丁卡因凝胶肛内表麻联合在PPH术后镇痛中的应用

吴耀辉

【摘要】 目的：探討本院自制丁卡因凝胶肛内表麻在PPH术后镇痛及并发症控制的可行性及有效性。方法：选择2016年8月-2017年7月在本院进行PPH手术的患者共100例，患者均在低浓度布比卡因腰麻下完成手术，其中50例术后留置硬膜外导管，接镇痛泵行硬膜外镇痛作为对照组。另外50例术后以涂有丁卡因凝胶的纱块填塞肛内压迫止血作为试验组。比较两组术后4、8、12、24、36 h的视觉模拟评分（VAS），术后排尿情况和术后并发症情况。结果：两组术后4、8、12、24、36 h的VAS评分均逐步降低，两组术后VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组术后仅发生尿潴留5例，心悸2例，恶心1例，术后并发症发生率12%，对照组术后发生尿潴留44例，其他并发症16例，术后并发症发生率92%，两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后两组镇痛效果满意度分别为试验组98%，对照组96%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后镇痛便捷度及镇痛费用满意度均为100%，均显著高于对照组的86%、76%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：丁卡因凝胶肛内表麻镇痛是一种简单、有效、经济的PPH术后镇痛方法，能够明显减轻术后患者的痛苦，大大降低并发症的发生，减轻患者负担，提高医疗满意度。

【关键词】 丁卡因凝胶； 吻合器痔上黏膜环切术； 镇痛； 并发症

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of tetracaine gel on postoperative analgesia and complications in PPH patients.Method：100 patients with PPH surgery in our hospital from August 2016 to July 2017 were selected.They were operated under low concentrations of bupivacaine and spinal anesthesia，50 cases of epidural catheter was placed postoperatively and analgesic pump was used to relieve epidural analgesia as control group，and 50 patients were treated with gauze filled with tetracaine gel to inner anus compression hemostasis as experimental group.4，8，12，24 and 36 h of postoperative visual analogue score（VAS），postoperative complications and postoperative urination were compared between two groups.Result：The postoperative VAS scores of 4，8，12，24 and 36 h in two groups were decreased gradually，the postoperative VAS scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The postoperative complication rate of the experimental group was 12%，included 5 cases of urinary retention，2 cases of palpitation，1 case of nausea，the postoperative complication rate of the control group was 92%，included 44 cases of urinary retention occurred and 16 cases of others，the postoperative complication rate of two groups were compared，the difference was statistically significant（P<0.05）.The satisfaction of analgesic effect of the experimental group was 98% and the control group was 96%，the difference was not statistically significant between two groups（P<0.05）.The satisfaction degree of postoperative analgesia convenience and analgesia cost of the experimental group were 100%，which were significantly higher than 86% and 76% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Tetracaine gel anal anesthesia is a simple，effective and economical method of postoperative analgesia for PPH.It can obviously reduce the pain of the patients，the occurrence of complications and the burden of patients and improve the satisfaction degree of the medical treatment.endprint

【Key words】 Tetracaine gel； PPH； Analgesia； Complication

First-authors address：Lunjiao Hospital in Shunde District of Foshan，Foshan 528303，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.025

传统手术治疗痔病以切除病变为主，这种治疗方法较为复杂且并发症较多，同时具有一定的复发性[1-2]。但是随着近代医学的发展，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）逐步取代传统手术方法，成为目前临床公认且广泛应用的一种治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法[3-4]。PPH属于一种微创术，其手术过程短、操作简单，同时相对传统手术来说术后创伤恢复快、患者疼痛较少，但是由于PPH依旧会触及患者肛门神经，术后依旧会有疼痛及相关并发症的发生，因此为了减缓患者的疼痛，国内PPH术后镇痛大多采用硬膜外镇痛[5]，虽然镇痛效果好，但尿潴留等并发症发生率高[6-7]，患者大多需要留置尿管。此外，患者常出现头晕、呕吐等不良反应。而且硬膜外镇痛需要佩带镇痛泵，不仅为患者带来行动不便，而且增加患者的经济负担。由于上述原因，硬膜外镇痛在PPH术后镇痛中并没有达到理想的效果。此外，鉴于局部麻醉镇痛由于只针对痛处用药，用药精准，能够避免许多不良反应的发生，渐渐得到重视并有一定的发展前景[8-9]。因此，为了有效减轻患者痛苦，本科室利用局部麻醉镇痛的特点，探索一种简单有效的PPH术后镇痛方法，旨在保证患者疼痛减缓的效果，又能大大降低术后并发症的发生。本文对试验组进行丁卡因凝胶肛内表麻，与对照组传统镇痛法比较，探讨丁卡因凝胶肛内表麻作为PPH一种新型的镇痛方法的可行性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月-2017年7月在本院进行PPH手术的患者共100例。排除标准：有严重心血管疾病史；長期或者术前使用镇痛类药物；麻醉药物过敏史；肝肾功能不全；凝血功能不全；精神病史等。患者均在低浓度布比卡因腰麻下完成手术，随机选择患者50例作为对照组，术后留置硬膜外导管，接镇痛泵行硬膜外镇痛，其中男32例，女18例；年龄22～73岁；病程2～48年；Ⅲ～Ⅳ度内痔17例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔33例；手术时间7～36 min。另外随机选择50例作为试验组，术后以涂有丁卡因凝胶的纱块填塞肛内压迫止血，其中男29例，女21例；年龄19～79岁；病程2.6～50.3年；Ⅲ～Ⅳ度内痔20例，Ⅲ～Ⅳ度混合痔30例；手术时间8～35 min。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 两组均选择L3～4为穿刺点，穿刺成功后向蛛网膜下腔注入浓度0.375%的布比卡因2 mL进行腰麻，小剂量低浓度麻药可尽量减轻麻醉对排尿功能的影响。对照组留置硬膜外导管，术后接镇痛泵行硬膜外镇痛，镇痛泵配方：芬太尼0.4 mg、075%盐酸罗哌卡因20 mL、0.9%氯化钠注射液 80 mL，输注速度2 mL/h。试验组术后以涂有丁卡因凝胶8 g（内含盐酸丁卡因0.08 g）的纱块填塞肛内压迫止血。术中控制输液速度，输液总量不超过500 mL，避免过早出现排尿反应。

1.3 观察指标 （1）视觉模拟评分（VAS）：评分卡尺两端由0～10划分，“0”端表示无痛，“10”端代表剧痛，中间的表示相应的疼痛感。统计两组患者术后4、8、12、24、36 h的VAS评分[10]。（2）并发症比较：记录并统计两组患者并发症的发生情况，尤其比较患者尿潴留的发生情况。（3）满意度调查：对患者进行术后镇痛满意度调查，包括镇痛便捷度、镇痛费用、镇痛效果等进行评分，总满意=基本满意+非常满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后视觉模拟评分（VAS）比较 两组术后4、8、12、24、36 h的VAS评分均逐步降低，两组术后VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况比较 试验组术后仅发生尿潴留5例，心悸2例，恶心1例，出现两种及以上并发症2例，术后并发症发生率12%；对照组术后发生尿潴留44例，心悸6例，恶心6例，头晕8例，出现两种及以上并发症42例，术后并发症发生率92%，两组术后并发症率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后满意度调查比较 试验组对术后镇痛便捷度基本满意3例，非常满意47例，总满意度100%；镇痛费用基本满意1例，非常满意49例，总满意度100%；镇痛效果基本满意6例，非常满意44例，总满意度100%。对照组镇痛便捷度、镇痛费用及镇痛效果的总满意度分别为86%、76%及96%，两组镇痛便捷度及镇痛费用比较，差异均有统计学意义（P<0.05），两组镇痛效果比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，人们对医疗的质量提出了更高的要求。常用的镇痛方法在PPH术后尚不能达到满意的镇痛效果。毕轶等[11]、黄河等[12]采取的PPH术后镇痛泵进行镇痛，术后并发症高，其中尿潴留发生率最高。国内也有相关学者认为，改变镇痛泵内的镇痛成分能够一定程度的改善患者的疼痛以及术后并发症[13-15]。袁建虎等[16]在其研究中指出，舒芬太尼在PPH术后镇痛效果好，但是往往很多医院在镇痛泵中舒芬太尼用量过大，容易导致患者术后出现头晕目眩、心悸、呼吸困难以及恶心等不良反应，甚至会出现过度镇静的并发症状，因此，研究应用酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼以及氟比洛芬酯联合舒芬太尼，比较两组PPH术后的镇痛效果发现，酮咯酸氨丁三醇或氟比洛芬酯联合舒芬太尼均能够有效的达到出以往纯舒芬太尼的镇痛效果，同时能够明显的减少术后患者的并发症发生率，是一种具有明显改善的镇痛泵镇痛法[17]。诸葛斌[18]在其报道中则尝试了另一种不同成分镇痛泵的方法，研究中试验组采取了地佐辛联合罗哌卡因作为镇痛泵的主要成分，与对照组芬太尼联合罗哌卡因相比，镇痛效果相当，并发症率却只有6.7%（芬太尼组26.7%）。他认为地佐辛由于是阿片类受体混合激动拮抗剂，不会对μ受体产生反应，并且能够部分效应及部分阻断，能够有效的减少并发症的发生。虽然以上报道镇痛泵能够有效的改善患者术后并发症，但是无论如何改善镇痛泵内的镇痛成分，患者始终需要术后使用自控的镇痛泵，不仅会给患者带来行动不便，而且增加患者的经济负担。因此，笔者认为临床上应探索出一种简单、有效的镇痛方法不但可以减轻患者痛苦，提高医疗的满意度，也有利于PPH术的推广。笔者在结合多年临床经验且阅览大量相关文献后认为，开发一种应用在患者术后患处表麻的镇痛方式能够有效的解决这一难题。研究显示，PPH术后最主要的并发症是尿潴留，这是由于术中留置尿管、术后使用镇痛泵后患者的感觉完全受到抑制，感觉不到尿管的刺激和膀胱胀痛感，从而出现尿潴留并发症，因此患者在低浓度布比卡因腰麻下完成手术，尽量减少麻醉对排尿功能的影响是拟解决的关键问题[19]。endprint

丁卡因凝胶属于局麻药物，因丁卡因其极易溶于水，丁卡因凝胶以纱布形式敷于患者患处时，因其与水结合，熔点降低且接近人体表温[20-21]，凝胶融化成油滴状并经皮扩散，侵入患者表皮后达到局部表麻的效果。因此，本文试验组在PPH术后以涂有丁卡因凝胶的纱块填塞肛内压迫止血，利用丁卡因的强渗透性，在创面及其周围形成局部麻醉的效果，从而减轻术后疼痛的发生，而由于阻断了痛觉的传导，有效地减轻了由肛门部疼痛引起的反射性膀胱颈和尿道括约肌痉挛和麻痹，从而减少排尿困难和尿潴留的发生。本研究结果显示，PPH术后应用丁卡因凝胶肛内表麻，对于患者的疼痛评价与使用芬太尼的镇痛泵效果相当，并不会加重患者术后疼痛不适感，比较差异无统计学意义（P>0.05）。这主要是因为PPH患者术后疼痛主要是肛门部位疼痛，可能是由于吻合口过低或者吻合过深，或者吻合创伤感染或者扩肛过度引起的。丁卡因凝胶纱布塞肛后，渗入表皮的丁卡因会对肛门周围局麻，减缓肛门引起的疼痛。本研究结果显示，试验组的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），这主要是因为丁卡因凝胶只会对肛门周边局麻，也不会对其他地方造成阻断，从而患者能够感受到尿管或者膀胱的刺激从而作出反应，减少尿潴留的发生。而且患者没有使用舒芬太尼，极少会出现心悸、恶心等不良反应，控制了患者术后并发症的发生。本研究结果显示，试验组采用了丁卡因凝胶纱布肛内表麻，操作方法简单、轻便，患者无需随身携带自控镇痛泵，减轻了患者的负担。同时，此镇痛方法经济节约，相对镇痛泵费用大大降低，因此患者对丁卡因凝胶纱布肛内表麻的镇痛便捷度及费用均满意度均为100%。

综上所述，采用丁卡因凝胶肛内表麻的PPH术患者，不仅能够保证术后疼痛的有效性，同时能够有效降低患者术后并发症的发生，降低医疗费用，提高医疗满意度，值得后续临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-08-15） （本文编辑：程旭然）endprint