评估右心室收缩功能。TAPSE是指三尖瓣由心室基底部向心尖部位移距离，可反映右心室纵向收缩能力，是评价右心室收缩功能的重要指标。既往研究显示，TAPSE与SPAP呈负相关，与RVEF呈正相关[12]。利钠肽系统在维持心脏结构与功能方面具有重要作用；血浆NT- proBNP由心室肌细胞合成、分泌，是反映右心室容量与压力负荷变化的主要生物学指标[13]。当心室肌细胞压力负荷与张力增加时，血浆NT- proBNP水平显著升高；血浆NT- proBNP水平越高，表明右心室容量负荷越重。研究表明，血浆NT- proBNP水平可用于右心功能不全及肺动脉高压的危险分层。本研究结果发现，轻度组、中度组、重度组RVPSS、RAPSS、RVPSSR、TAPSE等右心功能相关参数逐渐减低，血浆NT- proBNP水平逐渐升高。表明以组织多普勒显像为代表的心脏功能成像可用于评估急性肺栓塞患者的病情程度。说明急性肺栓塞患者肺动脉栓塞时，血流阻断导致肺动脉压力上升，早期仅见右心室后负荷压力变化；随着病情进一步发展，右心室容量负荷增加，出现右心室形态变化。进一步研究发现，PAQI与RVPSS、RVPSSR、TAPSE、RVEF、SPAP、NT- proBNP均呈正相关关系。表明急性肺栓塞患者PAQI与右心室压力后负荷有关。对于临床危险因素分层相同的急性肺栓塞患者，在急性肺栓塞早期主要累及右心室压力后负荷，随着肺栓塞面积增大，右心室容量前负荷逐渐增加；PAQI越大，右心结构和功能相关参数变化越明显。临床上可根据PAQI变化快速评估急性肺栓塞患者右心室负荷变化，为病情判断及进一步治疗提供依据。

综上所述，急性肺栓塞患者PAQI越大，右心结构变化越明显，右心功能越差。

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韩冰莎(E- mail： rcsongbaoling@yeah.net)

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.36.020

R445.3

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1002- 266X(2017)36- 0062- 03

2017- 04- 08)